ПРИМЕНЕНИЕ БАД И ВИТАМИНОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ. НУТРИЦЕВТИКИ. ЧАСТЬ 1

Вторую часть читаем в статье «Применение БАД и витаминов у онкологических пациентов. Парафармацевтики. Часть 2».

В настоящее время возникла новая погранично развивающаяся область, находящаяся на стыке науки о питании, пищевой и фармацевтической промышленности — фармаконутрициология.

Фармаконутрициология изучает возможность применения биологически активных веществ, поступающих с пищей или в виде лекарственных средств (ЛС), для повышения устойчивости организма к различным неблагоприятным воздействиям, профилактики заболеваний и нормализации измененных функций организма, поддержания здорового образа жизни.

Биологически активные добавки (БАД) делятся на три основные группы:

1. Нутрицевтики.
2. Парафармацевтики.
3. Пробиотики.

НУТРИЦЕВТИКИ

Нутрицевтика (nutraceuticals) — термин впервые был предложен доктором Стивеном де Фелис, основателем Фонда инноваций в медицине (FIM) в 1989 году.
Слово Nutraceutical возникло как производная двух слов «Питание» (Nutrition) и «Фармацея» (Pharmaceutical).

Нутрицевтики – это пищевые продукты, растительные экстракты, витамины и минералы для поддержания и укрепления вашего здоровья — концентраты веществ, выделенных из сырья преимущественно растительного происхождения, или же полученные путем химического синтеза вещества, идентичные природным аналогам.

Нутрицевтики имеют статус свободно продаваемых товаров, то есть витамины и минеральные вещества, фитопродукты и другие нутрицевтики в лекарственной форме, если они не зарегистрированы в соответствии с законодательством в качестве лекарственных средств, приравниваются к продуктам питания. Но каждая из стран Евросоюза имеет собственные нормы производства и контроля за оборотом нутрицевтиков.

БАДы широко применяются по всему миру и они чрезвычайно любимы пациентами.

Интересные данные были опубликованы в 2019 году — почему пациенты не сообщают врачу, что принимают БАД.

В другое исследование были включены 277 пациентов.

Как видно из данного исследования, тема крайне актуальна. Именно поэтому было принято решение провести отдельную лекцию по витаминам и БАД.

ВИТАМИНЫ

Применение витаминных препаратов при онкологии требует особого подхода, который должен учитывать закономерности взаимоотношений опухоли и организма, опасность стимуляции опухолевого роста. Использование витаминов, обладающих высокой активностью, может оказывать различные биологические эффекты, как полезные для онкологического заболевания, так и, наоборот, способствующие развитию опухоли.

Международные исследования, проведённые на больших группах людей (около 30 тысяч), получающих те или иные витамины, показали существенное снижение онкозаболеваемости по сравнению с группами не принимающих витаминных препаратов. Основания для оптимизма, как оказалось, были весьма убедительны. Энтузиазм, вызванный этими результатами, стимулировал огромные по масштабам исследования. Однако они показали другие результаты, противоположные ожидаемым. Частота развития онкозаболеваний была несколько выше в группе людей, получающих витамины.

ВИТАМИН А (РЕТИНОЛ)

Витамин A — группа близких по химическому строению веществ, которая включает ретинол (витамин A1, аксерофтол) и другие ретиноиды, обладающие сходной биологической активностью: дегидроретинол (витамин A2), ретиналь (ретинен, альдегид витамина A1) и ретиноевую кислоту. К провитаминам A относятся каротиноиды, которые являются метаболическими предшественниками витамина A, наиболее важным среди них является β-каротин.

Витамин А обеспечивает нормальный рост и дифференцировку клеток, регенерацию кожи и слизистых, регулирует синтез белка, участвует в световосприятии, в формировании и поддержании иммунитета.

Содержится в продуктах:

• Печень.
• Рыбий жир.
• Яйца.
• Сливочное масло.
• Молоко.

В зависимости от возраста и пола суточная норма будет разной. Средняя суточная норма для взрослых — 3 300-5000 МЕ.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Гиповитаминоз, авитаминоз витамина А.
2. Комплексное лечение инфекционных заболеваний.
3. Комплексное лечение заболеваний кожи (в т.ч., кожная токсичность), слизистых и глаз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Люди, страдающие алкоголизмом (усиление поражения печени).
2. Пациенты, получающие потенциально гепатотоксичные препараты.
3. Желче-каменная болезнь.
4. Хронический панкреатит.

НО: Избыток витамина А, особенно в синтетической форме при приеме витаминных препаратов, обладает токсическим действием.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. Большие дозы увеличивают антикоагулянтное действие Варфарина.
2. Несовместим с антибиотиками тетрациклинового ряда.
3. Эстрогены и пероральные контрацептивы, их содержащие, увеличивают плазменные концентрации витамина А.
4. Одновременное применение Доксициклина и ретинола способствует повышению ВЧД.
5. Витамин А может ингибировать микросомальные ферменты и понижать скорость метаболизма Циклофосфамида.

ВИТАМИН А И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Считается, что витамин А обладает выраженным профилактическим и лечебным действиями, особенно его провитамин бета-каротин.

Достаточно много исследований проведено по применению витамина А в клинической медицине. Так, в исследовании от 2018 года было отмечено, что дополнительное назначение витамина А тормозит прогрессирование рассеянного склероза. В крупном исследовании от 2017 года отмечено, что у пациентов, употребляющих в пищу большое количество продуктов, богатых бета – каротином, отмечается уменьшение уровня утомляемости и депрессии по сравнению с теми, чья диета была бедна данными продуктами.

Эксперты ВОЗ рекомендуют употребление овощей и фруктов, богатых бета-каротином (морковь, абрикосы, мускусные дыни, манго, тыква) лицам, подвергшимся радиации и другим факторам канцерогенного риска.

Лечение витамином А вызывает уменьшение проявлений мастопатии более, чем у половины больных.

В 2013 году Агентство медицинских исследований и качества опубликовало систематический обзор данных о витаминных, минеральных и мультивитаминных добавках для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака. В обзоре оценивались 103 статьи из 26 различных исследований, которые включали 3 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) хорошего качества и 2 когортных исследования добавок витамина А.

В исследовании CARET, которое было единственным исследованием для оценки заболеваемости раком, витамин А (25 000 МЕ в день) плюс бета-каротин (30 мг в день) были связаны с повышенным риском заболеваемости раком легких и смертности через 4 года, причем риск смертности сохранялся до 6 лет. Но другой РКИ, SKICAP-AK, не обнаружил повышенного риска смертности от всех причин при приеме добавок витамина А (25 000 МЕ в день).

Имеются так же данные о влиянии добавок витамина А на выживаемость онкопациентов.

В исследование Юго-Западной онкологической группы (SWOG) вошли 153 пациента с хроническим миелоидным лейкозом. Часть получали только системное лечение, часть в сочетании с добавками витамина А (ретинол 50 000 МЕ ежедневно). Отмечено, что добавление к лечению ретинола 50000 МЕ ежедневно несколько улучшило выживаемость без прогрессирования (46 против 38 месяцев P = 0 .11) и общую выживаемость (51 против 44 месяцев, P = 0.081 ) (Meyskens FL Jr 1995).

В 2013 году в Италии было проведено двойное слепое исследование, куда были включены пациенты с колоректальным раком. Часть из них получали мультивитамины, состоящие из витамина А (2 мг), селена (200 мкг), цинка (30 мг), витамина С (180 мг) и витамина Е (30 мг) или плацебо в течение 5 лет.

Через 5 лет 330 пациентов прошли колоноскопию. Отмечено достоверное снижение 5-летней частоты рецидивов при приеме поливитаминов по сравнению с плацебо (48,3% против 64,5%; отношение рисков 0,59; log-ранг Р = 0.009) (Bonelli L, 2013).

Подобные же результаты были получены в более раннем рандомизированном исследовании, куда были включены 65 пациентов с раком мочевого пузыря. Группа исследования получали мультивитамины с включением витамина А (40 000 ЕД), витамина В6 (100 мг), витамина С (2000 мг), витамина Е (400 ЕД) и цинка (90 мг). Группа контроля получала плацебо. Все пациенты также получали внутрипузырную (БЦЖ) - терапию. Частота местных рецидивов была значительно снижена при приеме мультивитаминов, и составила 41% в группе исследования по сравнению с 91% в группе контроля (Р = 0 .0014).

Однако, рандомизированное исследование EUROSCAN, проведенное в 2000 году, не выявило существенной разницы в общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования среди 2592 пациентов с раком головы и шеи или раком легких, получавших добавки витамина А (ретинилпальмитат 300 000 МЕ ежедневно в течение первого года, затем 150 000 МЕ ежедневно) в сочетании с N-ацетилцистеином или без него (600 мг ежедневно) по сравнению с отсутствием добавок в течение 2 лет (van Zandwijk N, 2000).

В другом же исследовании, включающем в себя 106 пациентов с ОГШ, которые достигли полной регрессии с помощью лучевой терапии или хирургического вмешательства, получающих витамин А (ретинилпальмитат 200 000 МЕ в неделю) или плацебо в течение 1 года, локорегионарный рецидив возник у 19,6% и 10% пациентов в группе витамина А и плацебо соответственно. Наблюдалась тенденция к более высокой частоте рецидивов среди пациентов с I стадией заболевания, получавших витамин А, по сравнению с плацебо (Jyothirmayi R, 2006).

Исследование SWOG S0221: 1134 пациента с раком молочной железы на ранней стадии с высоким риском рецидива, получающие химиотерапию по схеме Циклофосфан, Доксорубицин, Паклитаксел. У пациентов, которые принимали антиоксиданты (в том числе витамины A, C и E) до и после курса химиотерапии, на 41% чаще происходили рецидивы, и они на 40% чаще погибали. Прием антиоксидантов только до или только после химиотерапии не влиял на результаты лечения.

Таким образом, витамин А в виде медикаментов назначается только при наличии показаний, влияние на опухолевый процесс неоднозначное. При отсутствии показаний, лучше получать его только из продуктов питания.

ВИТАМИН Е (ТОКОФЕРОЛ)

Витамин E — группа природных соединений производных токола. Важнейшими соединениями являются токоферолы и токотриенолы. Жирорастворим. Впервые был выделен в 1922 году, а в 1938 был синтезирован химическим путём.

Защищает клеточные мембраны, поддерживает работу половых гормонов, замедляет процессы старения, улучшает состояние кожи и слизистых, оказывает кардиопротекторное действие.

Содержится в продуктах:

• Растительные масла.
• Орехи.
• Семечки.
• Рыбий жир.

ВАЖНО: Токсичность возникает при длительном приеме более 800 МЕ.

Нормы потребления витамина Е рассчитываются по формуле: дети до 1 года — 0,5 мг на 1 кг массы тела; взрослые — 0,3 мг/кг.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Гиповитаминоз.
2. Мышечная дистрофия, дегенеративные изменения связочного аппарата (в том числе позвоночника), суставов и мышц.
3. Дисменорея, угрожающий аборт, климакс.
4. Гипофункция половых желез у мужчин.
5. Астенический и неврастенический синдром, неврастения при переутомлении.
6. Системные заболевания (красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит).
7. Спазм периферических сосудов, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия.
8. Комплексное лечение заболеваний печени.
9. Заболевания кожи (дерматозы, трофические язвы, псориаз).
10. Гипотрофия

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Гиперчувствительность.
2. Кардиосклероз.
3. Инфаркт миокарда.
4. С осторожностью при повышенном риске ТЭЛА.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. Увеличивает антикоагулянтную активность Варфарина вплоть до кровотечений.
2. Усиливает эффекты глюкокортикостероидов, НПВС, сердечных гликозидов.
3. Витамин Е снижает всасывание железа хлорида.
4. Нельзя совмещать с Ибрутинибом.

ВИТАМИН Е И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

К настоящему времени получены убедительные данные, которые показывают, что содержащиеся в нерафинированном масле, пшенице, орехах, рыбьем жире токоферолы предотвращают развитие опухоли, в частности рака ротовой полости и кожи. Кроме того, витамин Е способствует усвоению белков и жиров, влияет на функцию половых гормонов и других эндокринных желёз. Помимо действия, предупреждающего развитие злокачественных опухолей, витамин Е снижает риск развития атеросклероза, способствует рассасыванию бляшек, а также укрепляет иммунитет и предотвращает возрастное ослабление зрения.

Много говорилось о том, что витамин Е может проводить профилактику рака. Данные об этом крайне противоречивы.

Исследование Women's Health Study: 39876 здоровых женщин получали 600 МЕ альфа – токоферола и плацебо. Установлено отсутствие влияния на частоту рака толстой кишки, легких (Lee IM, 2005).

Physicians ' Health Study II: 14 641 мужчин получали витамин Е (400 МЕ α-T через день) или витамина С ( 500 мг/сутки) в течение 8 лет. Установлено, что прием витамина Е не снижает риск рака предстательной железы (Wang L, 2014).

Исследование АТВС: 29133 курильщика получали ß-каротин (20 мг ежедневно), альфа-токоферол (50 мг ежедневно), ß-каротин (20 мг ежедневно) плюс альфа-токоферол (50 мг ежедневно) или плацебо. Частота развития рака легких, толстой кишки, печени, мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта была одинаковой среди пациентов, получавших альфа-токоферол по сравнению с плацебо (Pace A, 2013).

Но есть и противоположные результаты.

540 пациентов с ОГШ получали альфа-токоферол (400 МЕ в день) или плацебо в течение 3 лет. Отмечено увеличение риска развития новой опухоли (HR, 2.88; 95% CI, 1.56-5.31) и локального рецидива (HR, 1.86, 95% CI, 1.27-2.72) в группе, получающей альфа – токоферол по сравнению с плацебо (Bairati I, 2005).

35533 мужчин получали селен, альфа-токоферол (400 МЕ ежедневно), их комбинацию или плацебо. Первоначальный анализ показал незначительное повышение риска РПЖ при приеме альфа – токоферола (RR 1.13; 99% CI, 0.95-1.35; P = 0.06). Длительное наблюдение установило значительное повышение риска РПЖ при длительном приеме альфа – токоферола (HR, 1.17; 99% CI, 1.004-1.36; P = 0,008) (Lippman SM, 2013).

Исследование SWOG S0221: 1134 пациента с раком молочной железы на ранней стадии с высоким риском рецидива, получающие химиотерапию по схеме Циклофосфан, Доксорубицин, Паклитаксел. У пациентов, которые принимали антиоксиданты (в том числе витамины A, C и E) до и после курса химиотерапии, на 41% чаще происходили рецидивы, и они на 40% чаще погибали. Прием антиоксидантов только до или только после химиотерапии не влиял на результаты лечения. Прием поливитаминов также не влиял на результаты.

Многочисленные исследования говорят о снижении токсичности системного лечения на фоне приема витамина Е.

Несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что добавление витамина Е уменьшает нейротоксичность Паклитаксела или Цисплатина по сравнению с плацебо (Рace A, 2010).

Добавление витамина Е уменьшает частоту развития и степень тяжести ладонно-подошвенного синдрома, вызванного Сорафенибом у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (Duman B, 2011).

Пероральный прием витамина Е уменьшает радиационно-индуцированный мукозит, дисфункцию слюнных желез и ксеростомию (Galuppi A, 2016).

Местно-применяемая добавка витамина Е уменьшает радиационно-индуцированную вагинальную токсичность и боль, связанную с лучевой терапией для лечения ОЖСС (Galuppi A, 2011).

Таким образом, витамин Е можно применять как местно, так и системно, в виде медикаментов, при наличии показаний, а также для профилактики токсичности на фоне системного лечения, но короткими курсами, не больше 1-2 месяца.

ВИТАМИН Д (КАЛЬЦИФЕРОЛ)

Витамины группы Д (витамин Д) — биологически активные вещества (холекальциферол, эргокальциферол, ситокальциферол, 2,2-дигидроэргокальциферол и другие).

Холекальциферол (витамин Д3) синтезируется у человека в коже под действием ультрафиолетовых лучей диапазона «B», а также поступает в организм человека с пищей. Эргокальциферол (витамин Д2) может поступать только с пищей.

Регулирует деление и созревание клеток, подавляет рост и вызывает гибель опухолевых клеток, влияет на обмен кальция и фосфора, поддерживает нормальное функционирование и здоровый ответ иммунной системы.

Содержится в продуктах:

• Рыбий жир.
• Яйца.
• Печень.
• Сливочное масло.

Безопасной считается доза 800 — 1000 МЕ/сутки. Более высокие дозы назначаются после анализа крови на 25 — (ОН)Д.

ВАЖНО: Бесконтрольно назначенные высокие дозы витамина Д обладают токсическим влиянием на ЦНС.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Сезонный гиповитаминоз.
2. Женщины, получающие гормональную терапию РМЖ.
3. Женщины в менопаузе.
4. Мужчины, получающие гормональную терапию РПЖ.
5. Заболевания кожи.
6. Комбинированная терапия депрессивных расстройств

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Острая почечная недостаточность.
2. Гиперкальциемия.
3. Длительная иммобилизация (высокие дозы).
4. С осторожностью при мочекаменной болезни и гиперфункции щитовидной железы.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. Препараты с включением алюминия: витамин Д увеличивает концентрацию алюминия в крови.
2. Аторвастатин: витамин Д снижает его концентрацию в крови.
3. Тиазидные диуретики (Индапамид, Гидрохлортиазид) – витамин Д увеличивает концентрацию кальция в крови.
4. Барбитураты, глюкокортикостероиды снижают концентрацию Витамина Д в крови.
5. При одновременном применении холекальциферола с пероральными формами тетрациклинов интервал между приемом должен составлять не менее 3 ч.
6. Холекальциферол ослабляет гипотензивный эффект Верапамила.

ВИТАМИН Д И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Проводилось очень много исследований по влиянию витамина Д на заболеваемость раком. Наиболее крупные из них оценивали роль холекальциферола при профилактике РМЖ и рака толстой кишки.

5038 женщин в постменопаузе. Более высокий уровень 25(OH)D в сыворотке крови связан со снижением риска РМЖ (McDonnell, S. L, 2018).

12813 пациентов, часть из которых имели колоректальный рак. Высокие концентрации 25(OH)D связаны со статистически значимым снижением риска развития колоректального рака только у женщин, оптимальные уровни 25(OH)D для снижения риска КРР находятся в диапазоне 30-40 нг/мл (McCullough M, 2019).

На сегодняшний день существует большое количество исследований, демонстрирующих позитивные эффекты в восполнении дефицита витамина Д у больных с ожирением, сахарным диабетом 1 и 2 типа, с хроническими заболеваниями почек, болезни Альцгеймера и другими формами старческого слабоумия, у больных с заболеваниями печени, при депрессии, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, шизофрении и других. Кроме того, много данных о том, что витамин Д влияет на заболеваемость раком и на смертность от него. Эпидемиологические исследования показывают, что смертность от рака выше в северных широтах, где люди, как правило, испытывают меньшее воздействие солнца и следовательно более низкий уровень производства уровня витамина Д в коже. Доклинические исследования предполагают возможный биологический механизм воздействия между витамином Д и ростом опухоли.

В 2018 году завершено одно из крупнейших исследований VITAL. В нем изучались эффекты как витамина Д, так и Омега-3 добавок. Основными конечными точками исследования — ключевыми результатами — было влияние добавок на риск развития рака и сердечно–сосудистых заболеваний. Также авторами исследования оценивался риск смерти от рака. В исследовании приняли участие почти 26 000 участников, не имевших в анамнезе инвазивного рака или сердечно-сосудистых заболеваний. В группе витамина Д, где было 793 участника (6,1%) был выявлен рак во время исследования, по сравнению с 824 участниками в группе плацебо (6,3%). Частота сердечно-сосудистых заболеваний также была одинаковой между группами витамина Д и плацебо. За период наблюдения было зарегистрировано 341 смертей от рака: 154 среди участников, принимавших витамин Д (1,1%), и 187 среди тех, кто принимал плацебо (1,4%).

Но лабораторные исследования показали, что высокий уровень витамина Д в крови уменьшал агрессивность опухолевых клеток и вероятность метастазирования.

В последнее время исследователи все больше обращают внимание на то, что витамин Д может влиять на выживаемость онкопациентов. Кроме того, имеются данные о том, что приём витамина Д положительно влияет на токсичность системной терапии.

79055 пациентов из 10 крупнейших рандомизированных плацебо – контролированных исследований: Пациенты, принимающие витамин Д, имели на 13% ниже риск смерти от рака по сравнению с плацебо (Haykal T, 2019).

139 пациентов с диссеминированным КРР. Группа исследования – 4000МЕ витамина Д, группа контроля – 400МЕ. Медиана до прогрессирования в группе исследования составила 14 месяцев, в группе контроля – 11 месяцев. Кроме того, в группе исследования риск смерти от прогрессирования был меньше на 36% по сравнению с группой контроля, период наблюдения составил 2 года (Fuchs, 2019).

213 пациентов с меланомой кожи, получающих ингибиторы контрольных точек. Среди пациентов, принимающих витамин Д, отмечалось уменьшение частоты развития колита на 65% (Grover S, 2019).

Таким образом, витамин Д очень нужен онкологическим больным. Для подбора оптимальной дозы необходимо сдать кровь на 25 — (OH)D.

ВИТАМИН С (АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА)

Аскорбиновая кислота — органическое соединение с формулой С6Н8О6, является одним из основных веществ в человеческом рационе, которое необходимо для нормального функционирования соединительной и костной ткани. Выполняет биологические функции восстановителя и кофермента некоторых метаболических процессов, является антиоксидантом.

Содержится в продуктах:

• Шиповник.
• Сладкий перец.
• Смородина.
• Облепиха.
• Петрушка.
• Укроп.
• Капуста брюссельская.
• Белокочанная или цветная капуста.
• Картофель.
• Помидоры.
• Яблоки.
• Ананасы.
• Цитрусовые.
• В сладком перце витамина С больше, чем в цитрусовых.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Лечение и профилактика гипо - и авитаминоза С, в том числе обусловленных состоянием повышенной потребности в аскорбиновой кислоте при повышенных физических и умственных нагрузках.
2. В комплексной терапии простудных заболеваний, ОРВИ, при астенических состояниях.
3. В период восстановления после перенесенных заболеваний.

ВАЖНО: Витамин С не защищает от простуды, он делает сосуды, в том числе в носу, менее «проницаемыми», от этого насморк меньше.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Мочекаменная болезнь.
2. Почечная недостаточность.
3. Гемохроматоз. Витамин С увеличивает всасывание железа, транспорт и хранение в организме.
4. Состояние в процессе ХТ, ЛТ.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. Бортезомиб: витамин С может уменьшить эффект этого препарата.
2. Парацетамол: витамин С может увеличить риск побочных эффектов парацетамола.
3. Железо: витамин С увеличивает всасывание железа и модулирует транспорт и хранение в организме.
4. Винкристин, Доксорубицин, Метотрексат, Цисплатин, Иматиниб: витамин С может снижать эффективность.
5. Бета-блокаторы: витамин С может усиливать кардиопротекторные эффекты бета-блокаторов у пациентов после шунтирования.

ВАЖНО: Не принимать витамин С перед анализом кала на скрытую кровь! (ложноотрицательный результат).

ВИТАМИН С И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

На определённое противоопухолевое действие витамина С указывают многие ученые. В 1960 году американский ученый, дважды лауреат нобелевской премии, Лайнус Полинг, рекомендовал всем людям ежедневно принимать 3-4 тысячи мг. витамина С для профилактики простудных заболеваний, а также для лечения профилактики рака, атеросклероза до 10 гр. Однако многочисленные исследования, проведённые в разных странах, не подтвердили обоснованность этих рекомендаций, даже показали обратное. Большие дозы витамина С способствуют, наоборот, развитию атеросклероза.

Исследования применения высоких доз витамина С для лечения рака проводятся очень давно. Почти 60 лет назад врач Уильям Маккормик заметил, что у онкобольных часто наблюдается очень низкий уровень витамина С в крови и симптомы цинги. Что привело его к предположению, что витамин С может защитить от рака за счёт увеличения синтеза коллагена. В 1972 году, развивая эту теорию, шотландский хирург Эван Камерон предположил, что аскорбат может подавить развитие рака гиалуронидазы, которая в противном случае ослабляет внеклеточный матрикс и позволяет раку метастазировать. Он начал лечить диссеминированных онкопациентов витамином С и опубликовал отчёт о 50 пациентах, в котором некоторые получали высокую дозу витамина С. Воодушевленный результатом, Камерон объединился с Полингом для проведения клинических испытаний, с участием пациентов с диссеминированными опухолевыми патологиями. В 1976 году они опубликовали исследование о 100 пациентах с терминальным раком, получающих аскорбат. Результаты показали, что пациенты, получающие витамин С, улучшили качество жизни и в 4 раза увеличили среднее время выживаемости. В последующем исследовании Камерон и Полинг сообщили, что 22% больных раком, получающих витамин С, выживали более одного года по сравнению с 0,4% пациентов из контрольной группы.

Клинические исследования в Японии показали аналогичный результат. Однако двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, проведенное Чарльзом Мертелем из Клиники Майо, не показало каких-либо положительных эффектов при применении высоких доз витамина С у онкобольных. В дальнейшем было объяснено отсутствие аналогичного эффекта в клинике Майо. Пациенты клиники получали витамин С перорально, в отличие от пациентов в исследованиях Полинга и Камерона. Вследствие этого, необходимая концентрация витамина С не достигалась и не поддерживалась в плазме крови достаточно долго. Но об этом стало известно значительно позже.

Многочисленные исследования показали, что фармакологически доза аскорбиновой кислоты снижает пролиферацию опухолевых клеток на клеточных линиях. В частности, сообщалось о снижении пролиферации клеток после лечения аскорбиновой кислотой на клеточных линиях рака предстательной и поджелудочной железы, гепатоцеллюлярной карциномы, рака толстой кишки, мезотелиомы и нейробластомы.

Однако не все исследования сочетания аскорбиновой кислоты с химиотерапией показали улучшение результатов.

Многообещающе результаты были достигнуты на животных. Исследования показали ингибирование роста опухоли после лечения фармакологическим аскорбатом на животных моделях рака поджелудочной железы, печени, предстательной железы, саркомы, мезотелиомы и рака яичников. Исследовано влияние высоких доз аскорбиновой кислоты в сочетании со стандартными методами лечения опухоли.

В настоящее время отмечено, что витамин С можно безопасно вводить здоровым добровольцам или онкобольным в дозах до 1,5 г на килограмм. При этом концентрация витамина С в плазме крови при внутривенном введении выше, чем при пероральном приёме. Концентрация поддерживается более 4 часов. Отмечено значительное положительное влияние высоких доз витамина С на переносимость системного лечения.

Считается, что лечение высокими дозами витамина С (1,5 г/кг в/в) хорошо переносится пациентами.

Имеются некоторые данные о влиянии высоких доз витамина С на выживаемость онкопациентов. Эти данные также противоречивы. Но в целом большинство исследований отметили, что лечение витамином С может улучшить качество жизни, уменьшить побочные эффекты химиотерапии у онкобольных. Однако лишь в нескольких работах было показано явное противоопухолевое действие витамина С или последующее улучшение выживаемости пациентов. Безусловно, требуются дополнительные крупномасштабные исследования для оценки этих данных.

613 пациентов с метастатическим КРР и раком желудка: высокие дозы витамина С в комбинации с mFOLFOX6 или FOLFIRI показали потенциальную клиническую эффективность (Wang et al., 2019).

73 пациента с острым миелоидным лейкозом: в/в введение аскорбата в сочетании с химиотерапией приводило к более высокой полной ремиссии и улучшению выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию (Zhao et al., 2018).

613 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой: в/в введение аскорбата улучшает безрецидивную выживаемость пациентов после операции (Lv et al., 2018).

13 пациентов с глиобластомой, получающих лучевую терапию, и 14 пациентов с немелкоклеточным раком легких: в/в введение аскорбата улучшает выживаемость пациентов (Schoenfeld et al., 2017).

Внутривенное введение витамина С в высоких дозах, как правило, хорошо переносится в клинических испытаниях. Сообщалось о почечной недостаточности после лечения аскорбиновой кислотой у пациентов с уже имеющейся почечной недостаточностью. Кроме того, отмечено, что пациенты с дефицитом глюкозы 6 фосфат дегидрогеназы (Г6ФД) не должны получать высокие дозы витамина С из-за риска развития гемолиза. Витамин С может повысить доступность железа, поэтому высокие дозы витамина не советуют пациентам с гемохроматозом. Важно помнить, что введение больших доз витамина С может привести к неблагоприятному взаимодействию с некоторыми противоопухолевыми препаратами.

Таким образом, назначение витамина С вполне возможно, если имеются показания. В период ХТ и ЛТ лучше его не принимать. Витамин С для лечения рака требует дополнительных исследований.

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В

Витамины группы B — группа водорастворимых витаминов, играющих большую роль в клеточном метаболизме.

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ:

1. Нарушения работы центральной и периферической нервной системы.
2. Невралгия.
3. Неврит.
4. Парез лицевого нерва.
5. Плексопатия.
6. Нейропатия различного генеза.
7. Полинейропатия (диабетическая, алкогольная, на фоне ХТ и др.).
8. Ночные мышечные судороги, особенно у лиц старших возрастных групп.
9. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника: радикулопатия, люмбоишалгия, мышечно-тонические синдромы.
10. Анемии (фолиево — дефицитная, В12 — дефицитная).

ВАЖНО: Препараты назначаются короткими курсами (не более месяца), 2-3 раза в год, в том числе на фоне системного лечения.

ВИТАМИН В2 (РИБОФЛАВИН)

Рибофлавин (лактофлавин, витамин B2) — один из наиболее важных водорастворимых витаминов, кофермент многих биохимических процессов.

Содержится в продуктах:

• Молочные продукты.
• Яйца.
• Зерновые продукты.
• Рыба.

Витамины группы В являются наверное самыми спорными у онкобольных.

Специалисты предположили, что рибофлавин может помочь предотвратить повреждение ДНК, вызванное многими канцерогенами, действуя в качестве коферментов с несколькими различными ферментами цитохрома Р450. Однако данные взаимосвязи между рибофлавином, профилактикой и лечением рака, ограничены, а результаты исследования неоднозначны.

Витамин В2 обеспечивает работу нервной системы, участвует в синтезе эритропоэтина и гемоглобина, нормализует функцию щитовидной железы, работу микрофлоры кишечника, помогает выработке антител.

Дозировка витамина зависит от пола и возраста организма. Чем старше человек, тем больше ему требуется рибофлавина. Мальчикам от 14 лет и взрослым мужчинам - 1,7 мг в день. Девочкам от 14 лет и взрослым женщинам - 1,8 мг в сутки.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Комбинированное лечение заболеваний глаз (конъюнктивит, кератит, ирит, язва роговицы, катаракта).
2. Лечение трофических нарушений (длительно незаживающие раны и язвы).
3. Общие нарушения питания.
4. Лучевая болезнь.
5. Астения.
6. Нарушения функции кишечника, гепатит.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Повышенная чувствительность к рибофлавину.
2. Камни в почках.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. При одновременном применении с М-холиноблокаторами увеличивается абсорбция и биодоступность рибофлавина (за счет снижения перистальтики кишечника).
2. При одновременном применении с тиреоидными гормонами ускоряется метаболизм рибофлавина.
3. При одновременном применении уменьшается активность Доксициклина, Тетрациклина, Окситетрациклина, Эритромицина и Линкомицина.
4. Рибофлавин несовместим со Стрептомицином.

ВИТАМИН В2 И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Проводилось несколько крупных исследований, которые дали противоречивые результаты, о взаимосвязи между употреблением рибофлавина и риском развития рака легких.

41 514 курильщиков, людей, которые бросили курить и тех, кто никогда не курили. Отмечена обратная связь между потреблением рибофлавина и риском развития рака легких у нынешних курильщиков (Bassett JK., 2012).

Canadian National Breast Screening Study: 89 835 женщин. Отмечено отсутствие связи между потреблением пищи или сывороточным уровнем рибофлавина и риском развития рака легких (Kabat GC., 2008).

385 747 курильщиков, людей, которые бросили курить и тех, кто никогда не курили. Отмечено отсутствие связи между потреблением рибофлавина и риском развития колоректального рака ни в одной из трех групп (Johansson M., 2010).

88 045 женщин в постменопаузе. Потребление рибофлавина как из пищевых продуктов, так и из пищевых добавок было связано с более низким риском развития колоректального рака (Zschabitz S., 2013).

Данных о влиянии конкретно витамина В2 на выживаемость или токсичность лечения не найдены.

Таким образом, принимать витамин В2 возможно в комплексе с другими витаминами группы В при наличии показаний.

ВИТАМИН В6 (ПИРИДОКСИН)

Витамин B6, или адермин — собирательное название производных 3-гидрокси-2-метилпиридинов, обладающих биологической активностью пиридоксина — собственно пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин, а также их фосфаты, среди которых наиболее важен пиридоксальфосфат.

Пиридоксин активирует ферменты, обезвреживает канцерогены, поддерживают стабильность генетического аппарата клеток.

Содержится в продуктах:

• Зерновые.
• Бобовые.
• Рыба.

ВАЖНО: Длительное употребление высоких доз витамина В6 может привести к нервным расстройствам

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. Альтретамин: витамин В6 может уменьшить свое терапевтическое влияние.
2. Оральные контрацептивы: могут умеренно повышать потребность в В6.
3. Леводопа: витамин В6 усиливает метаболизм Леводопы, тем самым уменьшая его эффекты.
4. Пеницилламин: может повысить требования к пиридоксин.
5. Эпилептические препараты (Фенитоин, Фенобарбитал): высокие дозы В6 могут снижать концентрацию в сыворотке.

ВИТАМИН В6 И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Наиболее полная информация о противоопухолевом эффекте пиридоксина была опубликована в Journal of the National Cancer Institute в 2017 году.

Авторы провели систематический обзор исследований, изучающих взаимосвязь между потреблением витамина В6 или уровнем в крови его биологически активной формы пиридоксаль-5'-фосфата (ПЛП) и риском развития любого типа рака. В целом, были доступны данные о 1 959 417 участников, включая 98 975 случаев рака 19-ти локализаций. В ходе анализа было отмечено, что высокое витамина В6 с пищей статистически значимо ассоциировалось с более низким риском всех видов рака и специфических опухолей, особенно с карциномами желудочно-кишечного тракта.

Витамин В6 участвует во многих биохимических реакциях и может играть определённую роль в канцерогенезе.

Потенциал витамина В6 для лечения рака или предотвращения рецидива был изучен еще в 1977 году, в котором витамин В6 показал некоторую эффективность в предотвращении рецидива рака мочевого пузыря I стадии по сравнению с плацебо.

Однако двойное слепое исследование фазы 3 с участием 291 пациента с переходноклеточным раком мочевого пузыря не выявило различий между витамином В6 и плацебо с точки зрения частоты рецидивов.

Много исследований было направлено на применение пиридоксина для профилактики осложнений на фоне химиотерапии.

Систематический обзор 5 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 607 пациентов, пришел к выводу, что нет достаточных данных для поддержки любых рекомендаций по применению витамина В6 для предотвращения ладонно-подошвенного синдрома, связанного с химиотерапией. Однако, авторы обращают внимание, что существенное значение играет доза пиридоксина (Chen M., 2013).

В одном рандомизированном исследовании, куда были включены 230 пациентов было отмечено, что 400 мг витамина В6 более эффективны, чем 200 мг, для профилактики ЛПС 2-й и 3-й степени (Chalermchai et al (2010).

ВИТАМИН В9 (ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА)

Фолиевая кислота — водорастворимый витамин, необходимый для роста и развития кровеносной и иммунной систем. Наряду с фолиевой кислотой к витаминам относятся и её производные, в том числе ди -, три-, полиглутаматы и другие. Все такие производные вместе с фолиевой кислотой объединяются под названием фолаты.

Содержится в продуктах:

• Бобовые.
• Зелень.
• Орехи.
• Виноград.
• Лимоны.
• Печень.
• Зеленые листовые овощи.

Недостаточность фолиевой кислоты — распространенное явление. При гиповитаминозе в крови появляются незрелые клетки, нарушается работа и развиваются воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

ВАЖНО: Дефицит фолиевой кислоты является одной из возможных причин анемии, в том числе и у онкологических больных. При диагностики анемий обязательно смотрится уровень фолатов в крови. Особенно это актуально для пациентов после резекции тонкой кишки, при хроническом алкоголизме, гемобластозах.

Суточная потребность — 400 мкг/сут.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Макроцитарная гиперхромная анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты.
2. В составе комбинированной терапии анемий и лейкопений, вызванных лекарственными средствами и ионизирующей радиацией, спру, хронических гастроэнтеритов.

ВИТАМИН В9 И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Одно из самых крупных исследований по влиянию фолиевой кислоты на развитие опухолевой патологии было выполнено отделением питания центра лечения рака (США) в 2018 году. В нем анализировались все имеющиеся данные о влиянии фолатов на заболеваемость раком за последние 5 лет ( Pieroth, R, 2018).

Выводы следующие. Прием фолиевой кислоты не влияет на общую заболеваемость раком (данные 13 исследований), колоректальным раком (7 исследований), другими опухолями ЖКТ (2 исследования), раком предстательной железы (5 исследований), всеми формами рака легких (5 исследований), раком молочной железы (4 исследования), онкогематологической патологией (3 исследования). Прием витамина В9 не влияет на смертность от рака, что было подтверждено 6 исследованиями.

Три исследования отметили, что прием фолиевой кислоты в виде БАД, или употребление пищи, богатой фолатами, значительно снижает риск меланомы кожи.

Однако отмечено, что прием витамина В9 совместно со статинами наоборот, увеличивал заболеваемость и смертность от рака, что, конечно, требует дополнительного изучения.

Авторами этого же исследования отмечено, что многое зависит от дозы витамина В9. Повышенные дозы ФК уменьшают риск плоскоклеточного рака области головы и шеи на 50%. При этом, каждое увеличение на 100 мкг/сутки было связано с 4,3% снижение рисков (описано до 700 мкг/сутки).

Кроме того, увеличение потребления ФК на 35% снижало заболеваемость опухолями полости рта и глотки, на 41% - снижение риска всех типов рака пищевода, на 34% - рака поджелудочной железы (350 – 450 мкг/сутки), на 27% РЯ, и на 10% - рака легких у курильщиков.

Низкое потребление ФК в сочетании с высоким потреблением алкоголя также может увеличить риск развития рака молочной железы.

Таким образом, фолиевая кислота необходима организму, ее лучше получать из продуктов. Дополнительно, в виде лекарства — при наличии показаний.

ВИТАМИН В12 (ЦИАНОКОБАЛАМИН)

Витаминами B12 называют группу биологически активных веществ, называемых кобаламинами и относящиеся к корриноидам, содержащим в структуре атом кобальта и являющиеся хелатными соединениями.

Дефицит цианокобаламина чаще встречается у пожилых людей. Может привести к широкому спектру гематологических, неврологических и психиатрических расстройств, а также может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Содержится в продуктах:

• Печень.
• Мясо.
• Рыба (треска, скумбрия, сардины).
• Яйца.
• Молочные продукты.

ВАЖНО: Дефицит В12 является одной из возможных причин анемии у онкологических больных. Это особенно касается пациентов после резекции желудка (гастрэктомии).

ПОКАЗАНИЯ:

1. Синдром мальабсорбции.
2. Резекция желудка - пациенты должны получать витамин В12 в виде в/м инъекции 1 раз в месяц (по согласованию с лечащим врачом).
3. Любые заболевания желудка.
4. Лечение СД Метформином.
5. Соблюдение строгой вегетарианской диеты.
6. Пожилые пациенты.
7. Пациенты, получающие терапию Пеметрекседом (улучшает переносимость и отдаленные результаты).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Тромбоэмболия.
2. Стенокардия.
3. Увеличивает риск рестеноза у пациентов с ИБС.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

1. Ингибиторы протонной помпы (Омез, Париет, Контролок, Нексиум, Дексилант и другие): снижение всасывания В12.
2. Бигуаниды (Метформин): снижение всасывания В12.
3. Оральные контрацептивы: снижение всасывания В12.

ВИТАМИН В12 И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Витамин В12 необходим для нормальной работы нервной системы, синтеза ДНК, кроветворения, метаболизма жирных кислот, синтеза аминокислот в митохондриях. Он также играет важную роль в метаболизме гомоцистеина.

Несмотря на то, что дефицит цианокобаламина может вызвать массу патологических состояний, имеются данные о том, что его высокие дозы могут вызвать рак.

В 2019 году было опубликовано исследование, куда были включены пациенты из базы данных первичной медико-санитарной помощи (The Health Improvement Network, Великобритания), у которых имелись данные об уровне витамина В12 в крови. Пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от уровня витамина В12 в крови (единица измерения: пмоль/л): 150-600 пмоль/л, 601-800 пмоль/л, 801-1000 и более 1000 пмоль/л.

Среди 757 185 человек авторы выявили 33 367 случаев рака в течение 2,8 лет наблюдения. Был обнаружен более высокий 1-летний риск развития рака среди 25 783 (3,4%) человек с повышенным уровнем В12 по сравнению с теми, кто имел нормальный уровень В12 (150 – 600 пмоль/л). Особенно велик риск развития рака печени, поджелудочной железы и миелоидных злокачественных новообразований.

Кроме того, два когортных исследования показали, что пациенты с повышенным уровнем B12 в плазме крови имели от 6 до 15 раз более высокий краткосрочный риск развития рака по сравнению с общей популяцией в Дании. Эта ассоциация была обнаружена главным образом для онкогематологии и таких форм рака, фактором риска которых является алкоголь. Возможно, эти данные указывают на то, что повышенный уровень В12 может быть продромальным признаком недиагностированного рака.

В 2019 году было опубликовано еще одно исследование, которое включило в себя 5183 пар случай-контроль из 20 проспективных когорт. В нем было отмечено, что высокий уровень витамина В12 в крови связан с повышенным риском рака легких. При этом речь идет об аденокарциноме и мелкоклеточном раке легких, без какой-либо ассоциации с плоскоклеточным раком. Но в данном исследовании не говорится о длительности приема и о дозах (Fanidi, A., 2019).

Таким образом, витамин В12 очень нужен организму человека. Получать его лучше из пищи. В виде лекарственных средств принимается только строго по показаниям и по назначению врача.

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Роль витаминов группы В при раке остаётся противоречивой, в том числе при раке молочной железы. Были проведены исследования 400 женщин с мутацией RRCA1 и 2.

Выводы таковы:

Женщины, принимавшие поливитамины во время беременности, имели снижение риска развития РМЖ на 43% по сравнению с женщинами, не принимавшими витамины во время беременности.

Женщины, принимавшие любые добавки, содержащие фолиевую кислоту, имели меньший риск развития РМЖ по сравнению с женщинами, которые никогда не использовали эти добавки (снижение на 55% или более) (p = 0.006).

Женщины, принимавшие умеренные уровни добавок фолиевой кислоты (8-80 мкг/сутки), значительно снизили риск по сравнению с женщинами, которые никогда не использовали добавки.

Женщины с мутациями BRCA, принимавшие умеренные уровни добавок витамина В12, имели более низкий риск развития РМЖ (на 52% меньше) по сравнению с теми, которые никогда не использовали добавки витамина В12.

Никаких существенных различий в риске развития РМЖ не было связано с различными уровнями потребления витамина В6.

Женщины с мутациями BRCA1, принимавшие добавки фолиевой кислоты, имели на 70% меньший риск развития РМЖ по сравнению с теми, которые никогда не принимали добавки фолиевой кислоты.

Женщины с мутациями BRCA2, принимавшие фолиевую кислоту, не имели существенных различий в риске развития РМЖ по сравнению с женщинами с мутациями BRCA2, которые не принимали фолиевую кислоту.

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В И РАК ЛЕГКИХ

В 2009 году опубликовано исследование, в котором подтверждается, что витамины группы В могут провоцировать развитие некоторых видов рака.

Эббинг и его коллеги проанализировали данные двух исследований, которые включали почти 7000 пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, получавших витаминные добавки группы В или плацебо в среднем в течение 3,5 лет между 1998 и 2005 годами.

Первоначальная цель исследований состояла в том, чтобы определить, улучшает ли прием добавок витамина В сердечно-сосудистые исходы.

Пациенты наблюдались в среднем в течение трех лет после окончания приема добавок, в течение которых у 341 пациента, принимавшего фолиевую кислоту и В12 (10%), и у 288 пациентов, не принимавших ее (8,4%), был диагностирован рак. Прием фолиевой кислоты и витамина В12 был связан с 21%-м повышением риска развития рака, 38%-м повышением риска смерти от рака и 18%-м увеличением смертности от всех причин. Этот вывод был в основном обусловлен увеличением заболеваемости раком легких среди пациентов, получавших фолиевую кислоту и В12.

75 (32%) из 236 смертей , связанных с раком, среди участников исследования были вызваны раком легких, и заболеваемость раком среди исследуемой группы была на 25% выше, чем среди населения Норвегии в целом.

Примерно 70% всех пациентов, участвовавших в исследовании, были либо нынешними, либо бывшими курильщиками, включая более 90% тех, у кого развился рак легких. Однако, в заявлении, опубликованном в ответ на это исследование, представитель Совета Ассоциации производителей пищевых добавок по ответственному питанию (CRN) отметил, что обнаружение рака легких не было замечено в других исследованиях. По их утверждению, данное исследование показывает лишь на то, что курение увеличивает риск рака легких.

Подтверждение предыдущего исследования было повторено в 2016 году и опровергнуто в том же году. Отмечено, что приём витаминов группы В, в том числе В12 и фолиевой кислоты, не влияет на заболеваемость раком, не влияет ни на смертность от рака, ни на смертность по другим причинам. Что касается специфических видов рака, то приём витамина В незначительно снижает риск развития меланомы кожи.

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В И ОБЩИЙ РИСК РАКА

18 РКИ, в которых были представлены данные о 74 498 пациентах: 16 из них - 4103 случая рака; в 6 исследованиях - 731 смертей, связанных с раком; в 15 исследованиях - 7046 смертей, связанных с раком.

Прием витаминов группы В не влияет на заболеваемость раком (RR: 1.04; 95% confidence interval [CI]: 0.98–1.10; P = 0.216), прием витаминов группы В не влияет ни на смертность от рака (RR, 1.05; 95% CI: 0.90–1.22; P = 0.521), ни на смертность от любых причин (RR, 1.00; 95% CI: 0.94–1.06; P-0,952).

Но прием витаминов группы В значительно снижал риск развития меланомы кожи (RR, 0.47; 95% CI: 0.23–0.94; P = 0.032).

Таким образом, витамины группы В для онкопациентов можно все, но при наличии показаний.

ОМЕГА-3 (НЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ)

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) относятся к семейству ненасыщенных жирных кислот, имеющих двойную углерод-углеродную связь в омега-3-позиции, то есть после третьего атома углерода, считая от метилового конца цепи жирной кислоты.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты входят в состав клеточных мембран и кровеносных сосудов, не синтезируются в нужных количествах в организме человека и являются одним из необходимых компонентов полноценного здорового питания.

Ускоряют рост сухой мышечной массы и снижении жировой прослойки, увеличивают чувствительности к инсулину, оказывают кардиопротекторное действие, являются предшественниками простагландинов (снижают боль и воспалительные процессы).

Содержатся в продуктах:

• Рыба.
• Морепродукты.
• Семена и масло льна.
• Семена Чиа.
• Морские водоросли.
• Орехи.

Многие советуют принимать не Омега-3, а рыбий жир, но важно помнить, что рыбий жир – это не только Омега-3, но еще и ретинол, и витамин Д2.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Индивидуальная непереносимость.
2. Гемофилия.
3. Тиреотоксикоз.
4. Сниженная свертываемость крови.
5. Периоды обострения хронического панкреатита и хронического холецистита.
6. Открытая форма туберкулеза легких.
7. Кальциевый нефроуролитиаз.
8. ХПН.
9. Саркоидоз.
10. Гиперкальциурия.
11. Гиперкальциемия.
12. Гипервитаминоз витаминов Д и А.
13. Длительная иммобилизация.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:

Варфарин: совместный прием увеличивает риск кровотечений.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты считаются иммунонутриентами и широко используются в нутритивной поддержке онкопациентов. Они обладают широкими биологическими действиями. Исследования показали, что Омега-3 влияет на пролиферацию, дифференцировку, апоптоз опухолевых клеток, а также ингибируют ангиогенез, инвазию опухолевых клеток и метастазирование. Исследования также продемонстрировали влияние Омега-3 жирных кислот на их способность снижать уровень маркеров воспаления.

ОМЕГА-3 И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

Данные про добавку Омега-3 для профилактики рака неубедительны. Были проведены следующие исследования:

35298 женщин 45 – 74 лет. Более высокое содержание Омега-3 в пище ассоциируется с уменьшением риска развития РМЖ на 26% при наблюдении 5 лет (Gago-Dominguez M, 2003).

35 016 женщин в возрасте 50-76 лет: использование добавок рыбьего жира снижает заболеваемость РМЖ на 32%, период наблюдения 6 лет (Brasky TM, 2010).

21 проспективное когортное исследование: женщины с самым высоким потреблением Омега-3 или тканевым уровнем Омега-3 имеют на 14% более низкий риск развития рака молочной железы, чем женщины с самым низким потреблением и тканевым уровнем Омега-3. (Zheng JS, 2013).

В 2014 году были опубликованы данные метаанализа, в котором оценивалось влияние Омега-3 на заболеваемость раком, несосудистую смертность и смертность от любых причин. Из 8 746 статей авторы включили 19 исследований, в которых были представлены данные о 68 954 людях. Эти исследования показали 1039 случаев рака, 2439 случаев несосудистой смерти и 7025 случаев общей смертности. Прием Омега-3 жирных кислот не оказывал влияния на заболеваемость раком, несосудистую смертность (или общую смертность по сравнению с плацебо. Анализ подгрупп показал, что добавление Омега-3 жирных кислот было связано со снижением общего риска смертности, если доля мужчин в исследуемой популяции составляла более 80%, или участники получали альфа-линоленовую кислоту.

ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 НА ТЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

48 женщин с с местно-распространенным инвазивным протоковым раком молочной железы IIIB стадии. Пациентки были разделены на 2 группы: первая получала Омега-3 жирные кислоты из рыбьего жира (n=24), другая плацебо (n=24) наряду с химиотерапией (всего 51 день). Снижение экспрессии Ki-67 было большим в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (Р=0,032). Снижение экспрессии VEGF также наблюдалось в большей степени в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (Р=0,041). VEGF положительно коррелировал с экспрессией Ki-67 (P). Общая выживаемость в группе вмешательства была достоверно выше по сравнению с контролем (средняя выживаемость: 30,9 против 25,9 недель; Р=0,048). Безрецидивная выживаемость в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой была значительно выше (средняя выживаемость: 28,5 против 23,7 недель; Р=0,044) (Darwito D, 2019). Полученные данные крайне интересны, безусловно, требуются дополнительные исследования.

1735 пациентов с раком толстой кишки III стадии с диким типом KRAS и дефицитом MMR. Отмечена благоприятную связь между более высоким потреблением Омега-3 и улучшением выживаемости (Song M et al., 2019).

46 пациентов с НМРЛ IV стадией получали ХТ + Омега-3, или только ХТ. Пациенты в группе Омега-3 имели повышенную частоту ответов и большую клиническую пользу по сравнению с группой контроля (60.0% vs 25.8%, 1 – годичная выживаемость была выше в группе, получающей ХТ + Омега-3 (60.0% vs 38.7%; P =0 .15). (Murphy RA., 2011).

В 2011 году исследование показало, что пациенты в группе Омега-3 имели повышенную частоту ответов на химиотерапию и большую клиническую пользу по сравнению с группой контроля. Частота встречаемости дозозависимой токсичности не различалась между группами. Однако годичная выживаемость, как правило, была выше в группе, получающей химиотерапию в сочетании с Омега-3.

ОМЕГА-3 И ТОКСИЧНОСТЬ НА ФОНЕ СИСТЕМНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

53 женщины с местно – распространенным РМЖ, получающие неоадъювантную ХТ по схеме АС с дальнейшем добавлением Паклитаксела, +/-Трастузумаба. Добавление Омега-3 в процессе системного лечения значительно снижает частоту развития и тяжесть течения ксеростомии (Р = 0,032) (de la R Oliva., 2019).

57 пациенток с РМЖ, получающих Паклитаксел. 1 группа – 640 мг Омега-3/сутки 12 недель, 2 группа – плацебо. Периферическая полинейропатия развилась достоверно реже в группе, получающей Омега-3 по сравнению с группой плацебо, но статистически значимой разницы в степени тяжести между двумя исследуемыми группами не было (Esfahani A et al., 2015).

Имеются некоторые исследования по влиянию Омега-3 на токсичность системного лечения. Достоверных различий между группами по гематологической токсичности обнаружено не было. Кроме того, отмечено снижение частоты стоматитов и мукозитов на фоне применения Омега-3.

В другом исследовании оценивали влияние добавки Омега-3 по сравнению с плацебо касаемо полинейропатии. В группе, принимающей Омега-3, не развилась полинейропатия. В группе плацебо она не развилась только у 11 пациентов.

В исследовании от 2017 года одна пациенты получали энтеральное питание, богатое Омега-3. 61 пациент на фоне неоадъювантной химиотерапии рака пищевода получал Омега-3 за 3 дня до ХТ, в течение 15 дней после. Они были разделены на 2 группы. 1 группа – 900 мг/сутки Омега-3, 2 группа – 250 мг/сутки. Стоматит был достоверно реже в 1 группе, чем во 2 группе (Р = 0,018). Диарея 3-4 степени встречалась относительно реже в 1 группе, чем во 2 группе, однако эта разница не была существенной (16,1% против 36,7%, соответственно, Р = 0.068). Повышение уровня АЛТ, АСТ наблюдалось достоверно реже в группе, богатой Омега-3 (р = 0,012 и Р = 0,015 соответственно) (HiroshiMiyataM.D., 2017). Таким образом, добавление в питание высоких доз Омега-3 снижало частоту токсичности, вызванной химиотерапий, особенно слизистой оболочки, таких как стоматиты и диарея.

Многие говорят о противовоспалительном эффекте Омега-3. Однако в 2020 году было опубликовано исследование, которое дало неожиданные результаты. В группе, получающей внутривенно Омега-3 после операций было больше больных с инфекционными осложнениями (восемь по сравнению с тремя из группы, получающей физраствор).

В настоящее время в Онкологическом Центре Университета Штата Огайо проходит исследование о влиянии Омега-3 на побочные эффекты ингибиторов ароматазы. Это исследование фазы II изучает использование добавок Омега-3 жирных кислот для предотвращения артралгии и миалгии, вызванной ингибитором ароматазы, у пациентов с раком молочной железы I-III стадии.

Онкологический центр Университета Канзаса изучает, насколько хорошо Омега-3 жирные кислоты работают в профилактике рака молочной железы у женщин в пременопаузе, которые рассматривают беременность в будущем. Авторы считают, что умеренная доза Омега-3 жирных кислот может помочь предотвратить образование рака молочной железы у пациенток с высоким риском .

Jonsson Comprehensive Cancer Center также проводит клиническое исследование по влиянию Омега-3 на рак предстательной железы. Это рандомизированное исследование фазы II позволит оценить, может ли низкокалорийная диета с рыбьим жиром задержать прогрессирование заболевания у пациентов с раком предстательной железы, находящихся под активным наблюдением.

Таким образом, Омега-3 является перспективным, в том числе и для профилактики рецидивов злокачественных опухолей, но требуются дополнительные исследования. Возможно назначение Омега-3 для профилактики побочных эффектов комбинированного лечения ЗНО.

АНТИОКСИДАНТЫ

Антиоксиданты (также антиокислители, консерванты) — вещества, которые ингибируют окисление, любое из многочисленных химических веществ, в том числе естественные продукты деятельности организма и питательные вещества, поступающие с пищей, которые могут нейтрализовать окислительное действие свободных радикалов и других веществ. Рассматриваются преимущественно в контексте окисления органических соединений.

19 декабря 2019 года в журнале «КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» были опубликованы результаты исследования. У пациентов, которые принимали антиоксиданты до и после курса химиотерапии, в том числе витамины А, С и Е, на 41% чаще происходили рецидивы и они на 40% чаще погибали. Приём антиоксидантов только до или только после химиотерапии, не влиял на результаты лечения. Пациенты, принимающие препараты витаминов В12 до и во время лечения, на 83% чаще имели рецидив и вдвое чаще умирали. При приеме препаратов железа до и во время химиотерапии, риск рецидива повышался на 91%. У людей, принимающих Омега-3 до и во время химиотерапии, рецидивы происходили на 67% чаще. При этом приём мультиполивитаминов не влиял на результаты лечения. Однозначные выводы делать конечно рано, но эти данные заставляют задуматься и требуют дополнительного изучения вопроса.

Это ещё раз подтверждает тот факт, что длительный и бесконтрольный приём витаминов и антиоксидантов не показан онкологическим больным.

Таким образом, исследования по влиянию витаминов на опухолевые процессы противоречивы, но есть и обнадёживающие. Требуются дополнительные исследования по безопасности применения витаминов у онкобольных. Безусловно, витамины лучше получать из сбалансированного питания или в ходе нутритивной поддержки. Витамины в виде БАД должны назначаться при наличии показаний и короткими курсами.

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.

Смотрите полную версию доклада.