ПЕРЕСМОТР СТЕКОЛ И БЛОКОВ

На вопросы основателя и лидера общественного движения «Рак излечим», юриста Ольги Эдуардовны Бадсон (Черняк) отвечает онколог, врач высшей категории, заведующий отделением химиотерапии городской клинической онкологической больницы № 62, к.м.н. Даниил Львович Строяковский.

Пересмотр стекол - необходим для того, чтобы снизить риски ошибки в гистологическом заключении, для этого существует практика пересмотра стекол в другой лаборатории. Пациент забирает гистологические стекла в лаборатории, проводившей первый анализ и передает их на отсмотр в другую лабораторию.

Бадсон О.Э.: Стоит ли пересматривать блоки и стекла? И где пересматривать? Очень часто рекомендуют 62 больницу, Герцена и Блохина.

Пациент спрашивает: после операции по поводу рака прямой кишки на КТ нашли метастазы в обоих легких. Обязательно ли нужно делать диагностическую операцию на легком для гистологии или можно назначить химиотерапию без гистологии, и она не нужна для курса химиотерапии?

Строяковский Д.Л.: Давайте по пунктам. Что касается гистологии, иммуногистохимии, молекулярно-генетического исследования - фундаментально мы должны понимать, что решение вопроса «что делать» принимается на основании этих двух фундаментальных параметров. Первый параметр: мы должны понимать распространенность опухолевого процесса. Это не только то, что называется «стадии заболевания». Безусловно, стадия в первую очередь, но часто бывает, что стадия стадии рознь – IV стадия бывает и один маленький метастаз, и множественные метастазы, субтотально поражающие какой-то орган, например, печень при колоректальном раке. И то, и другое – IV стадия, но это совершенно разные ситуации с точки зрения тяжести, прогноза, варианта лечения, подхода и т.д. То есть первое – мы должны понимать объем бедствия, второе – биологию опухоли. Биология опухоли это то, что мы получаем в результате биопсии или послеоперационного исследования. И дальше уже проводится ИГХ при подавляющем большинстве опухолей. Сегодня редко какая опухоль не нуждается в проведении иммуногистохимии (ИГХ), где мы оцениваем какие-то маркеры, характерные именно для данной, конкретной опухоли. И при большинстве опухолей сегодня мы делаем также молекулярно-генетическое исследование, то есть мы пытаемся увидеть парабиологический портрет опухоли. И это не просто так. Это в первую очередь для того, чтобы подобрать оптимальное лечение.

То есть:

• Распространенность процесса или объем бедствия.
• Биология опухоли.
• И сам пациент, его демографические данные (возраст, пол и т.д.), его сопутствующие патологии и т.д.

В этом треугольнике (это основа пирамиды), на основании трех ведущих сочетаний мы принимаем решение, что делать. И чем точнее мы понимаем все эти три фундаментальных пункта, тем точнее и правильнее наша терапия, хирургия и вообще подход к онкологическому лечению.

Онкология в этом смысле, наверное, самая комплексная специальность, в которой важен не один врач. Онкология это в первую очередь система, в которой есть многие составляющие. Составляющие, которые помогают врачу или консилиуму врачей принять решение о том, что делать с пациентом как стратегически, так и тактически. Если стратегическое решение принимает мультидисциплинарный консилиум, состоящий из нескольких специалистов, и врач патолог на современном этапе (это неотъемлемая часть подобного консилиума, потому что именно патолог подсказывает клиницистам биологию болезни). Мы должны четко понимать разницу в различных биологических сочетаниях – в ИГХ, в молекулярных исследованиях. Потому что могут быть диаметрально противоположные решения в той или иной ситуации в зависимости от понимания биологии болезни.

Допустим, мы имеем рак легкого. Не выявлено никакой драйверной мутации – ни KRAS, EGFR, BRAF и т.д. – и при этом у больного высокий уровень PD-L1 экспрессии. При высоком уровне PD-L1 экспрессии сразу возникает идея «А не дать ли пациенту иммунотерапию?». Что в данной ситуации очень важно: курильщик ли этот пациент или нет? Потому что мы должны понимать, что уровень PD-L1 экспрессии это не сама по себе важная вещь, она важна в контексте понимания биологии - из-за чего произошла эта опухоль. Связана ли она с внешним наведенным фактом (курение) или этот пациент/пациентка никогда не курил(а), и при этом у него развился рак легкого. То есть рак легкого развился у некурильщика, при этом не обнаружено никакой драйверной мутации, но есть высокий уровень PD-L экспрессии. Сам по себе уровень какого-то маркера ни о чем не говорит. Важно понимать сочетание, биологию, откуда произошла эта опухоль. По крайней мере, на том этапе, на котором мы есть. И решения могут быть диаметрально противоположными, как я уже говорил. Курильщику, неважно мужчине или женщине, с высоким уровнем PD-L1 экспрессии, конечно, иммунотерапия рассматривается как основной вид лечения. С другой стороны, если пациент никогда не курил, то, по всей видимости, иммунотерапия не будет иметь никакой пользы, несмотря на высокий уровень PD-L1 экспрессии. По крайне мере, это касается рака легкого.

Если мы сейчас говорим о колоректальном раке (пациент, который задал вопрос), то в контексте, если мы всё понимаем, видим КТ-картину метастазов в легкие, характерную для метастазов колоректального рака и это явно не выглядит как возможная вторая первичная опухоль (у одного человека может быть не одна опухоль, а, например, и рак прямой кишки, и рак легкого, и это нередкое сочетание), то тогда биопсию из легкого брать необязательно. Но если у врачей-клиницистов, которые видят эту КТ или смотрят на само протекание болезни, и у них что-то не стыкуется, то в этом случае, конечно, нужно взять биопсию и лечить первичную опухоль, то есть рак толстой кишки и ту опухоль, которую мы обнаружим в легком. И там, и там может оказаться аденокарцинома, но она абсолютно отличается с точки зрения иммуногистохимических маркеров, и выглядеть она будет совершенно по-другому иммуногистохимически. И мы поймем, что это не одна опухоль, которая дала метастазы, а это две разные опухоли. И если у него рак прямой кишки окажется в локальной стадии, а рак легкого метастатический, то надо лечить рак легкого.

Подчеркну: подобные консультации заочно, когда врач не понимает всех нюансов болезни, зачастую бывают ошибочными. Именно поэтому я никогда не консультирую пациентов или документы заочно. Потому, что очень легко ошибиться и дать неправильный совет. И я считаю, что у меня недостаточно квалификации, чтобы консультировать пациента заочно, не видя больного. Его внешний вид, его «степень упитанности», его активность, его сопутствующую патологию, не поговорив с ним, не поняв его ментальные способности, потенциальную комплаентность речи, не посмотрев его снимки – КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Я всегда смотрю это сам, и доктора мои в отделении смотрят сами, потому что зачастую то, что написано на бумаге (заключение) абсолютно не соответствует тому, что есть на самом деле. Вот когда ты это через себя пропускаешь и, самый важный пункт, начинаешь понимать биологию болезни, то тогда ты имеешь больше шансов принять правильное решение.

Что же касается того, где в Москве на сегодняшний день наилучшие патанатомия, иммуногистохимия и молекулярно-генетическое исследование, то здесь я как тот кулик, который хвалит своё болото. Я считаю, что в 62-й больнице на сегодняшний день собраны одни из самых высококвалифицированных кадров в Москве и, быть может, в России, и под руководством Никиты Александровича Савёлова работает отделение патанатомии. Никита Александрович является главным онкопатологом Москвы. Специально была создана такая должность, чтобы все остальные отделения онкопатологии города, а их планируется 6 - в каждом опорном онкологическом учреждении должна быть патанатомия очень высокого уровня. Москва очень крупный город и на одну больницу нельзя это всё «повесить». Москва сегодня идет по этому пути очень хорошо, потому что и оборудование закуплено, и кадры набираются, и всё время обучение проводится. Понятно, что это процесс не мгновенный, но на протяжении последних двух лет он идет очень активно. Многие годы всё это находилось в сильном запустении, а сейчас очень и очень развивается. И то же самое касается молекулярно-генетических исследований. Сам факт, что в Москве с начала 2019 года все эти анализы введены в программу ОМС - на сегодняшний день все иммуногистохимические маркеры, молекулярно-генетические маркеры абсолютно доступны по ОМС – это огромное достижение. Москва в этом смысле сделала самый первый шаг в России, и качество всех этих исследований в Москве на очень хорошем уровне. Нельзя его назвать идеальным, к идеалу мы стремимся.

Что же касается пересмотров – во всех случаях, когда ситуация не выглядит абсолютно идеальной в смысле понимания, онколог или химиотерапевт, или консилиум должны поставить вопрос о пересмотре и, возможно, повторном проведении ИГХ. Например, довольно частая история: мы получаем ответ – РМЖ, G3. При этом рецепторы эстрогенов 7 или 8 баллов, прогестеронов 7-8 баллов, HER2-, Ki67 дают 10%. Стоп. G3 и Ki67 10% - это невозможное сочетание. При этом зачастую в патологоанатомических отделениях это вылетает в заключении (особенно, если квалификации не хватает) как будто так и должно быть. При таком сочетании врач-клиницист должен задуматься: G3 и низкий уровень Ki67 это практически невозможно. Значит нужно переделать Ki67 в нормальном месте, потому что это тот маркер, который в анализах очень часто «косячит», он очень сложный для самого анализа именно при РМЖ. При этом он крайне важен – мы на него опираемся при принятии решения. И тут получается такая дилемма: Ki67 10%? Ок, дадим только гормонотерапию. Но там же написано G3! Или G2, но при этом 7 баллов по Ноттингемской шкале, что говорит о том, что там митозов довольно много и что в анализе, скорее всего, ошибка. Конечно, в такой ситуации стекла надо пересмотреть.

Но если в лаборатории мы получаем, допустим, G3 и 3+3+3 или 3+3+2 по Ноттингемской системе и имеем высокий Ki67 (больше 30%, например), то ситуация «защелкивается», то есть это очевидно правильный ответ и патологоанатомы сделали свою работу хорошо. И здесь ничего не надо пересматривать, это очевидно, понятно и на это можно опираться при принятии решения. Это всё надо внимательно прочитать, просмотреть и принимать решение.

Бадсон О.Э.: Ваши слова подтверждает Светлана. Она пишет: Даниил Львович, при пересмотре стекол радикальной мастэктомии РМЖ 3 стадии был переделан диагноз с простого трипла на метапластический инвазивный неспецифический РМЖ 3 стадии, Ki67 99%.

Строяковский Д.Л.: Метапластический рак - это трипл-негативный рак молочной железы в принципе. Но это особый подтип внутри трижды негативного рака, который обладает крайней степенью агрессии. 99% означают, что все опухолевые клетки, которые в этот момент были или удалены или попали во взятую биопсию, находятся в процессе деления. Это очень агрессивный вариант РМЖ, и сегодня оптимальная стратегия лечения для это варианта рака не разработана нигде в мире. Мы к нему подходим как к трижды негативному РМЖ и лечим его так же, но удовлетворение от этого лечения мы, к сожалению, получаем нечасто в силу того, что зачастую опухоль нас «обгоняет», опережает. И мы в этих ситуациях, несмотря на достаточно выраженную местную распространенность и учитывая, что эти опухоли часто бывают первично-резистентны к химиотерапии, в том числе и к платиносодержащей, начинаем лечение с хирургического этапа, максимально возможного, а потом проводим адъювантную химиотерапию. Хотя при «обычном» трижды негативном раке и, например, базальном подтипе, который встречается наиболее часто, мы, конечно, начинаем лечение с неоадъювантной химиотерапии, потом выполняем операцию и опираемся на лечебный патоморфоз опухоли по результатам неоадъювантной терапии. То есть это является ключевым параметром. Но для метапластического рака это, к сожалению, плохо подходит. Это особая форма рака, сложная.

Бадсон О.Э.: Может быть, Светлане имеет смысл войти в какие-то клинические исследования на эту тему?

Строяковский Д.Л.: На сегодняшний день нет никаких клинических исследований по метапластическому раку. Это очень редкая форма, она составляет менее 1% от всех раков молочной железы. И особых исследований, которые бы были при ранних формах или при местрораспространенных раках, к сожалению, нет. Подход к лечению этой формы рака - как при трижды негативном раке, но радостные результаты врачи имеют нечасто. Это сложная позиция, очень сложная.

Подготовлено специально для участников группы «Рак излечим». Пользуйтесь только проверенными источниками информации.