РЕАБИЛИТАЦИЯ ПО ОМС

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.

Сегодня мы поговорим о том, что сейчас есть по реабилитации по ОМС, что мы очень хотим изменить и что постепенно изменится в 2023 году.

Ни для кого не секрет, что наши пациенты страдают определенными осложнениями и побочными эффектами от лечения весь период лечения, а не только после его завершения. Поэтому на сегодняшний день говорить о том, что реабилитация показана только после завершения терапии по основному заболеванию по меньшей мере неправильно. На сегодняшний день мировая тенденция состоит в том, что реабилитация начинается с момента постановки диагноза, продолжается весь период лечения основного заболевания и после его завершения. И определенные технологии медицинской реабилитации безусловно должны сопровождать в том числе и паллиативную помощь.

Все онкологи работают согласно приказа 116-Н, согласно которому утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. И в этом приказе очень четко прописано (пункт 24), что «При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения реабилитации врач-онколог организует её проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых». Это очень важный момент – на сегодняшний день реабилитация пациентов с онкологическими заболеваниями уже закреплена юридически.

В пункте 25 закреплена необходимость санаторно-курортного лечения, на которое точно так же онкологи должны направить наших пациентов.

В 2020 году был утвержден порядок 788-Н по реабилитации, который значимо изменил сам подход к процессу реабилитации в нашей стране.

И что важно на сегодняшний день: если раньше пациента смотрел отдельно врач-физиотерапевт, отдельно врач ЛФК, отдельно психолог, то сейчас работать с пациентом будет мультидисциплинарная реабилитационная команда.

У нас четко установлена этапность реабилитации. И что самое главное – в центре реабилитационного процесса на сегодняшний день (и это запротоколировано в новом порядке) пациент является ведущим звеном реабилитации, потому что именно в зависимости от пациента мы формируем цель реабилитации, формируем его реабилитационный диагноз, реабилитационный прогноз и работаем исходя из конкретной ситуации на момент обращения.

Здесь представлены основные 3 этапа реабилитации, которые закреплены в данном приказе:

1 этап – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания. То есть то, что мы должны сопровождать терапию основного заболевания.

2 этап – реабилитация не в стационаре, то есть не на койке, где проходила терапия, а в специализированных отделениях или в реабилитационных центрах.

3 этап – реабилитация после завершения лечения в рамках дневного стационара или амбулаторного этапа.

КАК ОПЛАЧИВАЕТСЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

На сегодняшний день здесь представлены основные методы оплаты реабилитации всех нозологий.

Это введено не так давно, но что касается онкологических пациентов, оплачиваются два вида реабилитации:

1. Это реабилитация пациентов с постмастэктомическим синдромом (с так называемой лимфидемой).
2. Медицинская реабилитация после онкоортопедических операций.

Также к реабилитации можно подтянуть профиль «онкология», это лучевые повреждения. То есть это те пациенты, у которых была в анамнезе лучевая терапия, в результате чего сформировалось нарушении функции (мы сейчас лечим не конкретное заболевание, а исправляем нарушенную функцию), то есть мы можем таких пациентов вести по КСГ «лучевые повреждения», которые относятся к онкологии.

Что касается оплаты. КСГ по профилю «реабилитация»:

• Постмастэктомический синдром, средняя стоимость 48 тысяч рублей.
• Коортопедия в среднем стоит 34 тысячи рублей.

КСГ по профилю «онкология»:

• Лучевые повреждения в среднем стоят от 88 до 103 тысяч реблей.

Таким образом, на сегодняшний день оплачивается 2 этап реабилитации и 3 этап. 1 этап, который, на мой взгляд, самый серьезный, потому что это именно период лечения основного заболевания не оплачивается не только в онкологии, но и в любых других нозологических формах. То есть то, что с пациентом в условиях стационара после операции занимается инструктор ЛФК, занимается психолог, занимается физиотерапевт и другие специалисты, финансирование всего этого происходит непосредственно из бюджета организации.

Как я уже говорила, в отличие от предыдущих порядков организации реабилитации, на сегодняшний день четко закреплена работа мультидисциплинарной реабилитационной команды. Мы сейчас говорим о 1 этапе реабилитации, но в принципе это характерно и для любых других этапов. С одним пациентом работает, как минимум, один специалист физической реабилитационной медицины, медсестры по реабилитации, которые выполняют и ЛФК, и массаж, и физиотерапию, психолог, логопед, специалист по нутритивной поддержке – и на сегодняшний день это всё не оплачивается.

И что печально – первый этап реабилитации был закреплен в данном порядке. Длительность его должна быть не менее часа. То есть с каждым пациентом, который проходит хирургическое лечение, например, должна работать мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) не менее часа в день, чаще всего это дольше. Повторю – это и физическая реабилитация, и нутритивная поддержка, и другие технологии медицинской реабилитации. Всё это в приказ введено, но оплата не продумана.

И, конечно, нас это очень сильно смущало, потому что работать за благодарность центра, отнимать бюджет у отделения это, как минимум, некрасиво.

Поэтому нами, под руководством Андрея Дмитриевича Каприна вместе с ФГБУ центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России и совместно с союзом реабилитологов России была проделана значимая работа по внедрению коэффициента сложности лечения пациента. То есть мы разработали единый протокол ведения онкологических больных на первом этапе реабилитации, куда внесли все те технологии медицинской реабилитации, которые мы используем у наших пациентов. На сегодняшний день этот коэффициент сложности лечения пациентов просчитан и будет веден в 2023 году.

В чем отличие между КСГ и коэффициентом сложности лечения пациентов. Пациент поступает в онкологическую клинику и ведется по КСГ «онкология». К нему добавляется реабилитация 1 этапа, то есть с ним занимается МДРК. И так как мы не можем удваивать КСГ, мы придумали, что к такому пациенту, которому проводится первый этап реабилитации, добавляется данный коэффициент сложности лечения пациента. То есть прибавляется какая-то определенная фиксированная сумма. Таким образом, 1 этап реабилитации будет оплачиваться. Это будет нововведения в 2023 году, с чем я всех нас и поздравляю.

Что касается 2 и 3 этапов реабилитации. На сегодняшний день у нас существует два способа оплаты этих этапов. Первый – это КСГ, о которых я уже говорила, постмастэктомический синдром и онкоортопедические операции, а также профиль «онкология», лучевые повреждения. Второй способ оплаты, который, как правило, проводится при оплате 3 этапа, амбулаторно, это оплата отдельных методов, отдельных технологий реабилитации. Обращаю ваше внимание на их стоимость: ЛФК в зале индивидуально с терапевтическим больным – 50 рублей, магнитотерапия – 27 рублей. Это по меньшей мере смешно, так работать невозможно. И это одна из причин, почему отделение реабилитации в поликлиниках рассыпаются.

Именно поэтому мы опять же вместе с Союзом реабилитологов России, Елена Дмитриевна Гамеева, я, запускаем пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Пару слов о проекте.

Мы планируем добавить реабилитацию в межкурсовой период, между курсами химиотерапии, это очень важно. Проводя реабилитацию в межкурсовой период, куда будет в том числе включена и поддерживающая терапия, которая наконец-то будет оплачиваться, мы сможем подготовить пациента к очередному курсу химиотерапии.

Маршрутизация будет проводиться согласно приказу 788, то есть это шкала реабилитационной маршрутизации.

Как же мы планируем в дальнейшем это оплачивать.

Опять же вместе с ФГБУ центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, именно они устанавливают тарифы, совместно с Союзом реабилитологов России мы разработали новый КСГ. Планируем, чтобы их было 2: реабилитация онкологического пациента ШРМ 1-3 (амбулаторная реабилитация и реабилитация в рамках дневного стационара) и реабилитация онкологического пациента ШРМ 4-5 (второй этап реабилитации в отделениях стационара непосредственно реабилитационного центра или профильного отделения). Подобные КСГ мы планируем ввести в 2024 году.

Что же нового будет в 2023?

У нас по-прежнему сохраняются КСГ «медицинская реабилитация по поводу постмастэктомического синдрома, онкоортопедических операций и лучевых повреждений (профиль «онкология»).

Что добавляется?

По профилю «медицинская реабилитация» в стационаре:

• Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, с очень хорошим коэффициентом затратоемкости – 6,83.
• Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, тоже с хорошим коэффициентом затратоемкости.
• Продолжительная медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы и с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Это чисто сестринский уход с довольно низким коэффициентом затратоемкости.

К сожалению, все группы имеют дополнительные критерии отнесения случая – это длительность госпитализации 30 дней. Это значимо усложняет нашу работу, потому что мало кто из администрации согласится держать пациента 30 дней на койке.

Источник: https://vk.com/video-211192196_456239949?list=a9c4ec57dbc97f5eb6