ПРОФИЛАКТИКА НЕЙТРОПЕНИИ В ЛЕЧЕНИИ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Когда профилактика нейтропении становится основной терапией или 4 вопроса о жизни.

Препараты класса гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) - один из 5 ключевых факторов успеха в терапии онкологических заболеваний (ASCO) и о срезе текущей ситуации профилактики нейтропении в РФ: результаты исследования Flame. Колядина Ирина Владимировна (д.м.н, профессор).

Тему профилактики нейтропении обсуждали член-корреспондент Российской академии наук, д.м.н. наук Жукова Людмила Григорьевна и профессор, д.м.н. Трякин Алексей Александрович.

ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ, ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ И ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО ДЛЯ КАЖОГО ОНКОЛОГА

Американское общество клинической онкологии выделило 5 факторов, которые могут повлиять на результаты лечения онкологических заболеваний и о которых должен знать каждый онколог:

• Польза для пациента, польза для медицинского учреждения/системы здравоохранения.

• Улучшение результатов лечения – выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ).
• Улучшение качества жизни.
• Снижение токсичности.
• Экономическая эффективность.

Среди этих факторов важнейшее место заняла профилактика фебрильной нейтропении как весомый фактор успеха, назначение колониестимулирующих факторов в группе высокого риска развития фебрильной нейтропении с риском более 20% или в группе умеренного риска при наличии индивидуальных факторов риска.

Как известно, эти данные публикует международная литература, – около 30% расходов на систему здравоохранения в онкологии являются необоснованными. Так считают наши коллеги из Америки, потому что это те расходы, которые назначаются пациентам в виде необоснованных визитов, необоснованных обследований, анализов крови и других разных расходов. Но те расходы, которые действительно могут спасти жизнь, очень часто онкологами не учитываются. И среди этих расходов – профилактика фебрильной нейтропении, применение колониестимулирующих факторов, которые стали применяться еще с начала 90-х годов. Уже проанализирован 20-летний опыт использования этих препаратов, и было доказано, что за 20 лет было сохранено 20 миллионов жизней.

Для нашей страны вопрос оценки фебрильной нейтропении является очень сложным, поэтому в России было инициировано собственное исследование под эгидой Ассоциации онкологов России, куда было включено 500 пациентов с солидными опухолями, которые получали различные цитостатические режимы лечения, плюс-минус таргетная терапия и иммунотерапия. У этих пациентов был оценен риск развития фебрильной нейтропении, оценена эта доля и проанализированы факторы риска развития фебрильной нейтропении – насколько они учитываются онкологами при назначении профилактики колониестимулирующими факторами.

Для ценности это исследование включало смешанную когорту пациентов с солидными опухолями. Это не отдельная выборка, что позволяет оценить реальную клиническую практику, аргументировать необходимость назначения первичной профилактики нейтропении. Цели: достижение оптимальных результатов лечения, увеличение продолжительности жизни пациентов, обеспечение безопасности лечения и, конечно, снижение нагрузки на стационары.

В исследование включались пациенты: РМЖ, опухоли ЖКТ, поджелудочной железы, немелкоклеточный рак легкого, колоректальный рак, рак желудка и другие нозологии. По гендерному распределению преобладали женщины, средний возраст 57 лет, сохранные пациенты, наличие сопутствующих заболеваний было у более чем половины исследуемых пациентов. И каждый десятый пациент в этом исследовании имел предшествующую нейтропению в анамнезе. Практически каждый из них является фактором риска развития фебрильной нейтропении.

Распределение по стадиям:

• Большинство пациенток имело неметастатический рак I-II-III стадии заболевания, целью которого является излечение онкологического заболевания.
• В 30% случаев был метастатический рак и преобладала первая линия терапии.

Из применяемых схем терапии 7 схем имело высокий риск развития фебрильной нейтропении. Причем в 5 из этих 7 схем онкологи могли бы использовать колониестимулирующие факторы у этих пациентов, потому, что это разрешено и включено в КСГ в нашей стране. Однако, всего 23% пациентов реально получали колониестимулирующие факторы для профилактики фебрильной нейтропении несмотря на то, что этим пациентам были назначены схемы высокого риска.

Поддерживающая терапия из общего числа пациенток была использована чуть более чем у половины больных, 42% получали колониестимулирующие факторы (Г-КФС) – короткие формы Филграстим или продленные формы Эмпэгфилграстим, а 22% больных получали глюкокортикоиды, которые обладают иммуносупрессивным действием и, наоборот, увеличивают риск развития фебрильной нейтропении. Некоторые пациенты получали препараты типа Полиоксидония и некоторые получали сочетание колониестимулирующих факторов и глюкокортикоидов, что, в принципе, является необоснованным - это неоправданное применение приводит к увеличению риска развития фебрильной нейтропении.

В результате 27% больных, то есть каждому 4-му пациенту, было изменено запланированное расписание лечения. Это привело к тому, что в 39% случаев у пациентов из-за развития нейтропении была изменена схема терапии, была пролонгация интервалов между курсами, либо редукция дозы терапии, которая, конечно, не могла не отразиться на ее эффективности. Из них 61% пациентов имели нейтропению тяжелых степеней (это 3-4 степень и фебрильная нейтропения), что еще больше утяжеляло ситуацию.

Премедикация назначалась абсолютно необоснованно. Потому что далеко не все схемы химиотерапии цитостатического лечения требуют назначения Дексаметазона в тех заявленных дозировках, которые были использованы онкологами – 16-20 мг. Кроме того, если и назначались колониестимулирующие факторы, то они назначались не в положенные сроки, не в длительном назначении, как это положено, а короткими курсами, что не могло не отразиться на результатах этого исследования.

Если посмотреть на то, сколько пациентов получали Филграстим, и на то, как онкологи его назначали, то цифры сами говорят за себя – всего 23% пациентов получали Филграстим, и назначали его, как правило, на срок до 3-х дней, несмотря на то, что каждый онколог знает, что препараты данного класса положено назначать на курс от 7 дней и выше для нормализация абсолютного числа нейтрофилов.

Еще одна большая проблема - недооценка индивидуальных факторов риска у пациентов с умеренным риском развития нейтропении. Те пациенты, которые получают схемы химиотерапии с умеренным риском. Как показывают данные официальной статистики ASCO, порядка 50% пациентов, которые получают такие режимы с низким или умеренным риском развития фебрильной нейтропении, имеют тот или иной индивидуальный фактор риска ее развития. По данным российского исследования 54% пациенток имели значимые клинически сопутствующие заболевания и треть пациентов имели, как минимум, 1 фактор (и более) риска развития фебрильной нейтропении.

Выводы из российского исследования Flame:

• Включенные пациенты отражают стандартное распределение нозологических групп среди пациентов, которые получают лечение в нашей стране.
• Большинство пациентов с показанием к назначению первичной профилактики колониестимулирующим фактором, к сожалению, ее не получают.
• Короткие формы колониестимулирующих факторов назначаются в неоптимальном режиме (как правило, до 3 дней вместо минимальных 7).
• Малое число пациентов получает современные пролонгированные формы колониестимулирующих факторов.
• Применение глюкокортикоидов и иммуномодуляторов в целях профилактики фебрильной нейтропении является неоправданным.
• Игнорирование дополнительных факторов риска у группы промежуточного риска фебрильной нейтропении приводит к развитию тяжелых форм нейтропении, к откладыванию курса лечения, редукции дозы и снижает эффективность терапии.
• Пациенты со схемами высокого риска развития фебрильной нейтропении с критичной важностью поддержания запланированного RDI (дозы интенсивного индекса), то есть того процента цитостатического лечения, которое изначально запланировано пациентам, в большинстве случаев не получают препараты класса колониестимулирующих факторов.
• А исследовании 39% пациенток имели измененный от первоначально запланированного курс лечения по причине развития нейтропении, и из этого числа 61% - тяжелые формы нейтропении, включая фебрильную.
  
  Такие результаты исследования Flame представляются сегодня.

ВОПРОСЫ К ЭКСПЕРТАМ

Колядина И.В.: Скажите, пожалуйста, Алексей Александрович, на Ваш взгляд проблема фебрильной нейтропении действительно очень важна в современной онкологии? Допустимо ли её недооценивать онкологу?

Трякин А.А.: Мне кажется, что результаты исследования Flame как раз подтверждают то, что я реально наблюдаю в нашей клинической практике – это недорепортирование и недопонимание важности профилактики фебрильной нейтропении. Дело в том, что инфекционные осложнения, на мой взгляд, это бич номер один онкологических больных собственно после самого онкологического заболевания. И то, что мы видим ряд инфекций у наших пациентов, но при этом не видим нейтропении, вовсе не значит, что эта инфекция не была дома запущена нейтропенией. Я в свое время участвовал в клинических исследованиях по Филграстиму. Мы ежедневно брали анализы крови. И вы себе не представляете, что у пациента могут быть нормальные анализы крови каждый день, потом вдруг у него нейтропения 4 степени развивается, и на следующий день у него снова нормальное число нейтрофилов. То есть даже когда мы пытаемся контролировать число нейтрофилов еженедельным контролем, это всё равно что забрасывать невод куда-то в океан в надежде, что вот такими эпизодическими пробами ты поймешь реальное состояние. Я к тому, что реальная частота фебрильных нейтропений и связанных с этим инфекций на самом деле выше, чем это репортируется в клинических исследованиях и чем мы видим в нашей клинической практике. Если говорить обо мне лично, то фебрильная нейтропения - это было первое, с чем я столкнулся, придя в ординатуру. Я получил пациента с герминогенной высококурабельной опухолью, для которой проводится высокотоксичная химиотерапия и пациент получил первый курс лечения. Тогда не было принято сразу, на первом курсе, проводить профилактику Г-КСФ (колониестимулирующим фактором), это не было написано в клинических рекомендациях. Мы потом к этому пришли. И я помню, как этот больной завалился в глубокую панцитопению, тромбоцитопению, и в конечном итоге он погиб от инфекции. Человек, который потенциально мог выздороветь, мог выжить. Огромный пул пациентов с РМЖ, которые получали, если помните, «замечательный» режим ТАС. Который, на мой взгляд, убил больше больных, чем он спас. Я лично знаю с десяток человек, женщин, с ранним РМЖ, которые погибли от фебрильной нейтропении дома, которая не профилактировалась, и они не получали должного лечения.

Колядина И.В.: Людмила Григорьевна, а Вы как думаете? Действительно такая важная проблема – профилактика фебрильная нейтропения?

Жукова Л.Г.: На мой взгляд, мы только сейчас начинаем по-настоящему осознавать эту проблему. И, как сказал уже Алексей Александрович, мы действительно не знаем частоту этих фебрильных нейтропений. Так случается, что пациент, получив курс лечения, уходит от нас, и что с ним происходит за дверями нашего медицинского учреждения не знает никто.

1 of 2

В мире была попытка оценить потенциальное количество этих пациентов, и оказалось, что по данным США, по выгрузкам данных их баз, примерно в 20 случаях на 1000 пациентов в солидной онкологии репортируется фебрильная нейтропения. Для гематологии это количество случаев было значимо больше, порядка 43 случаев на 1000 пациентов в год. Но по данным рандомизированных клинических исследований, когда производится в обязательном порядке мониторирование, оказалось, что частота репортируемых в рамках рандомизированных клинических исследований событий, частота фебрильных нейтропений уже 117 на 1000 пациентов. Сколько их в реальной жизни, сказать очень сложно. И наш опыт осознания значимости этой проблемы, к сожалению, приходит через собственные летальные исходы наших пациентов.

Профилактика фебрильной нейтропении - это не просто попытка вовремя провести запланированный курс лечения. Это возможность избежать необоснованных потерь пациентов, их жизней. Это не только безопасность лечения, это залог эффективного лечения для многих-многих нозологий, особенно с теми режимами, которые сейчас используются и которые только сейчас стали находить своё место в клинических рекомендациях с пометкой обязательного применения первичной профилактики препаратами колониестимулирующих факторов не только для защиты пациента от риска инфекционных осложнений и прочих неприятностей, но и с целью улучшить результаты лечения.

Колядина И.В.: Вы абсолютно правы. Действительно две цели применения колониестимулирующих факторов: первая - профилактика инфекционных осложнений и второе – соблюдение пресловутого RDI, который был изучен и доказан еще 30 лет назад при РМЖ знаменитым ученым Бонадонной (Gianni Bonadonna), который доказал, что снижение дозы полученных цитостатиков меньше чем до 85% от первично запланированной уже приведет к потере эффективности терапии раннего рака молочной железы. Вроде бы, мы назначили химиотерапию. Вроде бы используем определенную схему лечения. Но, к сожалению, увеличение интервалов между курсами, редукция дозы не позволяет нам выполнить запланированный курс в 100% объеме. И мы часто не задумываемся, что это снижает, в том числе, эффективность лечения и возможность на выздоровления пациенток с ранними стадиями онкологических заболеваний.

Людмила Григорьевна, Ваше отношение к фебрильной нейтропении и ее профилактике с позиции доказательной медицины изменилось или нет? Используя именно Ваш клинический опыт, получив на руки данные доказательной медицины, стали ли Вы по-другому относиться к фебрильной нейтропении, стали ли Вы чаще применять профилактику фебрильной нейтропении?

Жукова Л.Г.: Ирина Владимировна, не просто прочитав и увидев результаты исследований, метаанализов, демонстрирующих, что, как минимум, использование дозоуплотненных режимов, которые в проведении просто невозможны без первичной профилактики гранулоцитарными колониестимулирующими факторами, приводит уже не только к увеличению непосредственной эффективности лечения, а складывается в дополнительные месяцы и годы жизни, нам стало интересно и понятно, что что-то здесь не так.

И для того, чтобы понять это на своих пациентах, группой наших коллег (присутствующих здесь, в том числе) было инициировано собственное проспективное исследование, которое мы назвали DEFENDOR SPECIAL, целью которого как раз и было оценить относительную дозу интенсивности наиболее часто используемых режимов химиотерапии в нашей практике при различных нозологиях (были выбраны нозологии РМЖ, опухоли ЖКТ и различные гинекологические опухоли) с использованием не привычными короткими колониестимулирующими факторами, а нашим отечественным пролонгированным Эмпэгфилграстимом Экстимией. Было инициировано многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности комбинированной неоадъювантной терапии в сочетании с первичной профилактикой нейтропении Эмпэгфилграстимом пациентов групп высокого риска рецидива и «серой зоны» - зоны, которую до сих пор никто не знает, как правильно лечить.

Были выбраны когорты РМЖ, опухоли ЖКТ и гинекологические опухоли. Я позволю себе коротко поделиться тем опытом и теми результатами, которые мы получили при использовании Эмпэгфилграстима при РМЖ. Было выбрано 3 варианта клинических ситуаций: это HER2+ ранний, который мы сейчас лечим, начиная с неоадъювантной терапии и используя один из самых высокоэффективных режимов (Доцетаксел + Карбоплатин + Пертрозумаб + Трастазумаб), предполагающий обязательное использование первичной Г-КФС профилактики. Дополнительно были взяты другая группа крайне неблагоприятного прогноза - это трижды негативный РМЖ, и пресловутая «серая зона» вроде бы люминального РМЖ, но с высоким Ki67 или с высокой степенью злокачественности. Пациенты получали различные режимы, базовые на сегодняшний день, но продемонстрировавшие по данным имеющихся исследований, в том числе рандомизированных, наибольшую частоту объективных ответов, отражающихся в частоте полных морфологических регрессий опухоли. Пациенты все подвергались хирургическому лечению после запланированного объема неоадъювантного лечения. И дальше мы оценивали частоту полных морфологических ответов, количество полностью завершенных запланированных курсов неоадъювантного лечения, оценивалась относительная доза интенсивности проводимой терапии. И дальше оценивалась частота нейтропении 3, 4 степени, фебрильной нейтропении – всё как положено. Для того, чтобы понять, насколько это эффективно и во что это может вылиться для нас, клиницистов.

Принципами лечения раннего РМЖ на сегодняшний день является излечение. Для пациентов, которых мы начинаем лечить с неоадъювантной терапии, мы, конечно же, ставим своей целью добиться полного морфологического ответа. Но когда мы можем достичь этой цели? Когда сроки от постановки диагноза до начала лечения минимальны. Когда сроки после проведенного неоадъювантного лечения до операции минимальные. И когда соблюден режим лечения, пресловутая дозоинтенсивность терапии.

Достижение этого полного морфологического ответа - суррогатного маркера отдаленных результатов выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости для ряда нозологий - и определяет дальнейший прогноз для этих пациентов.

Это был наш базис. Который заставил нас задуматься о дизайне данного исследования. Зная, что нейтропения и фебрильная нейтропения - самые частые осложнения химиотерапии, и так случилось, что примерно четверть из этих больных, а вообще больше 40% этих нежелательных явлений 3-4 степени это именно нейтропения и фебрильная нейтропения.

При дозоинтенсивности менее 65% эффективность в отношении общей выживаемости больных равноценна вообще непроведению этого лекарственного лечения. Снижение запланированной дозы всего на треть, всего на один флакон чего-то, приводит к тому, что такое лечение можно было просто не проводить. Выживаемость таких больных была абсолютно сопоставима с теми, кто не получал адъювантной химиотерапии.

В отношении значимости как прогностического фактора отдаленных результатов достижения полного морфологического ответа говорить уже не приходится. Во многих больших метаанализах, не говоря уже о конкретных рандомизированных исследованиях, было показано, что полный морфологических регресс опухоли определяет отдаленные результаты лечения.

Особенно это было ярко показано для HER2 позитивного РМЖ и для трижды негативного. Причем для HER2 позитивного РМЖ это не зависело ни от степени злокачественности опухоли, ни от Q-экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестеронов.

Пациенты, отвечающие полным морфологическим ответом на неоадъювантное лечение имели достоверно лучшие результаты выживаемости без событий, к которым относилось энное количество известных нам моментов, касающихся признаков безинвазивного заболевания выживаемости.

Для трижды негативного РМЖ очень наглядно показывают картину эти графики. Пациенты, достигшие полного морфологического ответа, живут долго и счастливо. Не достигшие полного морфологического ответа, имеют даже пятилетние результаты выживаемости на 20-40-80% худшие, чем пациенты, которые отреагировали полным лекарственным патоморфозом. Это особенности биологии опухоли, с которыми не считаться мы не можем.

Дозоинтенсивность терапии способна определять отдаленный и непосредственный прогноз заболевания, и мы можем это косвенно оценить путем понимания частоты достижения полных морфологических ответов.

Режимы, которые приводят к большей частоте полных морфологических ответов, сопровождаются большей частотой нейтропений. И проведенный анализ реальной клинической практики (работа зарубежных коллег) показал, что соблюдение относительной дозоинтенсивности самых стандартных режимов лечения в повседневной практике онколога ужасающие. Мы видим, что до 40% пациентов недополучают дозы своих препаратов даже при проведении стандартных режимов лечения.

Режимы терапии раннего РМЖ требуют первичной Г-КСФ профилактики, и мы уже знаем эти режимы. И только проведение этого лечения в таком режиме позволяет нам получить те результаты, о которых мы читаем и видим в результатах клинических исследований, о которых докладывают на наших больших международных конференциях.

В дальнейшем нам очень хотелось попробовать, подержать в руках наш отечественный пролонгированный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Эмпэгфилграстим «Экстимия». По ранжированию наш отечественный препарат Эмпэгфилграстим входит в тройку лучших по профилактике тяжелой нейтропении, что было показано в хорошо организованном доказательном клиническом исследовании.

В исследование DEFENDOR SPECIAL было включено 128 пациентов, 56 из них с HER2 позитивным РМЖ, 38 с трижды негативным и 34 этой пресловутой «зоны риска». Изначально по дизайну мы предполагали оценить в том числе и возможность, эффективность и переносимость всех доз интенсивности режима Доцетаксел и Циклофосфана, одного из базовых для адъювантного лечения. Но мы закрыли эту когорту больных, потому что получаемые объективные ответы и частота полных морфологических ответов нас совсем не удовлетворила, мы сочли это неэтичным и добрали группу другим режимом дозоуплотненного режима АС препаратами таксанов еженедельного применения или Паклитакселом раз в 2 недели тоже в дозоуплотненном режиме.

Достаточно молодая популяция пациентов – менее 50 лет у них была медиана возраста. Следует отметить, что пациентки, хорошие девушки, в теле, и значимое превышение ИМТ было более чем у 50% пациенток.

Итак, в отношении морфологических характеристик наша популяция тоже отличалась. Следует сказать, что у нас было большое количество пациентов с первично неоперабельным РМЖ и имеющих высокую степень злокачественности опухоли или особые трудно/плохо/непонятно лечимые варианты гистологического типа, такие как смешанный с хондроидной дифферинцировкой, микропапиллярный, которые мы до конца не очень понимаем – что для них хорошо, что для них плохо.

За основу взяли частоту достижения полных морфологических ответов, зная известные факты по различным режимам лечения, вероятность достижения pCR на каждом конкретном режиме и зная, какая дозолимитирующая частота нейтропении для каждого режима описана в рандомизированных клинических исследованиях.

По результатам второго среза данных исследования DEFENDOR SPECIAL, который был проведен в апреле 2022 года: 56 пациентов включенных и завершивших курс лечения, 55 пациентов из них уже прооперированы. Мы получили относительную дозоинтенсивность за курс 90 с лишним процентов. Тотальная частота полных морфологических ответов 77%. Частота объективных ответов 74%. Нужно отметить, что мы старались соблюсти интервалы и от момента диагноза до начала лечения, и от окончания неоадъюванта до хирургического лечения, чтобы хотя бы этим не ухудшить отдаленные результаты лечения.

Частота тотального полного морфологического ответа 77%. Наилучший режим – TCHP (Трастазумаб + Пертузумаб + Доцетаксел + Карбоплатин).
Исследование KRISTINE дает частоту полных морфологических ответов 55,7%. Для гормонотрицательного HER2 позитивного РМЖ тотальная частота полных морфологических ответов 93%. Даже для пациентов с Q экспрессией рецепторов эстрогена 70,4% полных морфологических ответов превышает наилучшие данные исторического контроля.

Для исторического контроля было показано, что частота нейтропений 3-4 степени у каждой четвертой пациентки, то есть 25%, и фебрильных нейтропений 15%. По данным исследования с использованием Эмпэгфилграстима после каждого курса режима TCHP всех нейтропений всего 7%. Только 1 случай фебрильной нейтропении - у пациентки, которая по стечению обстоятельств один из курсов прошла не с Эмпэгфилграстимом, а с короткими колониестимулирующими факторами. Фебрильная нейтропения – 1 случай.

И если сравнить с исследованием KRISTINE, видно, что и популяция у нас была более сложная. У нас было большее число пациентов IIIВ- IIIС стадии, и у нас были более половины пациентов с высоким ИМТ.

1 of 2

В отношении трижды негативного РМЖ у нас остаются вопросы. Мы ждем более зрелых результатов, когда будут прооперированы все пациенты, которые проходят сейчас лечение. При очень высокой относительной дозоинтенсивности за курс 93% мы получили 56% полных морфологических ответов, RCB1 было дополнительно отмечено еще у 22% больных. Но мы имеем результаты рандомизированных клинических исследований. Там другой режим - там липосомальный Доксорубицин, там Наб Паклитаксел, но антрациклины и платина таксансодержащие режимы неоадъванта. Частота полных морфологических ответов по наилучшим данным составляет 60%.

Если говорить о частоте нейтропений 3-4 степени, видим крайне низкую частоту самого факта нейтропении 3-4 степени и всего 5% случаев осложнившейся фебрильной нейтропении по сравнению с 56% в наилучшем рандомизированном исследовании, которые представлены в исторический контроль в данных литературы.

Неоадъювантная терапия гормонпозитивного HER2 негативного РМЖ «серой зоны». Результаты порадовали. Зная, что именно эта популяция хуже всего отвечает полным морфологическим ответом на любые режимы неоадъювантной химиотерапии, мы были удивлены, получив результаты полных морфологических ответов у 20% пациентов. Забегая вперед, скажу, что мы ждем более зрелых результатов, когда буду прооперированы и оценены все пациенты, которые включены в эту когорту: 4 дозоуплотненных режима AC с последующим дозоуплотненным режимом Паклитаксела (175 мг/м2) каждые 2 недели.

Причины изменения запланированной дозоинтенсивности были «прочие», не связанные с гематологической токсичностью: гематурии, гипергликемии по 1 штуке, атаксия, раневая инфекция, тромбоцитопения, ковид.

Тем не менее, мы можем сказать, что результаты, полученные в исследовании DEFENDOR SPECIAL, заставляют нас очень сильно задуматься, что же мы такое получили.

Ни одного случая прекращения терапии, пропуска цикла лечения по причине нейтропении зарегистрировано не было.

На фоне применения Эмпэгфилграстима не было зарегистрировано ни одного случая фебрильной нейтропении и нейтропении 4 степени тяжести (единственный случай фебрильной нейропатии был на фоне Филграстима).
Уровень тотального полного морфологического ответа у пациентов, прошедших радикальное вмешательство после проведенного курса лекарственной терапии, превышает исторические контроли. Но можем ли мы связать это с применением пролонгированной формы, которая обеспечивает более сбалансированный контроль нейтрофилов по сравнению с короткой? – вопрос.
Одно могу сказать точно: приверженность пациентов к такому виду лечению повышается на фоне приема Эмпэгфилграстима – один укол и человек свободен. Свободен и безопасен на этот период. Пациент вернется в положенные сроки и получит своё положенное лечение. И это, как ни странно, облегчает жизнь врача и улучает результаты лечения пациента.

Безусловно, пока еще очень рано проводить параллели, но у нас первое положительное удивление остается по-прежнему. И заставляет очень сильно задуматься, и я позже скажу, о чем именно.

Колядина И.В.: Спасибо большое, Людмила Григорьевна. Действительно удивительные результаты. По группе HER2+ РМЖ результат вообще беспрецедентный, потому что вы вошли во все клинические исследования, все данные по полному патоморфозу и ввиду этого у меня действительно комментарий. Говоря о лечении HER2+ рака мы всегда ставим во главу успеха анти-HER2 терапию, соблюдение полноты блокады, практически никогда не задумываясь о дозоинтенсивности. А оказывается, что HER2 положительный рак он такой же как другие биологические подтипы – при соблюдении дозоинтенсивности, при соблюдении четкого интервала между курсами и соблюдении дозы препаратов пациенты имеют просто фантастические результаты на современных режимах лечения.

Жукова Л.Г.: Похоже, не только эти компоненты, названные Вами, влияют на эту частоту. Мы часто видим в рутинной практике, когда пациент действительно каждые три недели получает свое лечение, многие из них вообще не получают первичной профилактики колониестимулирующими факторами, к сожалению. Несмотря на то, что в клинических рекомендациях прописано, что вот этот, и этот, и этот режим должны использоваться только с первичной Г-СФР профилактикой. Тут будет что-то интересное в отношении самого компонента, неотъемлимого компонента режима лечения пролонгированного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в виде Эмпэгфилграстима.

Колядина И.В.: Будем с большим нетерпением ждать ваших дальнейших результатов, будем следить за ними. Думаю, это очень и очень интересно. У меня вопрос к Алексею Александровичу. С позиции доказательной медицины Ваше отношение к профилактике фебрильной нейтропении изменилось?

Трякин А.А.: Если говорить о моем отношении к профилактике фебрильной нейтропении или точнее даже к поддержанию дозовой интенсивности в лечении, например, опухолей ЖКТ, то здесь, конечно, после представления данных Людмилы Григорьевны ситуация не настолько однозначная. Мы позже стартовали со своим исследованием, о чем я расскажу, аналогичной когорты пациентов с опухолями ЖКТ. И, конечно, тех успехов в лекарственной терапии, которые удается достичь в лечении РМЖ пока еще не удается достичь в лечении опухолей ЖКТ. Но если всё-таки посмотреть на клинические рекомендации RUSSKO, которые по поддерживающей терапии являются основными в нашей стране, то что мы видим?

Какие режимы, применяемые в лечении опухолей ЖКТ являются основными и требуют профилактики вследствие высокого риска развития фебрильной нейтропении? Для рака желудка и для рака пищевода это режим DCF (Доцетаксел, Фторурацил, Цисплатин) и для колоректального рака и рака поджелудочной железы это тройные комбинации – комбинация FOLFOXIRI или же FOLFIRINOX.

1 of 2

Давайте пойдем по порядку, чтобы понять, насколько это актуально – может быть и не нужно применять эти тройные комбинации, а можно обойтись более спокойными режимами терапии. Вот, к примеру, исследование недавно доложенного на ASCO GI (не уверена 36.40) о применении комбинации DCF при предоперационной терапии плоскоклеточного рака пищевода. Это исследование показало, что проведение трех курсов режимом DCF раз в три недели позволило достичь, по сути, не худших режимов лечения и даже, возможно, лучших результатов по сравнению с предоперационной химиолучевой терапией.

Мы знаем, что всю жизнь все онкологи постоянно ставили вопрос: как бы отказаться от лучевой терапии? Мы все очень любим лучевую терапию, и все постоянно пытаемся от неё отказаться, найти возможность, чтобы пациент её не получал. У нас открылась такая возможность. Мы действительно в исследовании 3 фазы показали, что можно проводить 3 курса DCF и не нужно проводить химиолучевую терапию.

Проблема заключается лишь в одном – режим DCF крайне токсичен. Посмотрите – 16% частоты фебрильной нейтропении. При том, что в этом исследовании нет деталей, но я допускаю, что японцы и без нас знали, что этот режим требует проведения. То есть в рамках исследования они получили
16% частоты фебрильный нейтропений. Но самое неприятное – частота смертей, связанных с токсичностью: 5,3% пациентов умерли от токсичности проводимого лечения. Что значительно больше, чем в группе с химиолучевой терапией или в третьей группе, где проводился режим CF и где практически никто не умирал от токсичности лечения.

Таким образом, мы видим, что у нас есть опция – режим DCF, который действительно позволяет отказаться от дорогостоящей лучевой терапии, которая далеко не везде качественная в нашей стране, но, с другой стороны, это крайне токсичный режим.

Нужно ли проводить профилактику? Не вызывает сомнений, что этот режим требует проведения и первичной, и тем более вторичной профилактики, если кто-то не получил при первом курсе.

Вот одно из исследований о применении пегилированного Филграстима у больных, которые получали предоперационный режим DCF. Мы видим, что первичная профилактика позволила снизить частоту фебрильных нейтропений с 20% до 6%. Кроме того, когда мы говорим, что профилактика нейтропении снижает только нейтропению – ничего подобного. Посмотрите на частоту диареи. Частота диареи 3-4 степени снизилась с 8% до 0. С чем это связано? Один из механизмов развития диареи - это снижение числа нейтрофилов не только локально в крови, но и в конкретных органах. Толстая кишка это известные «входные ворота» для инфекции, там живет основное количество микробов. И там, на этой границе, постоянно происходит борьба «кто кого» - микробы попадут в организм или нет. И если локальная нейтропения будет именно в стенке толстой кишке, то тогда, как минимум, появляется:

• Диарея.
• Ассоциированная с диареей инфекция.

Поэтому профилактика позволила снизить частоту фебрильных нейтропений, диарей и даже астений.

Возьмем, например, рак желудка.

Если мы посмотрим на основные режимы, частота фебрильных нейтропений при комбинации FLOT или комбинации модифицированной mDCF не такая уж и большая. И формально даже не требует проведения первичной профилактики. Профилактика у нас когда положена? Когда 20% и больше. И если меньше, то это, скорее, индивидуальные факторы риска и прочее. Однако, если посмотреть на исследование FLOT4 Аль Батрана (Al-Batran), где FLOT стал «нашим всем» в предоперационной терапии локализованного рака желудка, куда включались крепкие, организованные, соответствующие критериям включения немцы. Тем не менее, в этом исследовании, где вовсе не нужно было проводить первичную профилактику Г-КСФ, 5% больных её получили сразу по какой-то причине, то есть какие-то факторы риска врачи у этих пациентов выявили. Но дальше в процессе лечения необходимость применения Г-КСФ составила 34% больных. Это хорошо переносимый режим FLOT, это не «кошмарный» режим DCF. FLOT – рутинный режим, который мы делаем и старикам, и они его неплохо переносят, это действительно хорошая комбинация. Но тем не менее, нужно помнить, что даже вторичная профилактика требуется 34%.

Вот тоже один из примеров важности поддержания применения колониестимулирующих факторов.

Допустим, опыт применения неоадъювантной химиотерапии комбинации FLOT, которая показала, что проведение первичной профилактики Г-КСФ позволила уменьшить отсрочки курсов из-за нейтропении с 62% (это цифры, когда она не проводилась) до всего лишь 3%. Таким образом, очевидно, что профилактика обеспечивает дозовую интенсивность и приверженность терапии, потому что опосредованно снижается в том числе и остальная токсичность, как я показывал – и частота диареи, и частота астенизации. По большому счету это же приводит и к повышению эффективности лечения.

1 of 2

Рак поджелудочной железы.

Режим FOLFIRINOX – это вообще «наше всё». И по сути дела в нашей стране на сегодняшний день за пределами МКАД это единственный рабочий режим. Тут отступать уже некуда. Это в колоректальном раке можно уйти с тройных комбинаций на двойные комбинации, на монотерапию. И куда тут уйдешь? Мононтерапия Гемцитабином - это некий аналог плацебо, будем откровенны. Комбинация nab-Паклитаксел с Гемцитабином – да, менее токсичная комбинация, но на сегодняшний момент применять ее невозможно, потому что она исключена из КСГ в этом году, на следующий год появится. Так вот, режим FOLFIRINOX - это действительно эффективный режим. Но тем не менее, даже если мы посмотрим на оригинальные исследования, куда включаются хорошо отобранные, крепкие больные, которых порой и в жизни не встретишь, там вторичная профилактика потребовалась 43% пациентов.

Мы сейчас проанализировали опыт нашего отделения применения этой комбинации у пожилых. Да, её можно применять у пациентов старше 60 лет. Но оказалось, что в нашей реальной клинической практике, где мы далеко не завалены Г-КСФ, и назначение Г-КСФ, как и для любой медицинской организации, это определенные расходы, определенная головная боль. Тем не менее оказалось, что 24% потребовали проведения первичной профилактики при применении комбинации даже модифицированного FOLFIRINOX, не оригинального. И 29% больных потребовали проведения вторичной профилактики.

Важно ли поддерживать дозовую интенсивность? На сегодняшний момент в лечении опухолей ЖКТ рандомизированных исследований нет. Есть пример ретроспективного анализа, где 165 пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы получали FOLFIRINOX. И часть из них получала его с первичной профилактикой Филграстимом и часть получала FOLFIRINOX без первичной профилактики Филграстимом. Но там, в группе B, допускалась вторичная профилактика по показаниям.

Оказалось, что в группе с первичной профилактикой Филграстимом даже в этой малочувствительной опухоли – это рак поджелудочной железы, эту опухоль точно не назовешь высокочувствительной, и казалось бы, что дозовая интенсивность не должна иметь никакого значения. Тем не менее мы видим, что первичная профилактика позволила достоверно улучшить продолжительность жизни.

Еще раз подчеркну, что, к сожалению, это ретроспективный анализ, и конечно хотелось бы получить проспективные данные.

Если посмотреть по возрасту, то выигрывали, по большому счету, что пациенты старческого возраста, что и более молодые пациенты. Я показывал наш опыт пациентов старше 60 лет, но здесь больше выигрыш как раз был у более молодых пациентов. И первичная профилактика позволила свести в ноль частоту фебрильных нейтропений с 16% (в группе без профилактики) и до нуля.

Если говорить о колоректальном раке, я даже не буду рассказывать о тройной комбинации FOLFOXIRI, которая важна, которую мы все знаем и любим, которая обладает примерно таким же, как при раке поджелудочной железы, спектром токсичности – около половины больных по большому счету нуждаются в первичной или главным образом во вторичной профилактике фебрильной нейтропении. Возьмем более банальные дуплеты FOLFOX или FOLFIRI. Было проведено рандомизированное исследование, где сравнили комбинации FOLFOX или FOLFIRI без Г-КСФ или с пегилированным Г-КСФ.

И здесь оказалось, что применение пегилированного Филграстима позволило достоверно уменьшить как нейтропению 3-4 степени, так и фебрильную нейтропению, в том числе и тяжелую, которая уже, по сути дела, аналог сепсиса. Частота фебрильной нейтропении в малотоксичных режимах не так высока, но всегда есть часть пациентов с индивидуальными факторами риска, с сопутствующими заболеваниями, с очагом инфекции, возрастные пациенты – все эти группы имеют повышенные риски развития фебрильной нейтропении в сравнении с общей популяцией больных. Поэтому применение колониестимулирующих факторов у этих пациентов зачастую требуется в нашей жизни.

Если посмотреть на попытку анализа влияния дозовой интенсивности на эффективность лечения, то можно посмотреть на данную ретроспективную работу, где оценили относительную дозовую интенсивность и отдаленные результаты у пациентов с колоректальным раком, которые получали адъювантную химиотерапию. Там, казалось бы, всё просто – абсолютно здоровые люди, у которых хирурги уже всё что могли отрезали, опухоли у них уже нет, и они получают банальный XELOX или FOLFOX. Самый простейший режим. Но тем не менее, мы знаем, что дозовая интенсивность этих режимов далеко не соответствует 100%. И оказалось, что у больных с высоким риском (T4 и/или N2) III стадии заболевания, например, важно поддержание относительной дозовой интенсивности на уровне более 70%. Здесь, конечно, не те 85% как при РМЖ, но важно стараться поддерживать более 70% для высокого риска. А для низкого риска (T1-T3 и N1) граница оказалась пониже – достаточно поддерживать на уровне 50%. Но там в принципе можно обсуждать, насколько большой выигрыш дает собственно адьювантная химиотерапия.

Эта программа DEFENDOR SPECIAL в когорте больных ЖКТ стартовала значительно позже, чем у пациентов с РМЖ, поэтому я пока могу показать только предварительные результаты.

По большому счету идея – включить 90 пациентов с метастатическим колоректальным раком, раком поджелудочной железы и раком желудка, которые бы получали тройные комбинации – или FLOT, или mFOLFIRINOX, или FOLFOXIRI.

На сегодняшний момент включили 2 когорты пациентов (повторюсь – пока результаты предварительные) метастатический колоректальный рак 26 пациентов и 14 пациентов с раком поджелудочной железы. Часть из них резектабельные, часть – потенциально резектабельные, а остальные пациенты метастатические.

С точки зрения эффективности лечения мы получили вполне положенные результаты, которые должны быть, которые сообщаются в клинических исследованиях. И с точки зрения относительной дозовой интенсивности – с одной стороны, если сейчас остановиться на этом слайде, кажется, что мы не достигли какой-то очень высокой дозовой интенсивности. Допустим, дозовая интенсивность больше 85%, если мы возьмем KATOF, который применяется при лечении РМЖ, мы смогли поддержать только у 40% или 33% пациентов. Если мы возьмем KATOF чуть пониже, - 70%, то здесь у 60 или 78% больных мы смогли обеспечить и поддержать эту дозовую интенсивность.

С чем это связано. Если мы посмотрим на токсичность, то по большому счету лишь у 1 нашего пациента развилась фебрильная нейтропения на фоне применения первичной профилактики Филграстимом. Частоты нейтропении больше у больных не было. То есть всё остальное снижение дозовой интенсивности не вызывалось нейтропенией.

На слайде это хорошо видно. Очевидно, что главные проблемы этих режимов после того, как мы нивелировали риск нейтропении - это диарея. В половине случаев мы были вынуждены редуцировать дозы или производить отсрочки в начале очередного курса из-за диарей. Это астенизация, потому что хорошо известно, что тройные комбинации, особенно FOLFIRINOX у больных раком поджелудочной железы, дают астенизацию и против этого, к сожалению, еще никто лекарства не придумал – вот за это точно Нобелевскую премию можно было бы дать. И вклад фебрильной нейтропении – это всего лишь 4%. Таким образом, мы не смогли поддержать дозовую интенсивность на 100% уровне, но это было связано с тем, что диарея, к сожалению, остается проблемой, и на это мы на сегодняшний момент повлиять не можем. Но мы свели практически в ноль частоту фебрильных нейтропений и отсрочек лечения, связанных с ней.

И пока выводы, исходя из предварительных данных, о применении Эмпэгфилграстима в нашей рутинной клинической практике у больных, получающих тройные комбинации при опухолях ЖКТ, выглядят следующим образом:

Это удобный и надежный способ первичной профилактики, а у ряда пациентов это можно использовать и во вторичной профилактике. Это позволяет нам быть спокойным, как сказала Людмила Григорьевна, - когда ты отпускаешь пациента домой, и ты уверен, что по крайней мере с этим у него не будет проблем.
Я работаю в федеральном центре. И, если у Людмилы Григорьевны спектр больных вполне строго ограничивается юго-восточным и юго-западным округом и основной частью больных являются москвичи, то у меня пациенты, получающие тройные комбинации, это пациенты отовсюду. Например, с Северного Кавказа. То есть пациент у меня получил режим mFOLFIRINOX и улетел к себе в город N. Кто там будет контролировать эту нейтропению, когда она у него осложнится вместе с тяжелой диареей, какое он лечение получит? Да при всём желании он ко мне даже долететь не успеет, потому что находится от меня в полутора тысячах км. И этот фактор – место жительства – к сожалению, вынуждает меня принимать решение о деинтенсификации лечения. Одинаковым пациентам я назначу – москвичу тройную комбинацию, а пациенту, который живет в «условиях с ограниченным доступом к медицинской помощи», я буду вынужден назначить двойную комбинацию. В том числе из-за того, что он будет с недопрофилактированной потенциальной фебрильной нейтропенией.

Колядина И.В.: Мы сегодня уже затронули тему пролонгированных форм колониестимулирующих факторов – это очень удобно и эффективно с точки зрения пациента и с точки зрения лечебного учреждения. Скажите, пожалуйста, в вашей практике профилактики нейтропении какова роль Экстимии – нашего российского препарата для профилактики фебрильной нейтропении? Ваш выбор в онкологической практике – каким группам Вы бы настоятельно рекомендовали и назначили Экстимию, есть какие-то предпочтения среди групп риска пациентов?

Трякин А.А.: Если не смотреть на экономическую составляющую, потому что мы понимаем, что есть огромная проблема с отсутствием должного финансирования поддерживающей терапии в нашей стране, ее отсутствием в КСГ. То есть в КСГ есть одна группа по лечению нейтропении – государство с удовольствием оплачивает лечение фебрильной нейтропении, но, по сути дела, пока отказывается от финансирования её профилактики, что на мой взгляд, является неправильным. Поэтому, повторюсь, если не смотреть на экономическую составляющую, то с точки зрения профилактики я бы, конечно, забросил короткие формы. Это менее удобно, это более токсично. По своему опыту я могу сказать, что частота артралгий и миалгий на коротких формах выше, чем на пролонгированной форме. У меня нет опыта применения Неуластима, мой опыт применения пролонгированных форм - это как раз препарат Экстимия. И на Экстимии достигается более ровный уровень лейкоцитов; в основном, как Вы видели, мы использовали его в двухнедельных режимах. Где-то 20-25 тысяч лейкоцитов/нейтрофилов совершенно спокойно на этом фоне можно вводить. Некоторые опасаются, что при двухнедельном режиме будет какое-то поражение костного мозга, истощение в дальнейшем, но ничего подобного в клинической практике мы не видим. Потому, что у препарата есть уникальный механизм действия – саморегулирующаяся концентрация, так скажем. Поэтому в идеале я бы, конечно, давал всем.

Если мы говорим о реальной ситуации, то здесь нужно исходить из некоего понимания самой клиники. Некий фармако-экономический анализ – что удобнее сделать: держать пациента, который получил интенсивный режим терапии, в стационаре еще 10 дней и применять ему короткие формы колониестимулирующего фактора, который формально будет дешевле - к примеру, 10 тысяч рублей за 10 инъекций какого-нибудь нашего аналога Филграстима. Но сколько за это время пациент «съест» времени на койке? И качество жизни пациента – вместо того, чтобы находиться в кругу любимых людей, семьи, детей, он еще 10 дней лежит в больнице с риском подцепить какую-нибудь внутрибольничную инфекцию, и в конечном итоге заполучит её даже при нормальном уровне нейтрофилов. С точки зрения фармакоэкономики, если всё правильно пересчитать, то выйдет удобнее однократно сделать инъекцию пегилированного Филграстима и отпустить пациента домой.

Теперь какие пациенты. Да, конечно, я чаще применяю короткие формы Филграстима – к сожалению, экономическая составляющая такая. Но если я вижу, что коротких форм Филграстима недостаточно, то следующая опция - это назначение/рекомендация применения по возможности пролонгированной формы Филграстима. Не только потому, что это удобнее. У нас есть ряд исследований, которые показывают, что это эффективнее, чем даже длительное применение коротких форм.

Жукова Л.Г.: В продолжение того, что сказал Алексей Александрович, который очень точно подметил, что даже длительное применение коротких форм Филграстима не залог того, что в положенный интервал мы уложимся и в положенный срок начнем очередной курс лекарственного лечения. 11 дней короткого Филграстима, которые теоретически равны 1 дозе пролонгированного, в моей практике не получал никто, за исключением клинических рандомизированных исследований. Но я хочу акцентировать наше общее внимание не только на позиции удобства, не только на позиции безопасности. Я возвращаюсь к тому, на что нас натолкнули результаты исследования DEFENDOR SPECIAL – мы действительно задумались, только ли за счет соблюдения относительной дозовой интенсивности нам удается получать вот такие частоты полных морфологических ответов. И мы задумались об инициации нового инициативного исследования, в рамках которого попробуем оценить уже и прочие «эффективности» Эмпэгфилграстима, как неотъемлимого компонента режима химиотерапии, требующего в том числе обязательного применения Г-КСФ для профилактики фебрильной нейтропении и соблюдения относительной дозоинтенсивности. Я говорю честно – мы предполагаем элементы активации каких-то механизмов противоопухолевой активности. Мне представляется это безумно интересным. Но и конечно мы тоже очень страдаем из-за того, что фармакоэкономически не получается всем, кому нужно, использовать пролонгированные формы колониестимулирующих факторов. Но тем не менее, сейчас есть реально возможность применять, в том числе и Эмпэгфилграстим, для тех режимов, которые мы, как и разработчики клинических рекомендаций, указываем как необходимый компонент ряда режимов лекарственного лечения при определенных клинических ситуациях, к которым относится прежде всего неоадъювантная и предоперационная лекарственная терапия, где достижение полных ответов - отражение последующей жизни пациентов. И после того, как мы подержали в руках препарат, я не хочу возвращаться на короткий. Не хочу. Я хочу, чтобы мой пациент не боялся этого лечения, а врач не боялся этим лечить. Вот такое моё видение сейчас.

Колядина И.В.: Вы сказали сейчас удивительную фразу. И я хотела спросить: Вы помните Ваш первый опыт применения Экстимия? Наверняка он был очень ярким.

Жукова Л.Г.: Нет. Первый опыт был: пациентка пришла, опять пришла, опять пришла. А у нее вообще нейтрофилы-то снижались? Это было в рамках случайного опыта. А мы знаем, что, используя короткий Филграстим, не всегда на 21 день, придя на очередной курс, пациентка будет иметь то число нейтрофилов, которое мы бы хотели иметь для безопасного начала следующего курса. А тут, это был режим не TCHP (Трастазумаб + Пертузумаб + Доцетаксел + Карбоплатин), это был Доцетаксел + Циклофосфан. Но даже при этих режимах мы не всегда укладываемся в положенные трехнедельные сроки. А тут пациентка пришла, пришла и пришла.

Но самый первый опыт не Экстимии, а вообще пролонгированного колониестимулирующего фактора не в рамках клинических исследований был при дозоуплотненном режиме AC, когда это еще не было нашим стандартом лечения этих пациентов. Он был не очень впечатляющим, потому что переносимость была очень тяжелой. Это был другой препарат, не Экстимия, пациентка лечилась по итальянской схеме. В результате мы были вынуждены отказаться от него, потому что, во-первых, пациентка на 15 сутки не восстановилась, мы не смогли ей провести очередной режим Доксорубицин + Циклофосфан в дозоуплотненном режиме, и второй момент – из-за плохой переносимости мы были вынуждены вернуться на короткие. Мы тогда не понимали, что же нужно делать с пациентами, которые всё-таки получили нейтропению на пролонгированном. Мы пытались их «долечивать» короткими колониестимулирующими факторами, то есть много было непонимания тогда. Поэтому когда появилась Экстимия, когда появился Эмпэгфилграстим, я просто не поняла, почему так всё хорошо. И только когда уже было инициировано исследование, когда мы поставили перед собой цели и стали видеть их претворение в жизнь, пришло совсем другое понимание. А когда произошел первый срез данных, посчитали и мы написали очень мягко – «мы удивились и удивление сохраняется до сих пор». Мы не удивились. Мы были под глубоким впечатлением от той частоты полных морфологических ответов, которые получили. Подумали: ну ладно, сейчас пересчитаем с большим количеством пациентов и увидим другие цифры. А цифры не упали. Поэтому, во всяком случае для HER2 позитивного РМЖ мой любимый режим TCHP может проводиться безопасно и являться суперэффективным режимом, поэтому долой дозоуплотненный режим AC вообще в HER2 позитивном РМЖ, за что я выступаю очень давно.

Колядина И.В.: Спасибо большое. Это были все те 4 вопроса о жизни, которые сегодня нам с вами нужно было обсудить. Мы их обсудили, и я надеюсь, что это было очень интересно для наших коллег, особенно молодых, - надеюсь, они смотрят нас и могут что-то реально почерпнуть в клиническую практику, что-то использовать максимально в своей рутинной работе. И резюмируя сегодняшнюю встречу, хочется попросить каждого сказать одной фразой всё самое важное о фебрильной нейтропении и её профилактике. На что следует обратить внимание молодым онкологам?

Трякин А.А.: Молодые онкологи, прочитайте, пожалуйста, клинические рекомендации RUSSCO, MASK, NCCN по профилактике и лечению фебрильной нейтропении. Я считаю, что человек, приходящий в ординатуру по онкологии, первое, что должен сделать – сначала прочитать, как не убить пациента своей химиотерапией. Как выбрать режим, ему пока подскажут старшие товарищи. А вот как не убить его этой химиотерапией, - это как раз первое, что человек должен сделать, придя в онкологию. На первой же неделе своей работы.

Жукова Л.Г.: Следуйте написанным клиническим рекомендациям. Поверьте, эксперты, которые участвуют в их написании, многие рекомендации пишут кровью, и не всегда только своей. И если говорить конкретно о возможностях нашей новой жизни в условиях использования первичной профилактики пролонгированными колониестимулирующими факторами, приверженность пациента лечению (пациент не боится лечиться) + спокойствие врача = эффективность, которую мы уже видим.

Источник: https://vk.com/video-211192196_456239465