ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ

к.м.н. Степанова Александра Михайловна, зав. отд. медицинской реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена осветила тему «Побочные явления лучевой терапии. Реабилитация».

Реабилитация на фоне лучевой терапии:

• Выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии улучшает насыщение крови кислородом, позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у пациентов на фоне лучевой терапии.
• Физическая активность на фоне лучевой терапии улучшает переносимость и качество жизни, помогает профилактике остеопороза.

Лучевая терапия при опухолях, локализующихся в области живота и малого таза, может способствовать развитию двух типов нутриционных нарушений:

• Уменьшению приёма натуральных продуктов вследствие анорексии, тошноты и рвоты.
• Развитию хронического лучевого энтерита.

Очень важно соблюдать диету на фоне лучевой терапии.

Как таковой единой диеты при проведении лучевой терапии нет. Диета зависит от таких факторов, как состояние больного, пораженного органа, стадии развития заболевания, степени нарушения метаболизма, нутриционного статуса пациента, конкретных осложнений.

Показания к нутритивной поддержке на фоне лучевой терапии относятся:

• Индекс массы тела менее 20 кг/м2.
• Потеря более 5 % массы тела за 6 месяцев.
• Гипопротеинемия менее 60 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л.
• Невозможность адекватного питания через рот.
• Энтеропатия средней и тяжёлой степени.

Лучевой дерматит – одно из самых частых осложнений на фоне лучевой терапии.

Основными факторами риска развития лучевого дерматита являются:

• Ранее существовавшие болезни кожи.

• Ожирение.

• Облучение на область кожных складок.

• Применение крема перед лучевой терапией.

• Недостаточный нутритивный статус.

• Суммарная очаговая доза более 55 гр, либо разовая очаговая доза более 3-4 гр.

• Повреждение клеток в результате предшествующего радиосенсибилизирующего препарата.

• Некоторые заболевания, в том числе системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет.

Основа лечения и профилактики лучевого дерматита:

• Применение современных технологий лучевой терапии.
• Немаловажным является изменение образа жизни.
• Отказ от курения.
• Ношение свободной одежда в период лучевой терапии.
• Исключение пребывания на солнце в период лучевой терапии.
• Исключение перепада температур.
• Использование косметических средств на область лучевой терапии.
• Личная гигиена с использованием мыла нейтрального PH).
• Локально применяются увлажняющие средства, мази с кортикостероидами, гидрогелевые повязки, повязки с серебром, противовоспалительные ранозаживляющие кремы.
• Для лечения и профилактики лучевого дерматита применяется низкоинтенсивная лазеротерапия.

Радиационный проктит – это воспаление слизистой стенки прямой кишки, обусловленное действием на неё ионизирующего излучения.

Он относится к локальным сегментарным поражениям кишечника, возникающим под воздействием радиации.

Почти всегда возникновение радиационного проктита связанное с лучевой терапией проводили по поводу различных локализаций опухолевых органов. Точных данных по эпидемиологии радиационного проктита нет. Приблизительная выявляемость радиационного проктита составляет от 2 до 20% от всех пациентов, которым поводится лучевая терапия по поводу опухолей тазовых органов.

Профилактика лучевого проктита:

• Использование Сульфасалазина перорально 2 раза в день эффективно уменьшает частоту выраженности энтеропатии, вызванной лучевой терапией у больных, получающих дистанционную лучевую терапию на органы малого таза.
• Целесообразно применение Амифостина в минимальной дозе 340 мг/м2 для предотвращения лучевых проктитов, лучевой терапии, проводимой по поводу рака прямой кишки.

Пероральное применение сукральфата нецелесообразно для уменьшения побочных эффектов облучения. Он не предотвращает острую диарею у больных с новообразования в органах малого таза, получающих дистанционную лучевую терапию. По сравнению с плацебо при его применении отмечено более частый побочный эффект со стороны желудочно-кишечного тракта.

Лучевой цистит – позднее осложнение лучевой терапии опухолей малого таза, характеризующееся изменением стенки мочевого пузыря.

Лучевой цистит возникает при поведении лучевой терапии на область малого таза при раке шейки матки, прямой кишки, анального канала, предстательной железы, тела матки, мочевого пузыря.

Частота лучевых осложнений по данным различных авторов составляет 5-10%, достигая в некоторых клиниках 45-50%.

Лучевые повреждения мочевого пузыря во многом определяет качество жизни излеченных от опухоли больных. Качество жизни больных лучевым циститом значительно снижено. Для реабилитации таких больных подчас приходится преодолевать значительные трудности, не всегда удается избавить больных от тяжелых симптомов, восстановить самостоятельное мочеиспускание и нормальный объем мочевого пузыря.

Лечение местных лучевых повреждений многостороннее, и, несмотря на множество предложенных лекарственных препаратов, фитопрепаратов, схем, результаты лечения часто неудовлетворительные. Нередко, побочные явления ионизирующего излучения заставляют прервать курс лучевого лечения и ставят под вопрос терапевтическую цель.

Остеопороз. Лучевая терапия оказывает спектр изменений и на костную ткань. Ранними изменениями, выявленными на МРТ является замещение облученного костного мозга жиром, которые возникают в 90% пациентов на 8 неделе после лучевой терапии.

Интересные исследования опубликовал Kwon J.W. В это исследование вошли 670 пациентов, у которых выполнялась лучевая терапия на область малого таза. Авторы отметили наличие остеопоротических переломов у 19,6% пациентов спустя 16,9 месяцев после завершения лучевой терапии на область малого таза. Поэтому, крайне актуально проведение профилактики таких переломов. Отмечено, что проведение комплекса ЛФК увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациентов на фоне лучевой терапии.

Медикаментозная и немедикаментозная терапия была рассмотрена ранее.

Стеноз влагалища при лучевой терапии органов малого таза по разным данным варьируется от 1,55 до 80%, что зависит от области облучения, его дозы, фракционирования, совмещения с химиотерапией, объемом влагалища до лучевой терапии.

Что касается пациентов, то возраст менее 50 лет связан с повышением риска развития стеноза и других осложнений со стороны влагалища.

Согласно международным рекомендациям, использование вагинальных расширителей после лучевой терапии является эффективным способом предотвращения стеноза влагалища, а также спаек влагалища и диспареунии.

Их использование является терапией первой линии.

Применение вагинальных дилататоров после лучевой терапии на область малого таза снижает риск развития сексуальных расстройств после лучевой терапии и позволяет проводить профилактику стеноза влагалища.

Рекомендуется применение пластиковых вагинальных дилататоров через 4 недели после окончания лучевой терапии 2-3 раза в неделю по 1-3 минуты в течение 9-12 месяцев.

Применение влагалищных дилататоров в сочетании с психологической коррекцией, информированием пациенток помогает избежать развития сексуальных расстройств после лучевой терапии и улучшить качество жизни.

Несколько слов о психологических особенностях пациентов с колоректальным раком.

У большинства больных с новообразованиями ЖКТ удаление опухолевого очага достигается путем калечащей операции и других агрессивных методов лечения, что приводит к функциональным нарушениям и эмоциональным расстройствам.

Приспособления к новым сторонам измененного функционирования, вынужденная резкая смена непривычных особенностей питания, строгая диета, необходимость тщательно следить за физиологическими оправлениями сопровождается глубокими переживаниями больного, страхом утраты целостности своего «Я» в глазах других, включая членов семьи.

По данным статистики средний возраст пациентов с колоректальным раком составляет 68 лет и увеличивается по мере старения населения. Ухудшение памяти, внимания, снижение других когнитивных функций является наиболее распространенным психологическим нарушением у лиц пожилого/старческого возраста. Кроме того, наличие у пожилого пациента тяжелого онкологического заболевания приводит к комплексным изменениям в личностной и эмоциональных сферах, нарастанию уровня тревоги и клинической значимой депрессии. Данное позиционного исследования США свидетельствуют о том, что около 2% пациентов старше 65 лет, больных колоректальным раком страдает клинически важными депрессивными расстройствами, требующими специфического лечения. При этом авторы исследования подчеркивают, что реальная распространенность проблемы, вероятно, значительно более высока, поскольку скрининговое исследование пациентов с впервые выявленным раком прямой кишки демонстрирует распространенность на уровне 24%. При этом данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что старческий возраст в значительной мере защищает пациентов от избыточного влияния тревожности. Пациенты более молодого возраста реагируют на наличие заболевания острее. Молодым пациентам значительно сложнее принять как сам факт заболевания, так и вероятность ухудшения качества жизни.

Наличие трудностей в отношении выполнения профессиональных обязанностей после лечения колоректального рака также ухудшает психоэмоциональный статус молодых пациентов. Для уменьшения тревожного компонента, снятия симптомов депрессии пациенту колоректального рака молодого возраста особо нуждаются в психологическом сопровождении.