ПЛЕВРИТ

Плеврит – это состояние, при котором в плевральной полости собирается жидкость. В норме в полости присутствует до 10 мл жидкости.

Плеврит почти всегда вторичен, то есть он является осложнением течения многих различных заболеваний. Жидкость может быть экссудатом (воспалительный выпот) и транссудатом (невоспалительный характер).

ВАЖНО: Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях.

ПРИЧИНЫ ПЛЕВРИТА:

• Сердечная недостаточность - 37%.
• Бактериальные и вирусные инфекции - 30%.
• Злокачественные опухоли - 15%.
• Эмболии легочной артерии - 11%.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта(цирроз печени, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс и др.) - 6%.
• Мезотелиома - 0,5%.
• Сосудистые коллагенозы - 0,3%.
• Туберкулез - 0,2%.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЛЕВРИТА ПРИ РАКЕ

Прямое влияние опухоли:

1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры).
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов).
3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.

Опосредованное влияние опухоли:

1. Гипопротеинемия.
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.

КАК ВОЗНИКАЕТ ПЛЕВРИТ

Плевра покрывает легкие (висцеральная плевра) и внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра). В норме между ними содержится небольшое количество жидкости, которое обеспечивает движение оболочек во время дыхания. При опухолевом поражении нарушается проницаемость стенок плевры, нарушается внутриклеточная циркуляция, жидкость накапливается в тканях и полостях. Между листками плевры появляется выпот, который состоит из лимфы, эритроцитов. При этом происходят потери солей и белков в крови. Скопление больших объемов жидкости сдавливает легкое, оно уменьшается в размерах и не может полноценно участвовать в дыхательном процессе. Оно смещается ближе к грудине и кверху. В этот процесс вовлекаются органы средостения – сердце, аорта, что провоцирует развитие опасных сердечно-сосудистых осложнений.

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ В ОНКОЛОГИИ:

• Рак легкого - 24–50% больных.
• Рак молочной железы – до 48%.
• Лимфомы – до 26%.
• Рак яичников – до 10%.
• Другие злокачественные опухоли (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.)- 1–6% пациентов.

ОСОБЕННОСТИ ПЛЕВРИТА ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ПАТОЛОГИЯХ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО: Часто при центральном или периферическом раке легкого наблюдается геморрагический плеврит. Это обусловлено тем, что опухоль довольно быстро подвергается распаду. Сосуды опухоли при этом расплавляются и кровоточат. Экссудат имеет в своем составе кровяные элементы. Геморрагический экссудат в плевральной полости – тревожный признак, говорящий о плохом прогнозе в отношении жизни больного.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Плеврит метастатический.

РАК ТЕЛА МАТКИ, ЯИЧНИКОВ: Плеврит метастатический.

МЕЗАТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ: Мезотелиома плевры – это злокачественный опухолевый процесс, который берет свое начало в оболочке легких. Больного в таком случае, в первую очередь, будут беспокоить симптомы, связанные с прорастанием опухолью легких и распространением ее по плевральным листкам. Основные симптомы - боли в грудной клетке, которые не имеют связи с дыханием, одышку, приступы сухого кашля. Подобные симптомы связаны со давлением ткани легких разрастающейся опухолью и затрагиванием нервных окончаний, которыми богата плевра. Собственно онкологические симптомы уходят обычно на второй план и не так уж сильно беспокоят пациента. Плевральный выпот часто носит кровянистый характер, то есть наблюдается геморрагический плеврит. Иногда, если происходит сдавление опухолью грудного лимфатического протока, может развиваться так называемый хилоторакс. Это означает, что выпот имеет хилезный характер: представляет собой лимфатическую жидкость, богатую жировыми конгломератами.

РАК ЖКТ: Плеврит метастатический.

МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ И ПЛЕВРУ: Если происходит метастатическое поражение листков плевры, то проницаемость сосудов, которые питают эту анатомическую область, повышается. Это приводит к тому, что белок и жидкость из них выходит, как бы просачивается, в плевральную полость: возникает плеврит.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА: Плеврит метастатический.

СИМПТОМЫ:

• Болевой синдром в области поражения плевры разной интенсивности. Но также патология часто протекает безболезненно.

Опухолевой плеврит проявляется в виде дыхательной недостаточности.

На ранних этапах:

• Одышка при средних физических нагрузках.
• Кашель бывает сухой или с выделением небольшого количества мокроты.
• Повышенная утомляемость, усталость.

В процессе накопления жидкости легкое постепенно сдавливается и теряет свою анатомическую форму, присоединяются функциональные нарушения, в том числе развитие хронической дыхательной недостаточности.

• Нарушение глубины и частоты актов дыхания.
• Ощущение нехватки воздуха, неполный вдох.
• Впроцессе дыхания задействованы вспомогательные мышцы.
• Снижение уровня кислорода в крови – гипоксемия.
• Бледность кожи, иногда с синим оттенком, особенно губы и ногтевые ложа.
• Мало поступает кислорода, плохо выделяется углекислый газ, который, накапливаясь в крови, вызывает нарушения нервной системы: бессонница, головные боли, снижение качества сна, сонливость в дневное время.

Со временем симптомы прогрессируют:

• Одышка становится выраженной, она не проходит в состоянии покоя.
• Трудно разговаривать, он постоянно вынужден прерывать свою речь, чтобы сделать глубокий вдох. Голос ослабевает, появляются хрипы.
• Присоединяются признаки нарушения работы сердца. Появляется тахикардия (учащенное сердцебиение), незначительно падает артериальное давление.

Внешние признаки тяжелых нарушений дыхательной функции:

• Напряжение мышц и вен шеи.
• Раздувание крыльев носа.
• Для осуществления выдоха участвуют брюшные мышцы.

ДИАГНОСТИКА:

1. Рентген грудной клетки – Дает возможность определить наличие жидкости, если ее количество составляет от 300 — 400 мл. Также позволяет обнаружить опухолевые очаги и метастазы, которые распространились в плевральную область и лимфатические узлы. Рентгенографию осуществляют и для контроля состояния пациента после процедуры эвакуации (удаления) жидкости из легких.
2. Компьютерная томография – детальная визуализация органов грудной клетки: количество и локализация выпота; состояние плевральных листков (утолщение); очаговые и метастатические образования; состояние органов грудной клетки и средостения.
3. УЗИ грудной полости.
4. Плевральная пункция для лабораторного и цитологического исследования
5. Цитологическое исследование плевральной жидкости. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ

Плеврит при опухоли – процесс хронический. «Хронический» означает, что всякий раз после удаления экссудата из полости плевры, он будет накапливаться вновь. Если у пациента подтверждается плеврит опухолевого генеза, облегчить его состояние, в первую очередь, можно посредством регулярно производимых плевральных пункций, по мере накопления выпота в полости оболочки легких. Эти меры позволят снизить дыхательную недостаточность, которая развивается из-за сдавления ткани легких экссудатом и уменьшения их участия в газообмене.

Удаление эксудата путем пункции (Плевроценез). Это вмешательство, во время которого выполняется механическое удаление накопившегося выпота. Под местным обезболиванием, в положении сидя (у ослабленных пациентов и лежа), применяя тонкую инъекционную иглу, врач прокалывает (пунктирует) полость плевры в области верхнего края ребра в 7-ом или 8-ом межреберье. Затем он заменяет инъекционную иглу на большую по диаметру, присоединённую к электроотсосу. Как только происходит уменьшение объема экссудата, больной отмечает существенное облегчение состояния. За одну пункцию не рекомендуется удалять более 1,5 - 2 л жидкости, т.к. происходит смещение средостения, что может спровоцировать перебои в работе сердца. После удаления экссудата проводится рентгенологический контроль.

ВАЖНО: Данная манипуляция не устраняет причины, которая спровоцировала развитие данного патологического состояния. Именно поэтому возможно повторное накопление жидкости. При последующих манипуляциях часто развивается спаечный процесс в плевральной полости, а это в значительной степени осложняет лечение.

После проведения удаления жидкости у больного может появиться кашель с мокротой, иногда с небольшим количеством крови.

Для того чтобы уменьшить или приостановить продуцирование жидкости, используют:

• Введение в ткани плевры специальных растворов, проведение внутривенной химиотерапии и склерозирование плевральных листков склеивание с целью ликвидации полостей и препятствия наполнения их экссудатом.
• Также в некоторых случаях в лечении метастатического плеврита применяют внутриплевральную биотерапию, которая предусматривает введение интерлейкина-2 в полость. Процедура проводится в течение 10-14 дней. Клинический эффект не является постоянным, со временем полости плевры возобновляются. Время склерозирования зависит от индивидуальных особенностей организма, чувствительности тканей к препаратам.
• Кроме того назначается системная/внутриплевральная химиотерапия.

1 of 2

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.