ПРОБЛЕМА НЕСОВПАДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ И СТАНДАРТОВ МЕДПОМОЩИ: ЗНО БРОНХОВ И ЛЕГКИХ

Моисеенко Федор Владимирович, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии №1, ГБУЗ «Санкт-Петербургский Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) им. Н.П. Напалкова».

Проблема лечения бронхов

Уважаемые коллеги, мы поставили задачу выявить дискордантные значения между стандартным регистрационным удостоверением, клиническими рекомендациями и врачебными рекомендациями Ассоциации онкологов России, которые являются у нас показанием для применения.

Получается, что та система, в которой мы функционируем и назначаем лечение, помогаем пациентам, используем те или иные препараты, это результат эволюции большого организма, взаимодействие различных ее элементов. Который начинался в рамках клинических исследований, нацеленных на определение, на выбор наименее токсичной и наиболее эффективной субстанции. И этот механизм совершенно не был настроен раньше, и сейчас не настроен на то, чтобы выбирать из одинаково эффективных субстанций более эффективную и менее токсичную. Это не цель работы этой системы, она дает в результате вам определенный выбор, и это соответствует стандартам большинства интересантов. Ведь получается, когда мы начинаем работать есть несколько участников этой системы, у которых совершенно разные интересы. Есть государство которое заинтересовано в силу понятных причин как можно больше показать и как можно меньше потом дать, есть пациенты, которые безусловно заинтересованы в том, как можно получить больше и иметь возможность получить как можно больше за те ресурсы, которые у них есть. Наконец есть фармацевтические компании или крупные финансовые игроки рынка, которые заинтересованы в том, чтобы как можно больше повлиять и продать.

И получается в этой ситуации, что врач должен угодить всем. То есть с одной стороны, мы должны реализовать поставленные задачи от государства. С другой - мы должны безусловно использовать современные препараты. И с третьей - мы должны помогать пациентам, потому что ради этого мы приходим все на работу (это скорее первый сигнал системы). Соблюсти все эти 3 условия порой очень и очень сложно.

Давайте зададим себе вопрос - будет ли хорошим тот врач, который придя на работу будет следовать замечательным рекомендациям, одобренными Минюстом в 2021 году, которые действуют до конца этого года?

Будет ли он хорошим врачом зная, что есть другие варианты?

Без сомнения к нему будет меньше вопросов с точки зрения юриспруденции. Возможно, он меньшее число раз ошибется. Но будет ли он добиваться оптимальных результатов даже исходя из того, что он знает, исходя из регистрации в других странах? Определенно нет.

Как он будет отвечать на вопросы пациентов, которые спросят: «А мы знаем, что есть вот такой вариант, а почему вы его нам не предлагаете?». Он скажет: «Ребят, в 2021 году его еще не знали, а мы не обновляем наши рекомендации». И получается, что мы сталкиваемся с системой, в которой различные интересанты по разному влияют на разные вопросы.

Так уж получилось, рак легкого это частая популяция, очень частая болезнь. Пациентов большое количество и многие игроки рынка заинтересованы в том, чтобы правильные показания, которые появились неожиданно, своевременно, как можно быстрее оказывались в регистрационном удостоверении и, соответственно, в регистрационных показаниях. Просто потому, что это огромная популяция и огромная финансовая заинтересованность. Многие вещи и вопросы в тех местах, которые связаны с фармацевтическими компаниями, появляются своевременно в регистрационных удостоверениях препарата. Я, честно говоря, нашел одно или два места, за которые можно зацепиться с точки зрения регистрации препарата и те касаются узких популяций пациента. Во всех остальных все написано, недавно появилась регистрация Осимертиниба в адъюванте и уже пожалуйста все есть, в адъюванте Атезолизумаб, пожалуйста есть. То есть очень быстро все появляется, потому что это большая группа пациентов. И, соответственно, здесь у нас есть определенный дисбаланс.

В течении 2-х последних лет мы говорим про иммунотерапию в неоадъюватном режиме. Оказалось, что применение этого метода лечения вместе с химиотерапией до операции приводит к довольно высокой вероятности патоморфологических регрессов, хорошей эффективности и увеличению общей продолжительности жизни. Важно, что эти варианты лечения уже 2 года находятся в рекомендациях RUSSCO.

Но до настоящего момента они не могут интегрироваться в рекомендации ассоциации онкологов России, потому что они не обновлялись, там нет об этом ни слова, на тот момент это был совсем инновационный подход. Соответственно, в этой же связи нет этих рекомендаций и в регистрационных удостоверениях препаратов. И получается, что клинические рекомендации профессионального сообщества говорят: «Это круто, давайте это делать», а все остальные моменты пока отстают в этой области.

Вопрос о том, как налажена наша система таким образом, что не требующей избыточных усилий с точки зрения регистрации новых препаратов и режимов, подходы отстают от условно регистрации каких-то новых препаратов.

Другая история, когда мы получили результаты для нескольких вариантов лечения, и они чуть позднее, чуть медленнее по разным причинам интегрируются в регистрационные удостоверения. Это без сомнения предмет для взаимодействия между фармацевтическими компаниями, которые на этом поле вступают в какое-то довольно тесное взаимодействие. Но вопрос о том, насколько взаимозаменяемые препараты, ингибиторы PD-L 1 и в каких ситуациях это можно делать, а в каких нельзя. Этот вопрос, который, к сожалению, оставляется на усмотрение лечащего врача и здесь я согласен с коллегами, проще не делать этого лечения предполагая, что они не взаимозаменяемы.

Но как быть, если пациент получал уже препарат? Это действительно вопрос о дефектуре уже поднимался и мы часто с ним сталкиваемся, вот с Михаилом Юрьевичем сделали замечательную работу и они посчитали великолепный дизайн, о том влияет ли замена одного ингибитора на другой при меланоме и немелкоклеточном раке легкого. Будет ли эта ретроспективная работа достаточной для того, чтобы как-то повлиять на системные рекомендации и стандарты, с моей точки зрения, совершенно необязательно.

Наконец некоторые моменты, которые ничьих интересов не ущемляют, но тем не менее, как я себе представляю, могут быть использованы в качестве одного момента, в качестве юридического преследования. Все мы знаем про то, что Паклитаксел в комбинации с Карбоплатином давным-давно используется и является стандартом в лекарственной терапии в частности немелкоклеточного рака легкого, например рака яичников, опухолей головы и шеи, и т.д.

Ни у кого не вызывает сомнения, что эта комбинация является более чем стандартной уже на протяжении 20 лет.

Я посмотрел регистрационное удостоверение. Честно скажу, посмотрел одно из большого числа. Там почему-то написано, что мы можем использовать этот препарат в комбинации с Цисплатином. Это, наверное, недоразумение и просто кому-то в голову не пришло, что надо туда включить Карбоплатин. Может ли это как-то повлиять на чью-то свободу, сказать сложно. Но тем не менее такие диссонансы есть и совершенно точно, они происходят просто потому, что реально никому не интересно, будет там указан Карбоплатин или нет. Так получилось, что нет такого интересанта, который с этого получит какие-то дополнительные дивиденды.

Отдельный момент про отсутствие зарегистрированных показаний. С моей точки зрения это вообще огромная проблема и огромный вопрос он касается например транслокации RET. Селперкатиниб недавно зарегистрировали, хотя препарат довольно долго шел к регистрации, у ингибиторов НТРК тоже был долгий путь и не так давно они появились у нас в арсенале для пациентов с редкими мутациями. Ингибитор KRAS недавно появился, но он будет у нас один, второго, который менее токсичный, у нас не будет.

Вопрос заключается в том, что компании не интересно по каким-то причинам интегрироваться на наш рынок и, соответственно, у нас никогда не будет этого препарата. И будут ли получены какие-то сигналы юридически, для того чтобы его использовать, сказать очень сложно.

Есть и отдельные казусы. Не знаю, будут ли они когда-нибудь решены или нет, поскольку таргетные препараты тоже устаревают. Например, мутация в 14 экзоне гена Met, это классический пример активирующих мутаций, которая по текущим современным меркам не такая уж и редкая. Она встречается от 1 до 3% в различных популяциях пациентов и, в принципе, известно и абсолютно точно может использоваться для того, чтобы эффективно блокировать и лечить пациентов с немелкоклеточным раком легкого.

Это данные исследований, их уже довольно много, много таргетных препаратов которые показали свою эффективность. Это есть и первое поколение Кризотениб, и второе поколение первый А тип, много исследований.

Но посмотрите, что оказалось для Кризотениба, который вплоть до недавнего времени, когда появлялся Кампатиниб, оказался единственным препаратом, который мы можем использовать не только для мутаций в 14 экзоне, но и для амплификаций. В регистрационном удостоверении не указано про возможность его применения у пациентов с мутациями в 14 экзоне. Опять же, какие юридические последствия может иметь применение этого препарата у этих пациентов? Я не знаю, будет ли когда-нибудь это включено в регистрационное удостоверение? Сомневаюсь, потому что вряд ли это кому-нибудь будет интересно, продавать этот препарат пациентам.

Отдельный вопрос в отношении редких молекулярных нарушений, интеграция показаний для которых мне кажется затруднена по нескольким причинам. Во-первых, их не всегда легко определить, во-вторых, большинство из препаратов которые появляются для блокирования этих молекулярных нарушений появляются в постоянно обновляющемся режиме и эти препараты появляются сначала во 2 и 3 линии, потом постепенно переходят в 1, некоторые переходят и используются. С теми препаратами, которые показаны небольшим группам пациентов, с моей точки зрения, большой вопрос. И здесь я привел в качестве примера недавно зарегистрированный у нас в стране Трастузумаб дерустикан. Великолепный препарат, который показал свою эффективность при опухолях молочной железы, независимо от экспрессии HER 2, даже при невысокой экспрессии. И уже параллельно с опухолями молочной железы стало известно, что препарат великолепно работает у пациентов с активирующими мутациями HER 2, которые редко встречаются при немелкоклеточном раке легкого, но если она встретилась, то это та проблема, которая может быть решена с вероятностью 50% и длительностью 9 – 10 месяцев с помощью этого моноклонального антитела коньюгата.

Вопрос заключается в том, что в настоящий момент в рекомендациях к этому препарату указан только РМЖ. Будут ли какие-то изменения, сказать сложно. Подобный подход не был указан в 2022 году в клинических рекомендациях и будет указан только в рекомендациях, которые будут.

С моей точки зрения, те вопросы, которые были подняты в рамках этой секции, это большая проблема. Защищенность врача это большая проблема сейчас и будет еще большей проблемой в ближайшее время. Защита клиники, которая работает, стараясь использовать имеющиеся ресурсы максимально эффективно. А в недавнем введении использование ОМС в частных клиниках показало, насколько неэффективна государственная система взаимодействия с закупками ОМС. Потому что 44 федеральный закон про прочие возможности, это огромная проблема, которая делает государственную машину совершенно неконкурентоспособной при сравнении с частными клиниками, которые могут использовать те же варианты лечения значительно дешевле, просто обладая возможностью не работать в рамках 44 ФЗ.

Мне кажется, что клиники тоже должны быть защищены. Поставить вопрос, например, про использование Авелумаба. Почему Авелумаб? Потому, что что Атезолизумаб используется при мелкоклеточном раке легкого, при немелкоклеточном раке легкого, при гепатоцеллюлярном раке, Пембролизумаб со своими 20 показаниями вообще сложно предсказать. Значительно проще врачу ориентироваться на небольшую группу пациентов, на небольшое количество препаратов, которые спокойно, значительно легче отслеживаются, чем если у тебя его получает одновременно 50 или 60 человек. Это невозможно. Так или иначе возникают дефектуры с поставками, возникает нехватка препаратов и так далее. Поэтому конечно если есть препарат, который можно использовать в узкой группе, мы стараемся использовать его.

И в заключении мне хотелось показать вам слайд с японскими иероглифами.

Принцип Кайдзя. Который заключается в постепенном, планомерном движении вперед. И вот уже несколько лет мы призываем сообщество профессионально двигаться вперед, в сторону объединения и высказывания общей позиции в отношении того, что мы можем себе позволить. И обсуждение этого не только в рамках внутри этого сообщества, но и попытка вынести эти вопросы на рассмотрение и в административные органы власти, обсуждение со страховыми компаниями. Попытка интеграции в эту систему еще медицинских пациентских организаций. Потому что сейчас основной вопрос заключается кого, кому что назначить, и в попытках врачей в этой ситуации как-то угодить всем, насколько это возможно. К сожалению, это не всегда так и довольно часто приводит к тем последствиям, о которых мы говорили.

Источник: https://vk.com/video-211192196_456241263