ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ
Премедикацией называют введение лекарственных средств, которые помогают организму лучше переносить саму химиотерапию. Выбор медикаментов зависит от прогнозируемых побочных действий.
Премедикация при химиотерапии в широком смысле требуется всем начинающим цикл, потому что позволяет ускорить последующее восстановление. В узком смысле премедикация необходима при использовании небольшого числа особых противоопухолевых лекарств, вызывающих опасные для жизни осложнения уже во время введения.
ЧТО ТАКОЕ ХИМИОТЕРАПИЯ
Для пациентов химиотерапия — это любое противоопухолевое лечение, тогда как формально предполагается использование только цитостатиков без гормональных, таргетных лекарств и иммуноонкологических средств.
Химиотерапия убивает клетки, злокачественные и нормальные, разовая доза цитостатика — это не максимально эффективное количество лекарства, а масса химического реагента, позволяющая соблюсти некоторое равновесие между возможной эффективностью без непереносимой токсичности.
До выхода в широкую практику противоопухолевое лекарство всесторонне проверяется в клиническом исследовании, где участвуют прошедшие не один курс химиотерапии пациенты, страдающие распространенным раком. Изучается влияние препарата на продолжительность жизни больных и спектр побочных реакций. Препарат получает разрешение на применение, если продляет жизнь на несколько недель, но только при минимальном проценте тяжелой токсичности.
Вывод противоопухолевого лекарства в клиническую практику не останавливает его изучения в наблюдательных исследованиях, где скрупулезно подсчитываются побочные эффекты, надо отметить, что эффективность лекарства часто увеличивается, потому что его используют не только на лишенных перспективы пациентах, как в клиническом исследовании, но и на первичных больных.
Химиотерапевтические препараты могут вводиться в организм различными способами:
- Внутривенно.
- В таблетированной форме.
- В виде подкожных инъекций.
- В виде внутримышечных инъекций.
- Путем введения в конкретный орган, например, мочевой пузырь.
Обычно для введения химиопрепаратов используется метод внутривенной инфузии.
Цитостатики смешиваются с раствором и вводится через вену в организм.
Противоопухолевое лечение может проводиться:
- Одним лекарством (монотерапия).
- Несколькими лекарствами (комбинированная химиотерапия или полихимиотерапия).
Комбинированное лечение часто эффективнее, так как многие лекарства при взаимодействии усиливают действие дру друга.
При полихимиотерапии уменьшается и возможность того, что опухолевые клетки станут нечувствительными к препаратам.
Как правило, химиотерапия проводится регулярно по определенной схеме, например, один раз в неделю в течение нескольких недель или один раз через каждые 3-4 недели. За этим последует период отдыха без лечения (обычно от одной недели до 3-4 недель), затем лечебный цикл начинается снова. Период отдыха позволяет здоровым тканям восстанавливаться, а пациенту - набраться сил.
Химиотерапевт при выборе схемы и препаратов учитывает многие факторы:
- Локализация злокачественного процесса.
- Морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические характеристики опухоли.
- Состояние самого пациента.
ПРЕМЕДИКАЦИ И ПОДГОТОВКА К ХИМИОТЕРАПИИ
Каждое лекарственное средство имеет собственный профиль фармакологического действия, расчет дозировки и конкретный способ введения.
Разовая дозировка химиопрепарата рассчитывается на площадь тела или на килограмм веса пациента.
Продолжительность введения химиопрепарата зависит от непосредственных токсических реакций или лучшего результата воздействия на злокачественные клетки:
- Например, длительная капельница препарата Цисплатин с пре-и постгидратацией может занимать до 6 часов, что защищает почки от повреждения, предотвращает появление тугоухости (потери слуха).
- Введение Паклитаксела занимает до 3-х часов, что снижает риск анафилактических реакции в виде коллапса, бронхоспазма.
- Инфузия Оксалиплатина должна продолжаться не менее 2-х часов, потому что при несоблюдении этого режима возникают реакция гиперчувствительности: онемение языка и губ, миоклонус лицевых мышц и т.д.
До химиотерапии всегда проводится премедикация, куда входят препараты для предотвращения:
- Рвоты.
- Тошноты.
- Аллергии.
- Реакций гиперчувствительности.
- Помимо этого, в сопроводительную терапию включены лекарственные препараты для защиты печени, сердца, периферической нервной системы и другие, которые могут добавляться индивидуально, в зависимости от анамнеза.
Если же побочные действия химиопрепаратов и реакции у пациента выражены, то используется дополнительный арсенал препаратов для проведения дезинтоксикации и снятия всех нежелательных явлений.
Премедикация может включать:
- Дексаметазон (глюкокортикостероид).
- Ранитидин (блокатор гистаминовых Н2-рецепторов. Противоязвенный препарат).
- Антигистаминные (Димедрол, Супрастин, Тавегил).
- Холинолитики или М-холинолитики (Атропин, Метацин).
- Анальгетики (Морфин).
- И другие препараты.
Все протоколы химиотреапии делятся на 3 группы по риску возникновения тошноты и рвоты:
- Низкий.
- Средний.
- Высокий.
В зависимости от степени риска вводится предварительно либо один, либо два, либо три препарата.
Современные лекарства против тошноты (антиэметики) позволяют избавится от этого тяжелого состояния практически в 99% случаев.
Так же в премедикацию может входить гипергидратация - это предварительное внутривенное введение в организм избыточного количества жидкости (применяется с препаратами группы платины).
Возможно предварительное введение колоний стимулирующих факторов лейко- или эритропоэза для высокотоксичных протоколов. Это препараты, которые стимулируют костный мозг к выработке составных элементов крови (все цитостатики снижают количество форменных элементов крови в той или иной мере).
Именно соблюдение режима введения цитостатиков вместе с полноценной сопроводительной терапией позволяет перенести химиотерапию максимально комфортно.
Курс химиотерапии состоит из нескольких циклов, где цикл предполагает введение определенной комбинации препаратов - схемы в определенной дозе и с определенными интервалами, если необходим набор суммарной дозы.
Так циклом считается введение препарата Гемцитабин в 1-й, 8-й, 15-й дни, пять введений раз в неделю Винорельбина или введение за один день сразу двух препаратов: Циклофосфамида и Доксорубицина. Несколько таких циклов составляют курс или одну линию химиотерапии. Оптимальная длительность курса с числом циклов определяется в клинических исследованиях, где учитывается не только процент наилучших результатов, но и накопление токсичности, то есть кумулятивный эффект.
Несколько таких циклов составляют курс или одну линию химиотерапии. Оптимальная длительность курса с числом циклов определяется в клинических исследованиях, где учитывается не только процент наилучших результатов, но и накопление токсичности, то есть кумулятивный эффект.
Специальной медикаментозной подготовки — премедикации требует немного препаратов, как правило, уже на «первой капле» угрожающих либо тяжелой аллергической реакцией, либо тяжело переносимым целым комплексом симптомов — синдромом:
- К примеру, подготовка к капельному внутривенному введению таксанов начинается за 12 часов, когда пациент принимает огромную дозу гормонов, предотвращающих тяжелую реакцию гиперчувствительности, которая в первом клиническом исследовании привела к смерти 2% пациентов.
- Перед введением Иринотекана для купирования холинэргического синдрома с болезненной диареей, обмороками, профузным потением, истечением слёз и слюны вводятся уменьшающие токсичность и давно известные лекарства. В клинических исследованиях синдром отмечался у каждого 11-го пациента, до введения обязательной премедикации такие больные не могли получить необходимое лечение.
Это частные случаи медикаментозной подготовки к использованию цитостатиков, в широком смысле в подготовке к химиотерапии нуждается каждый пациент. Если на первом цикле можно ограничиться профилактическим использованием противорвотных, то при всех последующих циклах возможна профилактика побочных реакций, исходя из опыта первичного применения лекарственной комбинации и учитывая последствия, в том числе и вынужденное нарушение питания.
Подготовка требует индивидуального подхода, потому что учитывает случившееся с конкретным пациентом во время предыдущего лечения, потери именно его организма, скорость восстановления и резервы репарации тканей, не забывая и сопутствующие болезни. Общие стандартные подходы типа «всем одинаково» тоже уместны, но малополезны.
Грамотно выполненная премедикация позволяет проводить химиотерапию комфортно и безопасно.
УЛУЧШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПЕРЕД ХИМИОТЕРАПИЕЙ
Все противоопухолевые лекарства в разной степени повреждают клетки печени.
С каждым курсом химиотерапии печени всё сложнее проводить детоксикацию, она нуждается в поддержке, но это не пресловутое «очищение печени», а программа введения необходимых для улучшения работы печёночных клеток препаратов — гепатопротекторов и снижение нагрузки на орган, в том числе и специальной диетой.
Пациент может быть носителем факторов, усугубляющих токсическое повреждение:
- Возрастные изменения.
- Наследственные болезни и исходное нездоровье печени.
- Негативное пищевое поведение с отложением жира в печеночной паренхиме.
- Хронические болезни, требовавшие длительного приема лекарственных препаратов.
Клинические проявления гепатотоксичности вариабельны — от изменения биохимии крови вплоть до печеночной недостаточности.
После констатации токсического гепатита должна изменяться и химиотерапия:
- При 1 степени бывает достаточно регулярного контроля анализов.
- При 2 степени снижается доза препарата.
- При 3-4 степени лечение прекращается.
Для купирования проявлений лекарственной токсичности проводится симптоматическая терапия печеночных осложнений и поддержка функции органа участвующими в метаболизме гепатоцитов гептралом и препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), иногда есть необходимость и в заместительной терапии альбумином. Результаты симптоматики оцениваются по биохимическим показателям крови, а терапия может занять несколько месяцев.
Но можно и не дожидаться гепатотоксичности, потому что существует реальная возможность поддержать здоровье гепатоцитов, отсрочить или существенно уменьшить проявления токсического гепатита.
ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОВ
У каждого онкологического пациента есть риск тромбоза, при химиотерапии этот риск девятикратно возрастает.
Большинство химиопрепаратов требует большого разведения и медленного введения, что не всегда позволяет избежать повреждения внутренней оболочки вены, воспаление приводит к облитерации — слипанию и заращению вены. С каждым курсом химиотерапии всё сложнее найти здоровую вену для введения химиопрепаратов, в дополнение к этому некоторые злокачественные новообразования меняют реологические свойства крови, что способствует образованию тромбов.
На фоне воспалительного сужения вены и замедления тока крови достаточно просто образоваться тромбу, а отрыв его может привести к фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии.
Дополнительные факторы риска тромбоза:
- Возраст.
- Сердечно-сосудистые заболевания.
- Хронические инфекции.
- Снижение подвижности из-за избыточного веса.
- Варикозная болезнь нижних конечностей.
Снизить вероятность повреждения вен при химиотерапии и лекарственного тромбофлебита помогает предварительная подготовка препаратами, снижающими свёртываемость крови, которая должна начинаться за несколько дней до курса ХТ и продолжаться весь период лечения. Такая терапия требует контроля специалиста, поскольку некоторые химиопрепараты временно могут снижать концентрацию тромбоцитов.
Сегодня профилактика тромботических осложнений включена в стандарт предоперационной подготовки и ведения больного после операции.
Если для назначения антикоагулянтов необходимы обследование и визит к специалисту, то при химиотерапии нет препятствий для механической профилактики образования тромбов чулками и бинтованием. Кроме «древних» способов в процессе химиотерапии возможна аппаратная пневматическая компрессия и венозные насосы, после ранее случившегося тромбоза в крупную вену устанавливается специальный улавливатель тромбов — высокотехнологичный кава-фильтр.
Источник: https://www.euroonco.ru/departments/himioterapiya/premedikaciya-pri-himioterapii
https://medica24.ru/uslugi/premedikatsiya-i-podgotovka-k-himioterapii