РАДИОЙОДТЕРАПИЯ В ЭНЦ. ПАМЯТКА

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ:

• Радиойодтерапия – безопасный метод лечения заболеваний щитовидной железы, практически не оказывает влияния на другие органы. Осуществляется только в специализированных отделениях, однако в ряде случаев вас могут отпустить домой после проведенной процедуры в тот же день.
• Средний срок госпитализации составляет 3 суток (от 1 до 5 дней).
• Для подготовки к радиойодтерапии в ряде случаев необходимо пройти дополнительное обследование, прописанное лечащим врачом, включая отмену лекарственной терапии, йод-ограниченную диету и лабораторное/инструментальное обследование.
• В день госпитализации не разрешается есть за 3-4 часа до радиойодтерапии, прием пищи возобновляется через 1-2 часа после процедуры.
• Радиофармпрепарат выдается в виде жидкости без цвета и запаха, доза рассчитывается медицинским физиком и лечащим врачом (препарат может быть помещен внутрь желатиновой капсулы).
• Вы будете находиться в палатах изолированного режима до момента выписки, посещения в данный период запрещены.
• При выписке проводится измерение остаточного фонового излучения от тела и, у пациентов с диагнозом «рак щитовидной железы» выполняется посттерапевтическая сцинтиграфия (сканирование) всего тела, выдаются индивидуальные рекомендации, выписка и справка.
• В течение определенного периода времени после радиойодтерапии требуется ограничить социальные и бытовые контакты с другими людьми на разный период времени, в зависимости от остаточного фонового излучения от тела.

Радиойодтерапия (РЙТ) - достаточно эффективный и безопасный метод лечения заболеваний щитовидной железы, при заболеваниях сопровождающихся повышенной выработкой тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб, узловой / многоузловой токсический зоб; эктопия ткани щитовидной железы), а также в качестве метода комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный), как второй этап после операции.

Радиофармацевтический лекарственный препарат (РФЛП) - I131 оказывает локальный обучающий эффект на клетки щитовидной железы (или клетки опухоли ЩЖ) преимущественно за счет излучения ß- и ɣ-частиц, в результате которого происходит «гибель» клеток щитовидной железы, замещение её соединительной тканью, способность синтезировать гормоны блокируется.

Наиболее активно препарат выделяется мочевыделительной системой, желудочно-кишечным трактом (моча, кал) а также в некотором количестве со слюной, потом и выдыхаемым воздухом. Это определяет его временно высокую концентрацию в биологических жидкостях, что требует соблюдения норм радиологической безопасности в течение определенного времени, в зависимости от полученной активности (дозы препарата).

РАДИОЙОДТЕРПАИЯ БЕЗОПАСНА

Терапия радиоактивным йодом используется в мировой практике более 80 лет, за это время сообщалось о минимальных рисках развития вторичной онкологии (менее 1%), в основном при превышении допустимых активностей I131 за все проведенные процедуры, при неоднократном лечении. Чаще всего польза от терапии в разы превышает вероятные риски.

Большинство пациентов не испытывает явных побочных эффектов, и их состояние улучшается после проведения лечения.

Временные побочные реакции (могут возникнуть на момент госпитализации, и отсроченно - может потребоваться наблюдение дополнительных специалистов):

• Болезненность в области шеи/отек.
• Тошнота.
• Рвота.
• Сухость во рту.
• Изменения вкуса/запаха.
• Отек и болезненность в области слюнных желез (сиалоаденит).
• Сухость глаз.
• Слезотечение.
• Количественное снижение клеток крови (лейкопения, тромбоцитопения).

Редкие возможные осложнения включают:

• У мужчин, получивших большие суммарные дозы облучения из-за многочисленных курсов РЙТ, может быть снижено количество сперматозоидов или, в редких случаях, может развиться бесплодие.
• Последствий РЙТ в отношении течении беременности, массы тела плода, частоты врожденных пороков и преждевременных родов, а также здоровья вашего будущего ребенка - нет.
• В течение года после РЙТ у 20-30% женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла.
• Имеются немногочисленные данные о снижении овариального резерва, преимущественно у женщин в пременопаузе. У пациенток со сниженной репродуктивной функцией и факторами риска её развития, планирующих беременность, рекомендовано рассмотреть вариант криоконсервации яйцеклеток (ооцитиов).
• Планирование беременности следует отложить на 6-12 мес. после радиойодтерапии.
• У мужчин может наблюдаться временная олигоспермия, не влияющая на репродуктивную функцию, планирование ребенка следует отложить на 2-3 мес.

РЕЗУЛЬТАТ ОТ ЛЕЧЕНИЯ

Диффузный токсический зоб.

Цель: полностью убрать функцию (»выключить» всю ткань) щитовидной железы, получить гипотиреоз, и назначить заместительную терапию Левотироксином натрия. Уменьшение объема щитовидной железы происходит в течение ~ 6 -12 месяцев.

Многоузловой/Узловой токсический зоб.

Цель: устранить «очаг гиперфункции», при этом, по возможности, сохраняя нормальную ткань щитовидной железы. Ожидаемым итогом терапии будет достижение эутиреоза (нормальной функции ЩЖ), при этом назначения заместительной терапии не требуется. Иногда не исключена вероятность исхода в гипотиреоз и также потребность в назначении заместительной терапии. Активность (доза) I131 выражается в единицах Бк (Беккерель) или Кю (Кюри), рассчитывается лечащим врачом и/или медицинским физиком в зависимости от объема щитовидной железы, её структурных и функциональных характеристик. Дозиметрическое планирование - метод вычисления степени поглощения йода щитовидной железой, на основании которого рассчитывается индивидуальная активность I131 (требует посещения отделения диагностики несколько раз до проведения терапии).

Дифференцированный рак ЩЖ.

Цели:

1. Аблация «удаление» остаточной ткани щитовидной железы после проведенного хирургического вмешательства по показаниям (определяются лечащим врачом), в сроки определяемые клинической необходимостью, как правило в течение 12 месяцев после операции (для достижения неопределяемого уровня ТГ и/или АТ к ТГ в крови).
2. Лечение метастатических очагов (регионарных и/или отдаленных метастазов).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОДГОТОВКА К РАДИОЙОДТЕРАПИИ

Противопоказания к радиойодтерапии:

• Беременность (лечение должно быть отложено).
• Кормление грудью (период лактации), необходима консультация лечащего врача и заблаговременное прекращение лактации за 6-8 недель или более перед проведением РЙТ.
• Тяжелые сопутствующие заболевания в терминальной стадии (по тяжести состояния).

Как подготовиться к радиойодтерапии:

Терапия тиреотоксикоза. Терапия рака щитовидной железы.

Отмена Тирозола (доза-зависимо) За 2-7 дней. Отмена Пропилтиоурацила за 10-14 дней. Отмена Левотироксина натрия За 3-4 недели, или использование Тироджина (в/м инъекции в течение 2-х дней до терапии).

Йод-ограниченная диета 7-28 дней , в зависимости от региона проживания, до РЙТ, + 48 часов после.

Дозиметрическое планирование:

• Сцинтиграфия.
• УЗИ щитовидной железы.

Исследования с в/в контрастированием – исключить контрастные вещества на водной основе за 1 месяц, на масляной основе - за 3 месяца до проведения РЙТ!

Отмена Левотироксина натрия или рчТТГ (Тироген):

Опция с инъекциями рчТТГ (Thyrogen, Тироджин). Стандартный вариант с 3-4х недельной отменой Левотироксина натрия. Синтетический рекомбинантный человеческий тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), представляет из себя аналог ТТГ, вырабатываемого вашим организмом. Наиболее распространенный препарат - Thyrogen. Его вводят в виде двух инъекций с интервалом в 24 часа. Вам не нужно прекращать прием гормонов щитовидной железы. Примерно через 48–72 часа после второй инъекции рчТТГ вам сделают радиоизотопное сканирование. РчТТГ имеет мало побочных эффектов, но некоторые люди испытывают кратковременные головные боли, тошноту или слабость.

Поговорите со своим врачом для получения дополнительной информации. После прекращения приема препарата, уровень ТТГ постепенно будет увеличиваться, а уровень гормонов щитовидной железы (Т4св., Т3св.) уменьшится.

Это может вызвать симптомы гипотиреоза:

• Бессонница.
• Сонливость.
• Усталость.
• Ухудшение памяти.
• Снижение концентрации внимания.
• Депрессия.
• «Зябкость».
• Снижение температуры тела.
• Отечность.
• Увеличение веса.
• Запоры.
• Мышечные боли.
• Сухость кожных покровов.
• Выпадение волос.
• Нарушение менструального цикла и др.

Степень выраженности симптомов индивидуальна, чаще всего они более выражены к концу 3-4 недели отмены Л-тироксина. Для улучшения степени захвата I-131 клетками щитовидной железы, большинством профессиональных сообществ, рекомендовано соблюдение йод-ограниченной диеты (сроки и объем диеты будут зависеть от региона проживания и пищевых привычек). В среднем уровень потребляемого йода в продуктах не должен превышать 50-100 мкг в сутки. Пример йод-ограниченной диеты.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА

Следует отметить, что после принятия I131 от вас будет исходить ионизирующее излучение, которое может частично оседать на одежде, личных вещах, предметах пользования за счет контакта с выделяемыми биологическими жидкостями.

Поэтому перед госпитализацией необходимо подготовить только необходимые личные вещи:

• Одежда, в которой вы будете находиться в стационаре (после выписки утилизируется).
• Средства личной гигиены.
• Лекарственные препараты, принимаемые вами на постоянной основе по поводу сопутствующих заболеваний, на весь период госпитализации (оставшиеся при выписке лекарства будут утилизированы).
• Книги/журналы и другие письменные принадлежности.
• Возможно взять мобильный телефон/планшет, который будет помещен в специальную пленку для защиты от поверхностной контаминации (загрязнения).

Что будет происходить на момент госпитализации:

После прохождения приемного отделения, с вами пообщаются сотрудники отделения, соберут всю необходимую документацию. Вы сможете задать интересующие Вас вопросы лечащему врачу. Затем необходимо сдать личные вещи в индивидуальную камеру хранения, в котором они будут находиться до момента выписки, переодеться в санпропускнике. Медицинский персонал проводит вас в палату. В районе 14-16 часов дня вам выдадут радиойод в жидкой форме (или капсуле), в дозе, рассчитанной медицинскими физиками совместно с лечащим врачом. Учитывая индивидуальные реакции организма, заранее будут подготовлены антигистаминные, гастропротективные, обезболивающие/противовоспалительные, противорвотные препараты.

Что делать до и после приема радиофармпрепарата I131:

• Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до принятия I131 (во избежание возможных побочных эффектов, тошноты/рвоты).
• После приема радиоактивного йода необходимо следить за самочувствием, при появлении тошноты, позывов на рвоту, сыпи, отека, боли, зуда и любом другом ухудшении самочувствия - немедленно сообщить медицинской сестре по стационарному телефону, расположенному в палате.
• Принимать пищу разрешается через 1-2 часа после приема I131.
• Необходимо следить за количеством потребляемой жидкости для лучшего выведения радиофармпрепарата, не допускать дегидратации. Не стоит усиленно пить воду в отсутствии жажды (питьевой режим 1-2 л жидкости в сутки).
• Не забывайте о соблюдении гигиенических мероприятий.
• Следите за кратностью стула: при его отсутствии более суток необходимо сообщить медперсоналу.

Правила поведения в палате:

• При чистке зубов/утреннем туалете/иных пользованиях раковиной - постараться уменьшить степень разбрызгивания воды вне умывальника - Чистите зубы несколько раз в день, используйте не жесткую зубную щетку, «мягкую» зубную пасту и средства для полоскания рта.
• При посещении санузла не допускать разбрызгивания биологических жидкостей: всем пациентам рекомендуется пользоваться унитазом только сидя.
• При тошноте и рвоте предпочтительнее пользоваться полиэтиленовыми мешками/унитазом. Информировать медперсонал.
• Необходимо мыть руки как перед едой, так и перед другими манипуляциями. Предпочтительнее использоваться одноразовые полотенца. Все остатки употребляемой пищи складывать в пакеты.
• Не выбрасывать никакие средства личной гигиены в унитаз! Использовать урну рядом.
• Дверь в палату должны быть закрыта.

В палате есть столик, стулья, телевизор, мини-холодильник, телефон (городской), вода питьевая в кулере (холодная/горячая), а также санузел, оборудованный душевой кабиной, унитазом, гигиеническим душем, раковиной, сушкой для рук.

Как проходит выписка из стационара:

Длительность госпитализации занимает в среднем 3 дня (1-5 дней).

При выписке в случае тиреотоксикоза вам измеряют остаточный радиационный фон, при его допустимых уровнях согласно нормам радиационной безопасности, пациенту разрешается покинуть стационар.

При раке щитовидной железы дополнительно проводится посттерапевтическая сцинтиграфия всего тела. В зависимости от выданной активности I131 лечащий врач информирует на какой срок необходимо ограничить социальные и бытовые контакты. Вам будет выдана памятка.
Дорога домой и пребывание дома:

• В течение первых 7 дней не приближайтесь к людям на расстояние более 1 м (за исключение коротких периодов времени, не более часа в день). Большую часть времени старайтесь держать дистанцию не менее 2 метров. В течение 14 дней соблюдайте такую дистанцию с маленькими детьми и беременными женщинами.
• Более точные указания о том, сколько времени вам нужно избегать близкого контакта, вы получите от своего врача. Решение будет зависеть от наличия маленьких детей у вас дома, беременных женщин и других факторов.
• Не сидите рядом с водителем или другим пассажиром в автомобиле или общественном транспорте более одного часа. В автомобиле по возможности занимайте заднее сиденье с противоположной от водителя стороны.
• Спите в отдельной комнате или по крайней мере на расстоянии около 2 м от другого человека. Пользуйтесь персональными полотенцами. Через 1 неделю постирайте отдельно полотенца, постельное белье, одежду и нижнее белье отдельно от других вещей.
• Используйте персональную или одноразовую посуду и приборы. В течение недели мойте свою посуду и приборы отдельно. Не готовьте пищу для других (либо пользуйтесь кулинарными перчатками).
• Тщательно мойте и ополаскивайте раковину и ванну после использования.
• Чистите зубы несколько раз в день, используйте не жесткую зубную щетку, «мягкую» зубную пасту и средства для полоскания рта. Через 1 неделю замените зубную щетку на привычную.
• После посещения туалета мойте руки с мылом и большим количеством воды. Сливайте воду в туалете дважды после использования. В течение недели мужчинам следует садиться при мочеиспускании, чтобы избежать разбрызгивания мочи.
• Обсудите с врачом, в течение какого времени после лечения следует избегать зачатия ребенка (как правило, по крайней мере 2 месяца для мужчин и 6 месяцев для женщин).
• Если вы кормили ребенка грудью до получения радиоактивного йода, до начала лечения, после терапии грудное вскармливание не возобновляется. При этом грудное вскармливание после следующих родов возможно.
• Если вам необходимо путешествовать самолетом или другим видом транспорта после лечения радиойодом, возьмите с собой справку от врача. Эта необходимость обусловлена тем, что детекторы радиации, установленные в аэропортах, автобусных терминалах, вокзалах, отдельных пограничных пунктах и некоторых муниципальных зданиях, могут уловить радиационное излучение от вашего тела. Носите справку или карточку с собой в течение 3 месяцев после радиойодтерапии.

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Для оценки эффективности радиойодтерапии рака щитовидной железы или тиреотоксикоза необходимо проходить динамическое обследование.

Для пациентов с диффузным / узловым токсическим зобом:

• Контроль ТТГ, св. Т3, св. Т4 через 4 недели, далее не реже 1 раза в месяц (каждый месяц) в течение 6 месяцев, осмотр эндокринолога с результатами. инициация терапии тиреоидными гормонами при снижении уровня св.Т3 и Т4.
• УЗИ щитовидной железы через 6 месяцев; далее - по рекомендациям лечащего врача.

Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы:

• Лабораторный контроль ТТГ, тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ).
• Через 3-6 месяцев УЗИ ложа щитовидной железы и л/у шеи,
• Диагностическая сцинтиграфия всего тела с I-123 (или I-131).
• КТ органов грудной клетки - по показаниям.

Критерии эффективности радиойодтерапии:

• Тиреоглобулин (ТГ) в крови менее 0,2 нгмл наиболее вероятно свидетельствует о полной ремиссии заболевания.
• При значительном повышении ТГ или АТ к ТГ до РЙТ может отмечаться его более медленное снижение.
• Рост ТГ как на фоне терапии Левотироксином натрия, так и на фоне отмены или введения рчТТГ (Тироджин) может с высокой вероятностью свидетельствовать о рецидиве заболевания.
• Антитела к ТГ (АТ к ТГ) не являются истинным маркером роста опухоли, однако могут связываться с Тиреоглобулином, и приводить к ложно заниженным показателям ТГ, «маскируя» его истинную концентрацию в крови.
• При повышении уровня АТ к ТГ рекомендуется оценивать их в динамике, вместе с ТГ.
• При прогрессирующем росте тиреоглобулина и/или АТ к ТГ следует обратиться за консультацией лечащего врача.
• Все лабораторные и инструментальные показатели должны интерпретироваться лечащим врачом!

Шеремета Марина Сергеевна, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии, заведующая отделением радионуклидной терапии, ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.