ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОГО СИНДРОМА (ЛПС) И ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОЙ КОЖНОЙ РЕАКЦИИ (ЛПКР)

Значимость нежелательных реакций со стороны кожного покрова на фоне химиотерапии увеличивается по мере появления новых противоопухолевых препаратов. C развитием таргетной терапии эти побочные эффекты стали отмечаться существенно чаще.

Клиническая практика показывает, что выбор тактики лечения при кожных токсических реакциях вызывает значительные сложности. Вопросы профилактики и эффективного лечения ЛПС и ЛПКР являются предметом активных исследований в последние несколько лет.

Токсическая реакция, проявляющаяся высыпаниями на коже ладоней и подошв, не является жизнеугрожающей, но значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает работоспособность и может приводить к редукции дозы и / или прекращению терапии, что ухудшает отдаленные результаты противоопухолевого лечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ладонно-подошвенный синдром (ладонно-подошвенная эритродизестезия) – токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения цитостатиков.

Ладонно-подошвенная кожная реакция – токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения мультикиназных ингибиторов.

ФАКТОРЫ РИСКА:

• Противоопухолевый препарат, доза, длительность инфузии, комбинация двух и более препаратов.
• Возраст < 65 лет.
• Женский пол.
• Нарушения почечной функции.
• Нарушение печеночной функции.
• Сопутствующие кожные заболевания (себорея, гипергидроз, дерматиты).
• Алкоголизм.
• Перегревание тела (горячие водные процедуры, активная физическая нагрузка, климат).
• Повышенная кровоточивость.
• Ожирение (повышенное давление на подошвы, трение в местах физиологических складок, сгибов).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

* Нарушение микроциркуляции в коже приводит к замедлению процессов репарации в местах, подверженных наибольшей травматизации (трение, давление).

** Отслоение ногтя от мягких тканей пальца.

Наиболее удобной для клиницистов является классификация, разработанная национальным раковым институтом CTCAE v4.03, которая подразделяет «дерматологическую токсичность» с локализацией на ладонях и подошвах на 3 степени. Критерием различий между степенями является выраженность симптомов и ограничение физической активности. В клинической практике нередко границы между степенями стираются.

Избежать развития токсичности или уменьшить проявления ЛПС / ЛПКР возможно при проведении следующих мероприятий:

1. Адекватная профилактика.
2. Ранее выявление симптомов.
3. Активная симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Доказано в исследованиях: своевременное проведение профилактики (до начала и во время противоопухолевой терапии) позволяет уменьшить выраженность симптомов или избежать развития токсичности и сохранить дозоинтенсивность режимов.

Меры профилактики:

1. Проинформировать пациента о мерах профилактики и необходимости незамедлительного обращения к врачу при появлении первых признаков ЛПС или ЛПКР.
2. Проводить осмотр кожи ладоней и подошв на каждом визите пациента.
3. При выявлении факторов риска (гиперкератоз, экзема, грибковые заболевания и др.) пациент должен быть осмотрен совместно с дерматологом для определения сопутствующей терапии.

Рекомендовать пациенту:

1. Систематически самостоятельно осматривать кожу ладоней и подошв.

2. Ежедневное мыть ноги теплой водой (утром и вечером).

3. Регулярно наносить на кожу ладоней и подошв увлажняющие, смягчающие кремы – как минимум 2 раза в день (за 3–5 дней до начала и во время противоопухолевой терапии, особенно после ванны, перед сном):

• Антиоксидантный гель-пленку.
• Кератолитические кремы с мочевиной 10 %.
• Возможно использование лечебно-косметических средств с более низкой концентрацией мочевины – 2–5 %.

4. Удалить загрубевшие участки кожи, мозоли (желательно аппаратным методом в подологическом кабинете).
5. Самостоятельно использовать только мягкие пилинги для обработки кожи стоп, ванночки с морской солью, натуральную неабразивную мочалку – не чаще одного раза в неделю.
6. Носить только хлопчатобумажное белье (толстые носки, перчатки) и комфортную обувь, исключающую чрезмерное сжатие стопы. Обувь должна быть из натуральных материалов, хорошо вентилируемая (исключить кроссовки), с мягкими (ортопедические) стельками.
7. При принятии водных процедур использовать теплую воду, мягкое (жидкое) мыло, промокать (не растирать!) кожу мягким полотенцем.
8. Ограничить или по возможности исключить занятия спортом, длительные пешие прогулки, но при этом стараться часто изменять позицию стопы.
9. По возможности ограничить активные виды деятельности с использованием пальцев рук (клавиатура компьютера, клавишные инструменты, оборудование, требующее плотного захвата (музыкальные инструменты, теннисная ракетка и т.д.).
10. Выполнять работу лучше сидя.
11. Обеспечить себе полноценное питание, богатое нутриентами, витаминами и минералами. Особенно важно потреблять продукты, богатые кальцием, железом, цинком, витаминами А, Е и омега-3 жирными кислотами.
12. Обеспечить адекватную гидратацию для предотвращения сухости кожи: 8–12 стаканов воды в день (если нет противопоказаний).

Профилактика на фоне противоопухолевого лечения:

1. Кратковременное погружение рук / ног в холодную воду во время инфузии химиопрепаратов.
2. При терапии липосомальным доксорубицином рекомендуют: премедикацию Дексаметазоном 8 мг 2 раза в день в 1-й–4-й дни; 4 мг 2 раза в 5-й день; 4 мг 1 раз на 6-й день.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Cтандартного лечения ЛПC и ЛПКР не существует.
2. Терапия кожных токсических реакций носит симптоматический характер.
3. Ранее начало лечения приводит к уменьшению выраженности симптомов

1 of 2

В клинических исследованиях доказана эффективность Целекоксиба по 200 мг внутрь, 1 раз в день при кожной токсичности на фоне Капецитабина.

При развитии ЛПКР или ЛПС ≥ 2 степени:

• Лечение проявлений кожной токсической реакции должно быть согласовано с дерматологом.
• Необходимо уменьшить дозу или прекратить терапию, что приводит к редукции симптомов.

Однако, необходимо помнить (!!!), что коррекцию доз противоопухолевой терапии необходимо проводить, руководствуясь инструкцией по применению противоопухолевого препарата.

Данные рекомендации составлены на основании заключений экспертов, обзора литературы (статей, докладов, данных о небольших проспективных рандомизированных клинических исследованиях), клинических рекомендаций и руководств по дерматовенерологии.

Коллектив авторов: Снеговой А. В., Гладков О. А., Кононенко И. Б., Королева И. А., Ларионова В. Б., Львов А. Н.