РАК ПИЩЕВОДА

Выступление к.м.н. Светланы Андреввны Тер-Арутюнянц, радиотерапевта онкорадиологического центра «ПЭТ-Технолоджи».

Сегодня мы прицельно поговорим о раке пищевода. Это непростая нозология ни для больного, ни для врача. По счастью, она не так часто встречается, но и не очень редко.

ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ПИЩЕВОДА

Когда я училась, нас адаптировали к мысли, что рак пищевода - это профессиональную болезнь алкоголиков. На самом деле это не совсем так. Лицо пациентов с раком пищевода существенным образом поменялось. Сейчас мы видим это на примере США. Это вполне социальные люди, которые все больше сталкиваются с этой болезнью.

Факторы, которые способствуют развитию рака пищевода:

1. Курение и употребление алкоголя остаются важными факторами в развития рака пищевода.
2. Это же касается и крепких спиртных напитков.
3. Из пищевых предпочтений – любовь к очень горячему чаю и очень острой пище тоже могут привести вас к этому заболеванию, потому что присутствует хроническая травматизация пищевода.
4. Как ни странно, жевание бетеля. Я думала, упоминать об этом или нет, потому что нам кажется это довольно экзотическим фактором. Но на самом деле, к моему удивлению, около 20% населения планеты это делают. Что такое бетель? Это растительная смесь стимулирующего характера, одно из самых доступных веществ, вызывающих легкую эйфорию. И очень много людей в Индии и в Азии его употребляют, но это ведет к развитию рака полости рта и рака пищевода.
5. Химические и термические ожоги в анамнезе (например, неудачные попытки отравления уксусом или любой другой кислотой).
6. Некоторые наследственные синдромы, которых я пока касаться не буду.
7. И самый важный фактор, который сейчас набирает обороты - это ожирение и гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный с ним. Именно поэтому в США до 60% всех раков пищевода на сегодня это:

• Аденокарциномы, которые раньше были не очень типичны.
• Аденокарциномы, расположенные в нижней трети пищевода, которые проводят к развитию так называемого «пищевода Баррета» - кишечной метаплазии. Это такое фоновое состояние, как лейкоплакия - когда на слизистой пищевода появляются такие белые бляшки, которые пока еще не являются истинным предраком, но это уже гаперпластический процесс, формирование на поверхности пищевода атипичных гиперкератиновых очагов, которые тоже могут привести к этой болезни. Развивается это болезнь после 40 лет, у молодых людей встречается редко.

ПИЩЕВОД БАРРЕТА. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ. СИМПТОМАТИКА

Что такое пищевод Баррета. В норме у нас желудок выстлан цилиндрическим эпителием, а пищевод плоскоклеточным многослойным эпителием. Это два принципиально разных вида эпителия, и встречаются они в так называемой переходной зоне. И когда эта переходная зона сползает из желудка в сторону пищевода, то есть когда часть нормального плоского эпителия пищевода заменяется цилиндрическим эпителием желудка - это называется метаплазией. Собственно, это и есть пищевод Баррета, который, как правило, развивается на фоне хронической рефлюксной болезни – когда кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и хронически его травмирует. Потому, что пищевод у нас не приспособлен для того, чтобы регулярно подвергаться «атакам» соляной кислоты, которая находится в желудке.

Примерно такой же механизм хронической травматизации возникает при ахалазии, когда нарушается тонус сфинктера – мышца, которая отграничивает пищевод от желудка и которая в норме дает проходить пище по пищеводу в желудок и не дает забрасываться желудочному содержимому в пищевод. И если этот жом слишком напряжен, то пища может задерживаться в пищеводе – это и называется ахалазия. В этому случае нижняя треть пищевода бывает хронически растянута, и это тоже может вести к развитию рака.

Пищевод Баррета похож на псевдоэрозию шейки матки – там происходит примерно такая же ситуация, когда цилиндрический эпителий из цервикального канала выходит на поверхность влагалищной части шейки матки, и эта зона трансформации, которая вылезает как бы наружу, то, что становится видимо глазу при гинекологическом осмотре (а в норме не должно быть видно) – это тоже может вести к раку шейки матки. То есть это не какая-то эксклюзивная ситуация.

Гистологически рак пищевода делится на 2 большие группы:

1. Плоскоклеточный рак - это, как правило, результат либо избыточного употребления алкоголя, либо курения, либо каких-то хронических травматизирующих факторов. Он может возникнуть в любом отделе пищевода, но, как правило, выше пищеводно-желудочного соустья. Имеет тенденцию к локорегионарным рецидивам, то есть он прогрессирует местно. Редко метастазирует, хотя и такое тоже случается. Плоскоклеточный рак лучше отвечает на лучевое лечение, чем аденокарцинома. Что же касается лекарственного лечения, когда определяется гистологческое строение опухоли - лучше сразу определить экспрессию PD-L, чтобы выяснить перспективы иммунотерапии в дальнейшем.
2. Аденокарцинома - типично располагается в нижней трети пищевода, то есть на границе с желудком, и ведет себя примерно похоже на рак желудка. То есть она чаще генерализуется, чем местно распространяется, чаще возникают отдаленные метастазы. И иногда она даже требует диагностической лапароскопии на момент установки диагноза, чтобы убедиться, что нет диссеминации по брюшине. Как раз она является следствием хронической рефлюксной болезни, развивается на фоне пищевода Баррета, и более 60% раков пищевода в США, как я уже говорила, это аденокарциномы, которые связаны именно с избыточным весом и забросом желудочного содержимого. Здесь, как и при раке желудка, при ИГХ важно определять HER-статус, чтобы понимать, насколько мы сможем впоследствии лечить эту болезнь посредством таргетной терапии. Когда мы сталкиваемся с аденокарциномой, предпочтительно либо хирургическое, либо комбинированное лечение. То есть, если речь идет о радикальном лечении, хирургия в каком-то виде должна присутствовать. Как ни странно, прогноз может быть лучше, чем при плоскоклеточном раке, особенно при ранних стадиях. Это связано с тем, что аденокарцинома меньше распространяется по лимфоузлам. Даже при локорегионарном ее распространении риск метастазов в лимфоузлы на ранних стадиях ниже, чем при плоскоклеточном раке.

Симптоматика:

1. Дисфагия - трудности проглатывания жидкой, а затем и твердой пищи.
2. Срыгивание воздуха, отрыжка, изжога, слюнотечение, выделение крови.
3. Потеря веса.
4. Неясные боли, отдающие в лопатку.
5. При распространенных формах возможен синдром Горнера.

Симптоматика при раке пищевода очень неспецифична, и в этом вся беда этого вида рака. Если, например, при раке тела матки у женщины практически сразу открывается маточное кровотечение, и женщина, если она социализирована, практически сразу бежит к гинекологу. И условно говоря, до 90% всех раков эндометрия - это 1 стадия, которая легко и относительно быстро лечится, то пищевод имеет очень неспецифическую симптоматику, которая может быть связана с той же рефлюксной болезнью, с хроническим гастритом. И больные приходят к врачу, когда уже сталкиваются с большими проблемами – сначала трудности при проглатывании жидкости, потом твердой пищи, вплоть до полной непроходимости, и с потерей веса. На моей практике, они приходят к врачу, когда уже теряют 10-15 килограмм. Здесь очень многое зависит от того, насколько человек прислушивается к себе, насколько у него есть возможность быстро попасть к врачу, потому что не всегда рабочий график позволяет и другие причины, но, к сожалению, довольно часто пациенты приходят уже при местно- распространенных процессах.

СТАДИРОВАНИЕ

На этом вопросе я остановлюсь более подробно, потому что от этого очень сильно зависит дальнейшая тактика лечения этих больных.

Стадирование:

• 1 стадия. Крайне редко встречается. Это когда опухоль не успела уйти дальше, чем слизистая оболочка и подслизистая основа. То есть она находится до мышечной оболочки. И именно в этих ситуациях мы можем прибегнуть к эндоскопическим оперативным вмешательствам, которые, с одной стороны, сохраняют больному пищевод, а с другой стороны достаточно радикально излечивают его.
• 2 стадия. Тоже редкая ситуация, когда имеется поражение только мышечного слоя, то есть нет выхода за внешнюю оболочку пищевода.
• 3 стадия. Наиболее часто мы имеем дело с 3 стадией, когда опухоль уже полностью проросла стенку пищевода и вошла в окружающий жир.
• 4 стадия. Это когда опухоль затрагивает окружающие органы и ткани. Это может быть и трахея, и крупные сосуды, и прочее.

К сожалению, 3 и 4 стадии у нас до сих пор превалируют.

ДИАГНОСТИКА

Что мы должны иметь на старте лечения:

• Гастроскопия.
• Очень важно эндоУЗИ (эндоскопическое УЗИ). Процедура, которая проводится путем заведения датчика при выполнении гастроскопии и исследования пищевода изнутри. Потому, что шейный отдел пищевода мы можем оценить с помощью МРТ, а грудной и кардио мы не можем оценить посредством МРТ, потому, что грудная клетка при дыхании у нас движется и МРТ не является методом диагностики опухолей средостения и легких соответственно. То есть такой важный инструмент как МРТ у нас просто «отваливается», у нас остается только УЗИ, и это УЗИ нужно делать именно изнутри.
• Бронхоскопия при локализации выше развилки бронхиального дерева. То есть развилки трахеи на правый и левый главный бронхи, для исключения прорастания пищевода в бронхиальное дерево.
• Гистологическое исследование.
• Общесоматический статус. Дефицит веса. Консультация анестезиолога – очень важно. Потому что от нутритивного статуса пациента зависит, как он перенесет планируемое ему лечение. Если речь не идет об эндоскопических операциях, лечение это достаточно непростое.
• Лапароскопия. Если речь идет об аденокарциноме нижней трети пищевода, особенно с переходом на кардию желудка. Она необходима для исключения диссеминации по брюшине.

После этого больной рассматривается на онкоконсилиуме, как при любом онкологическом процессе. Консилиум обязательно должен включать в себя хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта.

Что нам дает эндоУЗИ.

До 80% точности установления стадии по T. Это очень важно, потому что мы должны понимать, на что мы должны идти, на какой метод лечения. И 77% по N. Это значит 77% точности в установлении метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов.

Это схема, которая представлена в рекомендациях Европейского общества онкологов. Принципиально здесь знать, что при Т1-Т2, до поражения мышечной оболочки (это, скорее, Т1), мы можем обойтись только резекцией. И при некоторых формах Т2 с условием отсутствия отягощающих факторов. Либо это эндоскопическая резекция (при Т1), либо это экстерпация пищевода при Т2, но без химиолучевого лечения. Обе ситуации пока очень редкие, по крайней мере в моей практике, возможно, кому-то повезло больше.

Всё остальное, к сожалению, это местно-распространенная болезнь (T3-T4 N1M3), и здесь мы имеем дихотомию на плоскоклеточный рак и на аденокарциному. Важно понимать, что при плоскоклеточном раке мы можем провести химиолучевое лечение и подождать, а не сразу идти на большую травмирующую операцию. Потому, что примерно у половины людей будет полная резорбция опухоли, им просто не потребуется операция. А при аденокарциноме мы должны сразу планировать хирургическое лечение, не полагаясь на шанс дождаться полного регресса, это не тот случай при аденокарциноме. И особенность аденокарциномы также в том, что кроме химиолучевого лечения в качестве варианта рассматривается и химиотерапия на предоперационном этапе. Но практически всегда обе эти ситуации требуют сочетания хирургического и лучевого метода.

РАННИЕ ФОРМЫ РАКА ПИЩЕВОДА

Давайте рассмотрим какие бывают ранние формы рака пищевода.

Первое фото – визуально какой-то шарик, так называемая газофитная опухоль, которая выходит в просвет. Но по счастью она не успела проникнуть глубоко в стенку пищевода и поэтому после эндоУЗИ её можно иссечь хирургически или скоагулировать. Соответственно, этот фрагмент убирается либо эндоскопической резекцией, либо лазерной коагуляцией. Что нам это дает? Это дает оценка глубины инвазии, и в данном случае лучше резекция, потому, что края могут быть компроментированы после всех прижигающих методик. Мы имеем достоверную информацию о глубине инвазии, о стадии, с которой имеем дело, и мы можем сохранить человеку пищевод. Каждый случай, когда это получается сделать, просто прекрасен.

Иногда бывает, что нам нужна фотодинамическая диагностика, а потом и терапия. Это нужно как раз при явлениях метаплазии – когда у больного пищевод Баррета, когда у него имеются фоновые состояния, требующие активного наблюдения, - это как раз те случаи, когда наиболее часто выявляются именно ранние формы, которые успешно лечатся. И тогда для диагностики еще субклинических очагов, которые пока не видны глазом, мы вводим специальное вещество, которое в определенном спектре лазера окрашивается в синий цвет, и мы видим патологические участки на слизистой, которые могут быть либо скоагулированы, либо иссечены. И мы видим, что в результате таких манипуляций мы получаем нежный/внешний рубец (фото 3), который никак не влияет на дальнейшее качество жизни.

А дальше уже идет «тяжелая артиллерия». Это операция Льюиса, когда иссекается фрагмент пищевода, желудок вытягивается через диафрагму в медиастинальное пространство, в грудную полость, и делается пластика этого недостающего фрагмента пищевода желудочным стеблем. То есть желудок фактически находится в средостении. Это наиболее распространенная операция.

В тех случаях, когда этого бывает недостаточно, когда удален слишком большой фрагмент пищевода, берется фрагмент толстой кишки, который изоперистальтически (то есть чтобы кишка так же сокращалась, как и раньше) выводится точно так же в грудную клетку и делается соустье с желудком.
Обе эти операции, конечно, довольно сложны в исполнении. Михаил Иванович Давыдов знаменит тем, что он совершенно потрясающие вещи делает именно в этой области. Онкология пищевода одна из самых сложных областей хирургической онкологии, и по-хорошему, она должна выполняться в каких-то крупных центрах, где имеют не только опыт оперирования таких больных, но и опыт их послеоперационного выхаживания, потому что это крайне важно.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

При данном заболевании лучевая терапия в классическом понимании тоже очень непросто переносимое лечение в связи с тем, что рак пищевода имеет тенденцию ползти подслизистым образом и не всегда может быть ограничен «видимой областью поражения».

Для адекватного планирования лучевой терапии при раке пищевода нам категорически нужно ПЭТ-КТ. Я на этом настаиваю у всех больных с данной нозологией. Потому, что только при этом исследовании мы видим не только область поражения, которую мы не видим при КТ-разметке (а МРТ, как я уже говорила, мы не можем делать) и эндоУЗИ нам тоже здесь никак не поможет. Только при ПЭТ-КТ мы видим зону поражения в лимфоузлах средостения или надключичных. Соответственно, есть определенные отступы, которые мы делаем вверх и вниз для обработки пищевода, но мы видим даже на этой картинке, что протяженность облучения, как правило, большая. Раньше, когда я начинала работать, нас учили, что весь пищевод должен облучаться, сейчас немного от этого отошли. Но всё равно в объем облучения входит, как минимум, половина, а то и две трети пищевода, и переносится это не очень легко, особенно если учесть, что еженедельно вводится Карбоплатин и Паклитаксел, то есть это химиолучевое лечение. Поэтому в оптимуме это лечение, особенно на фоне похудания, которое у этих больных случается, нутритивного дефицита, лучше проводить в стационарных условиях.

Когда же нам нужна комбинация и химиолучевого лечения, и операция.

На самом деле это нужно почти всегда. Поэтому проще сказать, когда не нужно. Только операцией, большой операцией (если речь идет не об эндоскопических вмешательствах) можно обойтись, когда у нас имеются опухоли низкого риска T2. Опухоли высокого риска T2, то есть когда опухоль проросла мышечную оболочку, но при этом еще имеется лимфоваскулярная инвазия, размер больше 3 см и низкая дифференцировка, а так же во всех случаях T3, T4, во всех случаях поражения лимфоузлов нам требуется химиолучевая терапия перед операцией. После операции это субоптимально и вынужденно.

Почему я об это говорю? Потому что это могут быть неожиданно выявленные положительные края резекции, хотя такого быть не должно – значит был дефект дооперационного стадирования. Или в результате операции возникли данные гистологической находки, которые тоже не ожидались и которых тоже, по идее, быть не должно. То есть T3 -T4 должно стадироваться ДО операции. Поэтому хирурги сами обычно предпочитают отправлять пациентов на химиолучевое лечение, чтобы не ввязываться в ситуацию, когда нужно проводить химиолучевое лечение после операции. Потому, что не все больные после операции к нему готовы.

Послеоперационный период после таких больших вмешательствах довольно сложный. Плюс, если там еще фрагмент кишки (то есть фрагмент какого-то трансплантата находится), это дополнительные риски, которые не всегда позволяют больным «дойти» до этого химиолучевого лечения. Они могут в итоге «слететь» с этого протокола просто потому, что не смогут его перенести. Поэтому давайте запомним тот постулат, что химиолучевую терапию мы проводим ПЕРЕД операцией.

Еще раз подчеркну, что при плоскоклеточном раке мы можем не бронировать операцию сразу, а дождаться полного ответа. До трех месяцев. Особенно у соматически отягощенных больных. Здесь особенностью лучевой терапии является то, что и предоперационный курс, и, условно говоря, радикальный курс – дозы примерно одинаковые. Это отличие пищевода почти от всех остальных локализаций, в которых дозы разные при предоперационной лучевой терапии и самостоятельное лучевое лечение. Потому, что мы просто не можем подвести на грудной отдел пищевода более 50 Гр без лучевого повреждения близлежащих критических структур. Исключение составляет шейный отдел, где мы можем эскалировать дозу до 60 Гр, и там локальный контроль бывает более стойкий. Но, с другой стороны, шейный отдел пищевода не та клиническая ситуация, которая подлежит операции. Шейный отдел пищевода практически не оперируется.

ХИМИОТЕРАПИЯ И ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИИ

Роль ХЛТ:

• Dutch CROSS trial – это одно из ключевых исследований, которое показало, что неоадъювантная химиолучевая терапия (НАХЛТ) повышает шансы на радикальную операцию с 70% до 92%. Мы получим отрицательный край резекции, что очень важно, то есть мы не пройдем по опухоли ножом.
• Почти у 30% больных после химиолучевого лечения получен полный ответ, то есть опухоль исчезла. А если из этих больных вычленить больных плоскоклеточным раком, то полный ответ будет у половины пациентов. Половина больных может рассчитывать на полное излечение посредством химиолучевой терапии (ХЛТ).
• Рост полной выживаемости, рост 5-летней выживаемости. То есть ХЛТ на сегодня является стандартом.

Даже при аденокарциномах, которые менее чувствительны к лучевому лечению, у нас в нижней трети пищевода химиолучевая терапия показала себя лучше, чем просто химиотерапия. Хотя в этих ситуациях химиотерапия тоже может рассматриваться в качестве неоадъювантного лечения для подготовки к операции (по аналогии с раком желудка).

Когда планируется радикальная ХЛТ, то есть, когда мы не планируем операцию:

• Шейный отдел пищевода.
• Поражение крупных сосудов, поражение предлежащих структур.
• Рецидив после эзофагэктомии.

При сравнении ХЛТ и комбинированного лечения, проведение операции влияет на локальный контроль. То есть у половины больных мы можем радикально излечить опухоль лучевым лечением, но у них чаще встречается рецидив, чем у больных после комбинированного лечения, когда мы сочетаем операцию и химиолучевую терапию. Но тем не менее добавление операции к ХЛТ плоскоклеточного рака, влияя на локальный контроль, не влияет на общую выживаемость. Поэтому очень многие сейчас сдвинули парадигму в сторону химиолучевого лечения без травматичного оперативного вмешательства.

Как мы будем отбирать тех больных, которым при плоскоклеточном раке мы не будем проводить оперативное вмешательство? Как мы будем оценивать полный ответ? На сегодняшний момент у нас нет на эту тему полного консенсуса, потому что многие ограничиваются ПЭТ-КТ (то есть через 3 месяца мы выполняем ПЭТ-КТ и смотрим, есть у нас метаболические очаги или нет, и, если их нет, – формально это излечение). Однако, большинство авторов сходится на том, что для подтверждения полного ответа нам нужно сделать эндоУЗИ и взять биопсию из области преждесуществующей опухоли, чтобы убедиться в том, что её там действительно нет. И только в этом случае операцию на втором этапе мы не планируем.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ И ХЛТ

У меня нет задачи никого пугать, но я хотела бы остановиться на вопросе «что нам может дать эта большая хирургия».

Клинически значимые осложнения после «больших операций» на пищеводе:

• Несостоятельность анастомоза. Если у нас начинается протекание жидкости или пищи между швами анастомоза, то есть там, где был сшит желудок либо с культей пищевода, либо с кишкой (то же самое может случиться и в животе, но в животе всё-таки перитонит немного легче лечится, хотя это тоже неприятное состояние, но точно не хуже, чем медиастенит). Медиастенит это потенциально летальное осложнение, которого нужно всячески избегать. Пожалуй, самое грозное осложнение.
• Стриктура сформированного анастомоза, то есть, когда происходит сужение.
• Некроз пересаженного стебля или фрагмента кишки.

Это НЕ ЗНАЧИТ, что нужно отказываться от операции. Когда эта методика только формировалась, послеоперационная летальность была довольно высокой. Но сейчас, по счастью, частота этих осложнений очень снижена и достигают менее 10%, особенно в клиниках, которые этим занимаются давно и прочно, которые умеют выхаживать этих больных. Поэтому этих операций бояться не надо – если есть необходимость, лучше ее делать. Но нужно 10 раз подумать при плоскоклеточном раке пищевода, если у нас есть признаки полной регрессии, в этом случае, наверное, не нужно на нее идти, условно говоря рискуя жизнью для того, чтобы добиться улучшения локального контроля.

Клинические значимые осложнения после ХЛТ:

• Усугубление дисфагии. То есть в процессе лучевого лечения будет хуже глотаться за счет отека пищевода, за счет того, что просвет пищевода будет уменьшаться. Поэтому в западных клиниках сейчас принято такое понятие как «превентивная гастростома». На старте лечения даже при отсутствии дисфагических явлений, то есть когда больной нормально глотает, ему ставится превентивная гастростома. Здесь я не сформировала своего стопроцентного мнения, потому что я провела достаточное количество больных и без гастростомы, и всё обошлось хорошо. Но тем не менее, если есть выраженные дисфагические явления, лучше к этому прибегнуть.
• Так как объем облучения большой + химиотерапия, имеет место нарастание общей астении, гематологической токсичности и прогрессирование нутритивных нарушений. Поэтому объективно больные с раком пищевода должны лечиться стационарно. И им нужно либо с помощью нутрициолога, либо самим поддерживать нутритивный статус. То есть нужно оценивать общий белок крови и параллельно с самого начала лечения давать им нутритивную поддержку: Нутридринк, Суппортан, Фортикер и прочие препараты для энтерального питания.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ.

Что такое эндоскопическая гастростомия и как она делается.

Это совершенно прекрасная вещь. Потому, что большие операции по стомированию желудка были заменены на эти «элегантные процедуры, когда в желудок заводится гастроскоп, желудок подводится к передней брюшной стенке, изнутри подсвечивается лампочкой то место, которое необходимо проколоть. Снаружи ассистент делает небольшой прокол и вводит проводник в область желудка, который захватывается эндоскопом и ретроградно вытаскивается через рот. И дальше уже по этому проводнику андеградно, то есть по ходу продвижения пищи протягивается гастростома (сама трубка, сам дренаж) и фиксируется к передней брюшной стенке манжетой. Это делается без наркоза, такая малая операция. Конечно, натощак. Потом сутки нужно не есть и не пить, а дальше уже можно пользоваться гастростомой.

Как за ней ухаживать. Обычно эту памятку дают всем (см. фото), кто прошел через эту процедуру. После заживления раны (это занимает около 7 дней) нужно проворачивать трубку, чтобы правильно сформировалась стома, и следить, чтобы она не нагноилась. Еще важно следить, чтобы не проникла пища и жидкость между трубкой и поверхностью кожи. Трубку нужно промывать и обрабатывать кожу вокруг нее.

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Стентирование пищевода - это второй вариант купирования дисфагиеских явлений, когда мы не налаживаем питания через желудок. Гастростома позволяет нам вводить пищу прямо в желудок, минуя пищевод. А здесь мы расширяем просвет пищевода путем установления специального металлического стента, который выглядит как сеточка и расширяет просвет пищевода на протяжении.

Сразу хочу сказать: если вы готовитесь к химиолучевому лечению, лучше стентов избегать. Лучевые терапевты их не любят, в том числе и я. Потому что эта штука имеет тенденцию прорастать дальше. То есть если он стоит достаточно долго (слава Богу, это не вопрос химиолучевого лечения) и при этом опухоль не лечится, то она продолжает расти, через эти сеточки прорастает дальше и опять возникает непроходимость. Это первое.

Во-вторых, стент такой упругий, и пищевод на нем как на каркасе «гуляет» вправо и влево, и лучевым терапевтам сложнее «прицеливаться». На ускорителе часто бывает, что стентированный пищевод выходит за пределы обучаемого объема и нам приходится менять план. Поэтому гастростомия лучше, чем стентирование, если вам планируется химиолучевая терапия.

БРАХИТЕРАПИЯ

Брахитерапия - это когда пищевод облучается изнутри. В этом случае лучевой терапевт действует обязательно в содружестве с эндоскопистом. Под эндоскопическим контролем устанавливается специальный проводник в просвет пищевода на протяжение опухоли. Здесь принципиально, чтобы этот проводник дошел до конца опухоли. Больные со стриктурами пищевода и с непроходимостью пищевода не являются кандидатами на брахитерапию.

Точек приложения данного вида терапии несколько.

• Паллиативная. Когда у нас нет цели излечения, но мы можем использовать брахитерапию для реканализации пищевода на более длительное время, чем стентирование. Потому, что это контактнолучевая терапия, которая влияет именно на опухолевый процесс и вызывает местную резорбцию. То есть если мы даже не излечиваем рак пищевода, то по крайней мере мы обеспечиваем проходимость пищевода. Особенность брахитерапии в том, что на поверхности доза намного выше, чем в глубине, то есть доза резко падает по глубине. Но в этом и слабость брахитерапии, потому что риски получить лучевые повреждения, лучевые язвы на данной терапии значительно выше, чем на дистанционной лучевой терапии, где облучение более радикальное.
• Раньше были попытки (и много) сочетать брахитерапию и дистанционную лучевую терапию (наружное облучение, которое делают сейчас). Это объединение увеличивает токсичность, но при распространенных формах не влияет на выживаемость.
• В самостоятельном лечении при ранних формах рака она вполне может быть использована.

Брахитерапия немного уступила свое место эндоскопическим операциям, потому что при эндоскопии мы имеем информацию о стадии. При брахитерапии мы не имеем гистологического исследования, полного стадирования, и мы, к сожалению, не можем быть уверены, что этот больной был надлежащим кандидатом для брахитерапии.

Хорошие кандидаты для брахитерапии почти такие же как и для эндоскопических вмешательств:

• Один очаг до 10 см (не пугайтесь этой цифры в 10 см, потому что опухоль пищевода «ползет» по длине).
• Рак пищевода не должен выходить за стенку пищевода – это самое принципиальное, для брахитерапии он обязательно должен быть в пределах стенки. Не очень частая ситуация, но это возможно.
• Нет вовлечения лимфоузлов и/или отдаленных метастазов. Это та вещь, которую сложнее всего исключить при раке пищевода.

Противопоказания такие же, как и у любой лучевой терапии:

• Пищеводный свищ.
• Локализация в шейном сегменте.
• Непроходимый стеноз (при этом последний пункт не является противопоказанием для дистанционной лучевой терапии).

Я постаралась изложить варианты современных подходов к лечению рака пищевода. В своем докладе я не касалась лекарственной терапии, потому, что это немного не моя стезя. Единственное, что я могу сказать – таргетная иммунотерапия заняла своё прочное место в лечении диссеминированного рака пищевода и улучшила перспективы таких больных. На сегодняшний день проведена масса исследований, которые об этом говорят. Ниволумаб, Герцептин могут и должны быть использованы в лечении метастатического и местнораспространенного рака пищевода в том случае, когда речь не идет о локальном лечении.

Источник: https://www.youtube.com/watch?v=EDnjIg7wlyk