РАК ТОНКОЙ КИШКИ. ЧТО ДЕЛАТЬ?

Тонкая кишка — представляет собой часть желудочно-кишечного тракта, она отвечает за основные процессы пищеварения.

Тонкий кишечник — представляет собой часть желудочно-кишечного тракта, он отвечает за основные процессы пищеварения. Тонкий кишечник состоит из двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к желудку, а также тощей и подвздошной кишки.

Рак тонкого кишечника — довольно редкое онкологическое заболевание, на его долю приходится не более 2% всех случаев злокачественных опухолей пищеварительного тракта, из них более половины случаев — рак двенадцатиперстной кишки, в 30% случаев новообразование обнаруживается в тощей кишке.

В тонком кишечнике чаще всего развиваются экзофитные опухоли, они растут в просвет кишки, по кругу, по мере роста сужая просвет и на поздних стадиях приводят к кишечной непроходимости. Такие опухоли отличаются медленным прогрессированием и реже дают метастазы. Однако в силу неярко выраженных симптомов их редко выявляют на ранних стадиях, что ухудшает прогноз лечения.

Эндофитные опухоли прорастают вглубь, распространяются в стенку кишки и могут выходить за ее пределы. Прогрессирование заболевания может стать причиной кишечных кровотечений, перфорации кишки и перитонита.

Злокачественные новообразования тонкого кишечника в большинстве случаев развиваются из железистых клеток слизистой оболочки, такие опухоли называются аденокарциномой. Также патологические процессы могут развиваться в соединительной ткани, клетках гладких мышц, клетках Кахаля, лимфоидной ткани и других.

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10 С17.0 рак двенадцатиперстной кишки (ДПК) С17.1 рак тощей кишки С17.2 рак подвздошной кишки (исключен рак илеоцекального клапана С18.0) С17.8 рак тонкой кишки, выходящий за пределы одной и более локализаций С17.9 рак тонкой кишки неустановленной локализации С24.1 рак ампулы Фатерова сосочка

Диагностика

Главным методом диагностики тонкой кишки являются эндоскопические методы исследования (гастроскопия, колоноскопия) при возможности сразу выполняется биопсия — процедура, при которой берется образец материала новообразования для проведения гистологического исследования.

Во время эндоскопии пациент может находиться в состоянии медикаментозного сна и не испытывать неприятных ощущений. В зависимости от результатов биопсии врач может назначить дополнительные обследования.

Образования тонкой кишки выявляют либо случайно при обследовании по поводу других причин, либо при появлении симптомов, которые относительно неспецифичны (боль в животе, симптомы непроходимости или перфорации кишки, кровотечение, желтуха, хроническая диарея, приливы). Опухоли Фатерова сосочка чаще манифестируют желтухой.

Молекулярно-генетический профиль аденокарцином тонкой кишки отличается от рака желудка: частота мутаций KRAS составляет 53% при опухолях желудка против 14% при аденокарциноме тонкой кишки; мутации APC встречаются в 27% и 8% случаев соответственно. Профиль опухолей тонкой кишки отличается также от рака толстой кишки: частота мутации APC составляет 27% и 76% случаев, а CDKN2A — 14% и 34% соответственно. Молекулярно-генетичесий профиль опухолей различных отделов тонкой кишки практически не различается на всем ее протяжении (ДПК, тощей, подвздошной).

Целесообразно выполнение ИГХ и генетических исследований, направленных на выявление таргетируемых альтераций — MSI, BRAF, HER2, BRCA/PALB2. При выявлении MSI возможно назначение пембролизумаба или комбинации «ниволумаба + ипилимумаб», при альтерации генов BRAF — комбинации анти-BRAF и анти-MEK препаратов, HER2-трастузумаба или комбинации трастузумаба и пертузумаба. Пациенту может быть предложено также выполнение расширенных генетических исследований для выявления редких таргетируемых альтераций.

Стадии развития заболевания:

1. Опухоль небольшого размера, не проросла глубоко в стену кишки, другие органы и ткани не задеты. В лимфоузлах раковые клетки не обнаруживаются. При выявлении заболевания на этой стадии показатели пятилетней выживаемости после проведенного лечения достигают 70%. На I стадии заболевание может никак себя не проявлять, что затрудняет раннюю выявляемость

2. Аденокарцинома проросла глубоко в кишку, охватила мышечный слой органа. Пациент может ощущать небольшие боли в брюшине, но ярко-выраженных симптомов нет. Лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость составляет около 55%.

3. Болевой синдром выражен сильнее, часто пациенты впервые приходят к врачу на этой стадии. Опухоль больших размеров, вышла за пределы тонкой кишки, раковыми клетками поражены близлежащие органы и ткани, наблюдаются метастазы в лимфоузлах.
4. Опухоль больших размеров, может перекрывать просвет кишки и приводить к тонкокишечной непроходимости. Метастазы обнаружены в отдаленных органах.

Лечение

Протяженность тонкого кишечника у взрослого человека может достигать 6 метров, что позволяет провести широкую резекцию поврежденного участка с сохранением целостности желудочно-кишечного тракта. Область, пораженную злокачественным новообразованием, удаляют вместе с регионарными (близлежащими) лимфатическими узлами.

При локализации опухоли в двенадцатиперстной кишке, кроме самого органа, может быть показано удаление также части желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря.

Если заболевание обнаружено на стадии, когда хирургическое удаление опухоли невозможно, проводят паллиативное лечение.

Во время хирургического вмешательства накладывается анастомоз между непораженными участками кишки — «обходной» путь, позволяющий восстановить проходимость кишечника.

Химиотерапия и лучевая терапия могут быть назначены как после операционного вмешательства для снижения риска рецидивов, так и в качестве паллиативной терапии.

Наблюдение после завершения лечения

Преимущества той или иной тактики наблюдения при опухолях тонкой кишки и ампулы Фатерова сосочка не доказаны.

Целью активного наблюдения является выявление раннего рецидива, предполагающего возможность применения локальных методов лечения. Информация по наблюдению пациентов после лечения опухолей тонкой кишки в большей степени основана на рекомендациях по ведению колоректального рака.

План наблюдения:

• осмотр онкологом;
• КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием;
• определение онкомаркеров CA19‑9 и РЭА;
• рентгенологическое исследование легких каждые 3 мес. в течение первых двух лет, далее — каждые 6 мес. до пяти лет наблюдения;
• после локальной резекции опухоли ампулы Фатерова сосочка эндоскопический контроль с периодичностью каждые 6 мес. в течение двух лет, далее — ежегодно до пяти лет наблюдения.

(с) Подготовлено для пациентов врачами 62 МГОБ.
Источник: https://onco62.ru/patient/diseases/rak_tonkogo_kishechnika/

(с) Ледин Е.В., Лядов В.К., Мороз Е.А., Трякин А.А., Черных М.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака тонкой кишки и ампулы Фатерова сосочка. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3s2, стр. 539–554. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2023/2023-26.pdf