ВЗГЛЯД ОНКОЛОГА НА ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ, МАРШРУТИЗАЦИИ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ
Андреяшкина Ирина Ивановна, д.м.н., заместитель главного внештатного специалиста по онкологии, ведущий научный сотрудник научного отдела общей онкологии ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ» выступила с докладом на конференции «Диагностика и лечение онкологических и гематологических заболеваний при ВИЧ-инфекции. Уверенное настоящее — без страха в будущее».
«Вопрос, который мы рассматриваем сегодня, невероятно важен. Особенно мне бы хотелось отметить вопрос относительно канцер-регистра и фиксации вторых опухолей. Это очень острая проблема, потому что на данный момент вопрос больших цифр, направленный на службу клиницистам, требует все более тонких параметров. Необходимо разрабатывать тот или иной концепт, который приведет нас к идеальному канцер-регистру», — начала свой доклад Ирина Ивановна.
У онкологов достаточно стандартные взгляды на терапию, маршрутизацию и обеспечение пациентов с ВИЧ-инфекцией, мало чем отличающиеся от гематологических. Все врачи придерживаются федерального закона, статьи 5 «О предупреждении распространения» и статьи 14 «О правах ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи». На данный момент в канцер-регистре не отражены данные по ВИЧ-инфекции.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РФ
В РФ существует самый главный закон от 30 марта 1995 года N38-ФЗ (редактировался 23.05.2016) «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека».
Статья 5. Гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных.
- ВИЧ-инфицированные — граждане РФ обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией РФ, законодательством РФ и законодательством субъектов РФ.
- Права и свободы граждан РФ могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом.
Статья 14. Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи.
ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по медицинским показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством РФ об охране здоровья граждан.
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В РФ
При рассмотрении мужского и женского пола на первом месте остается РМЖ.
У женщин среди впервые выявленных злокачественных новообразований РМЖ занимает лидирующие позиции.
СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВОБРАЗОВАНИЙ
В 2020 году молочная железа в структуре смертности составляла 7,%. У женщин на первом месте в структуре смертности РМЖ занимает первое место.
ПЕРЕЧЕНЬ СОСТОЯНИЙ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЙ О РАЗВИТИИ ВИЧ
Симптомы, свидетельствующие о развитии синдрома приобретенного иммунодефицита:
- Рак шейки матки (инвазивный).
- Саркома Капоши.
- Лимфома Беркитта (или другая В-клеточная неходжкинская лимфома).
- Иммуннобластная лимфома.
- Лимфома мозга первичная.
Зачастую врачи сталкиваются с совершено другой историей. Потому что у ВИЧ-инфицированных выявляется большое количество солидных образований, и проблема их лечения на данный момент для врачей-онкологов является достаточно серьезной проблемой.
ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ. РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПО СПИДУ.
Европейские рекомендации клинического общества по СПИДу и те подходы, которые согласованы по новообразованиям у ВИЧ-инфицированных, подтверждают эффективность терапии при РМЖ, которая также приводит к снижению риска смерти от рака молочной железы и от рака шейки матки.
Поэтому ВИЧ-пациенты должны быть выделены в особую когорту скрининга новообразований и не должны исключаться из возможных скрининговых практик и диагностических процедур, так как для этих пациентов не менее важно своевременное выявление и лечение солидных опухолей.
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ И СМЕРТНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ВИЧ
На примере РМЖ, по данным исследований у пациенток с ВИЧ-инфекцией при постановке диагноза все чаще обнаруживается 3-4 стадии РМЖ по сравнению с общей популяцией. Для прямой корреляции необходимы более детальные и тонкие клинические сопоставления.
Конечно же ВИЧ повышает смертность у пациенток с РМЖ. При сравнении показателей смертности пациенток с ВИЧ и общей популяции можно увидеть достаточно весомую разницу.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ВИЧ
При терапии ВИЧ-пациентов такими таргетными препаратами как Эверолимус, Лапатиниб, Нератиниб совместное назначение может потенциально повысить концентрацию. И здесь эффект соотношения препаратов нельзя упускать из внимания.
Особенную часть занимают препараты ингибиторов CDK4/6. Данные препараты значительно повышают концентрацию при совместном назначении с препаратами для лечения ВИЧ. Когда впервые вошел в практику Палбоциклиб, врачам приходилось буквально вести ВИЧ-пациентов. Из-за опасения повышения концентрации и невозможности курирования данных пациентов на длительной, хронической таргетной терапии, онкологи очень часто не назначали высокоэффективную терапию.
На сегодняшний день для лечения ВИЧ-инфекции есть уже три препарата: Палбоциклиб, Рибоциклиб, Абемациклиб. Онкологи начинают погружаться в тему ВИЧ, многие данные стали ясны, поэтому применение данных препаратов никоим образом не ограничивается.
Для PARP ингибиторов и PI3КСА существуют потенциальные риски. Они не доказаны, но, учитывая их применение, препараты сами по себе высокотоксичные, а потенциальные риски весьма высоки.
Олапариб практически не назначался у ВИЧ-пациентов из-за ограничений, связанных с повышением концентрации. На данный момент эта проблема решена.
Опыта применения Алпелисиба врачи МКНЦ пока не имеют.
ВЫВОДЫ
- При лечении пациентов с ВИЧ и онкопатологией следует учитывать взаимодействие онколога и вирусолога (мнение мультидисциплинарной команды). На примере РМЖ можно отметить: без взаимодействия вирусологов и онкологов специфические препараты не назначаются. Онколог берет на себя риски серьезных осложнений на таргетной комбинированной терапии, не понимая глубины ведения данных пациентов. Поэтому без вирусолога онколог практически никогда не назначает терапию.
- Следует тщательно обследовать пациентов с ВИЧ на предмет развития злокачественных новообразований, как ассоциированных с ВИЧ, так и наиболее распространенных в популяции для более ранней постановки диагноза злокачественного новообразования и дальнейшей терапии. В реальной практике врачи МКНЦ всегда делают акцент на ВИЧ-ассоциированных онкозаболеваниях.
- При назначении терапии обеих нозологий также имеются особенности назначения препаратов, которые должны учитываться у каждого конкретного пациента.
- Корректно проводимая терапия позволяет удлинить жизнь пациента и контролировать как онкологическую патологию, так и ВИЧ-инфекцию. Должны учитываться оба параметра, не ограничивая терапию солидных опухолей у ВИЧ-пациентов. Необходим тесный контакт с учетом особенностей ведения таких пациентов.
«Мысль на будущее — это более детальное общение с вирусологами в плане онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов на интересные кейсы, потому что эта информация у врачей разрознена. Для докторов каждый пациент уникален и индивидуален, и в рамках совместной работы было бы интересно продолжить данное направление», — с такими словами закончила свой доклад уважаемая Ирина Ивановна.
Андреяшкина Ирина Ивановна, д.м.н., заместитель главного внештатного специалиста по онкологии, ведущий научный сотрудник научного отдела общей онкологии ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ».