ОСТЕОНЕКРОЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ФОНЕ ПРИЕМА БИСФОСФОНАТОВ

Бисфосфонаты (Зомета, золедроновая кислота и т.д.) - этот вид лекарств, который предотвращает потерю костной массы, имеет различные показания и используется для профилактики и лечения остеопороза, лечения болезни Педжета и паранеопластической гиперкальциемии; его применяют как часть схемы лечения рака, особенно метастатического поражения костей и множественной миеломы.

Бисфосфонаты оказывают целенаправленное воздействие на костную ткань в зонах, имеющих высокую скорость резорбции (разрушение, рассасывание кости, остеолиз) и регенерации. Они тормозят резорбцию кости путем умения активности и количества остеокластов за счет влияния на их способность к адгезии, подвижности, цитологической структуры, дифференциации длительности жизни. Так же бисфосфонаты оказывают влияние на остеобласты и макрофаги. Кроме этого бисфосфонаты оказывают тормозящее действие на эндотелий сосудов, приводя к снижению кровотока в косной ткани.
Несмотря на то, что лечение бисфосфонатами имеет много преимуществ для пациентов с заболеваниями костной ткани, оно также имеет ряд неблагоприятных эффектов. Наиболее серьезным, из которых является остеонекроз челюсти.

Кость челюсти (частично или полностью) становится хрупкой как мел и со временем может обнажаться. Это является причиной сильной боли, а также вызывает проблемы во время приема пищи, разговора, проведения чистки зубов.

ВАЖНО: Бисфосфонаты назначают перорально и внутривенно. Сообщалось, что ОНЧ чаще всего встречался у пациентов, которые получали золедроновую кислоту, гораздо реже отмечался при приеме пероральных бисфосфонатов, что связано с более высокой биодоступностью в/в препаратов.

Чаще всего процесс развития остеонекроза возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Сочетанное повреждение челюстей встречается крайне редко. На верхней челюсти кость более пористая, (особенно в районе дальних коренных зубов) мягче, в ней лучше кровоснабжение мелкими капиллярами и это помогает лучшему заживлению. На нижней челюсти кость наоборот тверже, компактнее, соответственно и рисков развития некроза больше.

ВАЖНО: Риск развития осложнения повышается через 6-8- введений бисфосфонатов.

Эта проблема актуальна, поскольку, раньше частота осложнений ограничивалась единичными клиническими наблюдениями, а сейчас, по сведениям разных авторов, в среднем, достигает 12%, а по некоторым данным до 27%.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

• Удаление зубов.
• Заболевания зубов.
• Установка дентальных имплантов.
• Местная инфекция.
• Использование кортикостероидов, Н2 блокаторов, антиангиогенных препаратов (особенно Сунитиниб, Бевацизумаб), эритропоэтинов, Циклофосфамида.
• Химиотерапия.
• Плохой стоматологический статус.
• Употребление алкоголя и табакаЭ
• Преклонный возраст.
• Диабет.
• Иммуносупрессия.
• Генетические факторы

ВАЖНО: Важную роль играет инфицирование кости микрофлорой рта при малейшей травме. Наиболее часто это происходит при удалении зубов и хирургических вмешательствах во рту, повреждении слизистой оболочки нерационально изготовленными съёмными протезами и искусственными коронками, оголением кости в результате заболеваний пародонта.

СИМПТОМЫ:

• Нарушение чувствительности.
• Боль и отек на пораженной челюсти, при отсутствии патологии зубочелюстной системы.
• Нагноение мягких тканей.
• Дефекты слизистых оболочек с гладкими или неровными краями с оголением кости на верхней или нижней челюсти, сохраняющиеся более восьми недель.

ОЧЕНЬ ВАЖНО! ПЕРЕД НАЧАЛОМ ТЕРАПИИ БИСФОСФОНАТАМИ:

• Осмотр включает в себя рентгеновское обследование, включая зубы мудрости для исключения хронического воспаления.
• То, что плохо выглядит уже сейчас - удаляется.
• То, что выглядит так себе в долгосрочном прогнозе - тоже лучше удалить, хотя очень часто приходится принимать решение исходя из общей ситуации.

ВАЖНО! Удаления должны быть сделаны ЖЕЛАТЕЛЬНО до начала терапии бисфосфонатами.

ВАЖНО! Если у вас есть или вам только что сделали съемные протезы, их прилегание к слизистой должно быть идеальным. Важно избегать натирания и травматизации тканей.

ПРОФИЛАКТИКА:

ВАЖНО: Всем пациентам, которые начинают принимать бисфосфонаты, рекомендуется определить факторы риска ОНЧ (травмы челюсти, активная зубная инфекция, удаление зубов).

• Регулярно проходить стоматологическое обследование.
• Поддерживать хорошую гигиену полости рта.
• Обязательно сообщать о любых симптомах, локализованных в полости рта.
• Избегать хирургических вмешательств.

НО: Не запускать зубы даже после того, как вы все сделали и залечили. Вылетела старая пломбочка - бегом к врачу, лечить. Где-то что-то заныло - сразу бежать и делать.

ВАЖНО: При при терапии бисфосфонатами лечиться можно и нужно. Стараемся избегать процедуры, где задействована кость - удаления, установка имплантов , глубокая чистка десневых карманов.

ВАЖНО: УДАЛЯТЬ ЗУБ МОЖНО, если этого требует ситуация! Делать это должен не врач - стоматолог, а челюстно - лицевой хирург под прикрытием антибиотиков широкого спектра.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

• Антибактериальная терапия.
• Ежедневная обработку очагов поражения растворами антисептиков.
• Низкоинтенсивная лазеротерания на область поражения: значительное уменьшение болевого синдрома, размеров очага поражения, отека, размеров и количества свищевых ходов и объема гнойного отделяемого у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти на фоне введения бисфосфонатов.
• При выборе хирургического метода, производят кюретаж лунок удаленных зубов, резекцию челюсти, секвестрэктомию.

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.