ОШИБКИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Руководитель отдела онкоморфологии московского научного исследовательского онкологического института имени Герцена-филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, д.м.н., профессор Волченко Надежда Николаевна выступила с докладом на конференции по молекулярной генетике и рассказала об особенностях работы морфологов и почему случаются ошибки при постановке диагноза.
«Надо сказать, что наша морфологическая секция неразрывно связана с теми генетическими исследованиями, которые проводятся сейчас во всём мире. Это необходимо не только для назначения таргетной терапии, но и для морфологического диагноза. Потому что тесный контакт патологоанатома, генетика, цитолога и клинициста способствует правильной формулировке диагноза. В некоторых случаях молекулярно-генетическое исследование играет решающую роль. Без этого не может быть качественного морфологического исследования» - этими словами начала свой доклад уважаемая Надежда Николаевна.
ОШИБКИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Морфологическое исследование является краеугольным камнем в онкологии, но мой доклад посвящён ошибкам морфологической диагностики, без которых, к сожалению, также не обходится.
Ошибки морфологической диагностики можно разделить на несколько больших групп:
- Технические ошибки.
- Объективные ошибки.
- Субъективные ошибки.
- Предоперационные ошибки.
- Интраоперационные ошибки.
- Послеоперационные ошибки.
- Гиподиагностика.
- Гипердиагностика.
Самая большая группа - это технические ошибки, составляющие 62,5%. И примерно около 20% - это объективные и субъективные ошибки.
Ошибки могут быть допущены на различном этапе обследования пациента: предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. Большинство ошибок - это гиподиагностика и где-то 1-2% - гипердиагностика. Несмотря на небольшой процент, мы всегда очень переживаем за эти ошибки. Потому что мы ставим злокачественный процесс там, где его нет, что ведёт к радикальному лечению, а иногда и к потере органа - к сожалению, такие ошибки также бывают.
ГИПОДИАГНОСТИКА
Гиподиагностика - (гипо- + греч. diagnosis - диагностика) недостаточный уровень объективности диагностики.
Что является причиной гиподиагностики, то есть когда опухоль есть, а мы её не диагностируем?
Как правило, такое происходит, когда на исследование поступает мало материала, а мы пытаемся выручить хирурга, который забирал материал. Нам жалко пациента, которого придётся второй раз подвергать пункции или трепанобиопсии. В результате этого мы допускаем ошибки.
Также имеют значения дистрофические изменения в опухоли, выраженные реактивные изменения, которые мы иногда принимаем за реактивные изменения, а на самом деле это опухоль. Имеет значение гистологический тип опухоли, потому что не всегда легко поставить диагноз при определённом гистологическом типе опухоли.
Например, на слайде гиперплазия лимфатического узла, а на другом - метастаз мелкоклеточного рака в лимфатический узел. Эту морфологическую картину очень трудно оценить объективно и можно легко ошибиться.
ГИПЕРДИАГНОСТИКА
Гипердиагностика — ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или её осложнений, которые на самом деле отсутствуют либо выражены слабее, чем указано в заключении.
Причины гипердиагностики:
- Выраженная пролиферация клеточных элементов, выраженные реактивные изменения, которые мы иногда принимаем за опухоль.
- Выраженные воспалительные изменения с наличием крупных макрофагальных и гистиоцитарных элементов с пролиферацией эндотелия сосудов. Это крупные клетки, которые мы видим очень часто, например, в лимфатическом узле, и пишем, что это метастаз рака.
- Так же влияет проведённое лечение. Что скрывать, часто мы работаем вслепую, не зная, что было с пациентом до того, как у него взяли материал на исследование. Проведённое лечение играет существенную роль, оно изменяет морфологическую картину. Не зная какое лечение, в какой дозе было проведено, когда оно закончено, также можно допустить ошибку.
- Имеются объективные сложности оценки морфологической картины и отсутствие клинических данных, что тоже нередко играет свою отрицательную роль.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
В технические ошибки входит проведение исследования на неадекватном материале, так называемая некачественная вырезка операционного материала. Если диагностируется карцинома in situ, а на исследование доставляется один-два фрагмента ткани, то такому диагнозу верить нельзя, потому что ошибка обеспечена.
Ещё одной технической ошибкой является неадекватная проводка и окраска материала. Все это изменяет морфологическую картину, что также приводит к ошибкам.
Нарушение протокола рутинного и иммуногистохимического (ИХГ) исследования. Этот протокол нужно строго соблюдать, иначе также возможна ошибка. В своей работе мы должны использовать современные классификации для качественной и количественной оценки результатов.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОШИБКИ
Объективные ошибки обусловлены тем, что ещё очень много опухолевых процессов, с которыми мы встречаемся впервые, несмотря на то, что долго работаем в онкологии. Или отсутствуют дифференциально-диагностические признаки. Мы использовали всё, что необходимо, но ошибку допустили, к сожалению.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ОШИБКИ
Субъективные ошибки - это недостаточная профессиональная подготовка лаборанта и врача. Работа лаборанта очень важна. Плохо приготовленный препарат – это прямой путь к ошибке.
Также на субъективные ошибки влияет отсутствие клинических данных, неправильная трактовка врачом-клиницистом морфологических заключений и неиспользование, а, иногда, и неправильное использование современных методов уточняющей диагностики. На консультацию поступают планшеты с выполненным иммуногистохимическим (ИХГ) исследованием, и иногда хочется спросить, зачем Вы это сделали, потому что истратили огромные средства, а они здесь совершенно не помогают в постановке диагноза.
ПУТИ СНИЖЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОШИБОК
Существующие пути снижения морфологических ошибок:
- Поиск наиболее информативных морфологических признаков определённых нозологических форм.
- Разработка дифференциальных диагностических морфологических критериев.
- Использование современных морфологических классификаций стандартизации технических приемов. Всё-таки мы должны работать по стандартам.
- Совершенствование методов забора материала. Здесь тоже существуют стандарты.
- При ряде очень редких и неизвестных опухолей, когда приходится за этот стандарт выходить и исследовать ещё более тщательно, имеет значение внедрение в нашу практическую работу высокотехнологичных методов уточняющей диагностики. И одним из таких методов являются молекулярно-генетические исследования, которые применяются сейчас достаточно широко, чтобы правильно поставить морфологический диагноз.
- Конечно, большое значение имеет работа по повышению квалификации врачей-морфологов и лаборантов.
ПРИМЕРЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОШИБОК
- На слайде цитологический препарат зрелая плоскоклеточная и незрелая плоскоклеточная метаплазия. Очень похоже на карциному in situ. Верхний слайд это метаплазия нижний карциномы in situ.
- На данном слайде метаплазированный эпителий карциномы in situ плоского эпителия и шейки матки. Морфологическая картина сходна.
- Гистологический препарат незрелой плоскоклеточной метаплазии и карциномы шейки матки. Иногда приходится поломать голову, что это - карцинома или незрелая плоскоклеточная метаплазия.
Казалось бы, такие простые процессы, и для этого разработаны дифференциально-диагностические признаки, важным из которых является митатическая активность. Если при незрелой плоскоклеточной метаплазии митозы редкие, в базальных слоях эпителия отсутствуют цитологические митозы, то при неинвазивном плоскоклеточном раке мы видим митозы на разных уровнях эпителиального пласта и видим патологический митоз.
- Очень часто карцинома in situ, дисплазия плоского эпителия шейки матки пропускается на фоне атрофических изменений. Если у молодой женщины у нас есть онкологическая настороженность, то у женщины в менопаузе она пропадает при исследовании материала мазков и шейки матки. И в данном случае на фоне атрофии плоского эпителия очень часто исследователем пропускаются комплексы диспластического эпителия и комплексы карциномы in situ шейки матки.
- Еще один пример. Проведена лучевая терапия, и на одном слайде не рак, а постлучевые изменения плоского эпителия, которые сопровождаются резко выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер. А на другом слайде очень скромный комплекс плоскоклеточного рака, где клетки, в общем-то, сравнительно одноморфны. Второй слайд выглядит очень скромно по сравнению с первым с слайдом, но в одном случае проведена лучевая терапия и это всего лишь постлучевые изменения, а на другом слайде инвазивный плоскоклеточный рак.
- Аденокарцинома шейки матки составляет 15-25 % опухолей шейки матки, развивается она в глубоких слоях эндотелия и распространяется по криптам, поэтому очень часто диагноз ставится поздно. Слизистая бывает не поражена, в связи с этим при довольно распространённом процессе диагноза может не быть.
Необходимо учитывать, что аденокарцинома шейки матки не исключает наличие карциномы in situ плоскоклеточного типа, которая встречается в 30-70%. Поэтому увидев один компонент опухоли, не надо успокаиваться. Треть опухолевых узлов имеет комбинированное строение, и об этом всегда надо помнить. Обнаружение одного компонента совсем не исключает наличие и другого компонента опухоли.
Диагноз аденокарциномы шейки матки необходимо дифференцировать с реактивными изменениями при эндоцервиците, трубной метаплазии, эндометриозе эндоцервикса и микрогландулярной гиперплазии. Часто встречается атипия желёз, которая обусловлена действием инфекционных агентов, радиации, лекарств и гормонов.
- На слайдах представлены цитологические препараты эндоцервикальной аденокарциномы шейки матки и мезонефральной аденокарциномы, и гистологические препараты высокодифференцированной аденокарциномы и микрогландулярной гиперплазии. Картина настолько схожа, что даже опытный глаз морфолога может допустить в данном случае ошибку.
Здесь также разрабатываются дифференциально-диагностические признаки. И очень важным признаком являются опять же митозы, которые при микрогландулярной гиперплазии, как правило, отсутствуют, а при эндоцервикальной аденокарциноме характерны поверхностные, так называемые всплывающие митозы.
- Иногда возникает необходимость дифференцировать, например, эндометриоидную аденокарциному в теле матки и серозную аденокарциному. В этом случае очень важно правильно поставить диагноз, так как серозная аденокарцинома может быть проявлением синдрома Линча, поэтому здесь возможны поражения яичников и кишки.
Также разработаны дифференциально-диагностические признаки для отличия серозной аденокарциномы и эндометриоидной аденокарциномы.
- Пример из истории пациента. Женщина, 80 лет. Проведён соскоб из полости матки по поводу обнаруженного образования при УЗИ тела матки.
В соскобе фрагменты опухоли веретеноклеточного типа, видно большое количество выраженной митотической активности. Общие цитокератины не экспрессируются, опухоль экспрессирует четко HMB45 и Melan A.
И встаёт вопрос, что это за опухоль? Это так называемая пекома. Почему пекома? Потому что характерна ко-экспрессия гладкомышечного актина HMB45 или Melan A. Но лучше использовать HMB 45. При меланоме будут только меланоцитарные маркёры, а при леймиосаркоме только гладкомышечные маркёры. Но в 30% в эпителиоидноклеточном компоненте леймиосаркомы может экспрессироваться и HBM45, об этом тоже надо помнить.
В данном случае пекома переваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль и она несомненно злокачественная. Очень выражена митотическая активность данной опухоли.
- Еще один пример. Женщина, 36 лет. Сектор молочной железы без кожного лоскута размером 2х1,5х0,5 см. Представлен жировой тканью и тонкими беловатыми фиброзными прослойками с участком уплотнения 0,5 см. В подмышечной клетчатке плотный, округлый узел 2,5 см. В анамнезе у пациентки пограничная серозная опухоль яичника.
Когда мы смотрели препарат молочной железы, то морфологическая картина, как узла молочной железы, так и в метастазах в подмышечный лимфатический узел не была похожа на рак молочной железы. Это был аденогенный рак, но напоминал он серозный рак.
И мы доказали это, проведя иммуногистохимическое исследование. Опухоль экспрессировала СА125, WT1, mammoglobin-экспрессия отсутствовала. Не слабо экспрессировали рецепторы эстрогенов. Поэтому мы поставили диагноз метастаз серозного рака молочной железы. Была допущена ошибка. К сожалению, больная не смогла предоставить препараты опухоли яичника. Очевидно это был серозный рак и в настоящее время мы столкнулись с диссеминацией этого серозного рака. В дальнейшем жизнь показала, что мы были правы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
У нас имеется опыт исследования срочного интраоперационного исследования почти двух с половиной тысяч лимфатических узлов. Вы видите, какая высокая точность, эффективность метода взятия лимфоузлов.
При биопсии лимфоузлов эффективность несколько ниже, потому что это пунктаты лимфатических узлов.
Как быть, когда вот эти две клетки мы видим в лимфатическом узле (смотрим слайд микрометастаз в лимфатический узел)? Что это среди лимфоидной ткани? Метастаз или гистоцитарные элементы? Мы применяем простой, доступный метод иммуноморфологического интраоперационного исследования с антителами, которые маркируют эпителиальные клетки. Вот это изумрудное свечение мембраны клеток и есть положительная экспрессия этого маркёра, который доказывает, что данные клетки имеют эпителиальное происхождение.
Иммуноморфологический метод по данным литературы повышает эффективность рутинного исследования на 22-24%, по нашим данным всего лишь на 3%. Этот метод мы используем в основном для определения гистогенеза образования и определения первичного очага метастазирования.
- Следующий пример. Пациентка, 22 года. При обследовании выявлено: опухоль яичников, жидкость в брюшной полости и увеличенный надключичный лимфатический узел. Начало обследования с пункцией надключичного лимфоузла.
Получены группы клеток эпителиального происхождения, которые образуют сосочково-подобную структуру, клетки увеличены в размере, ядра несколько гиперхромны, и нами был ошибочно поставлен диагноз - метастаз высоко-дифференцированного аденогенного рака.
Проведено иммунофлуоресцентное исследование пунктата лимфатического узла. Отмечена экспрессия эпителиального маркера BER-EP4, что подтвердило эпителиальный характер клеток.
При исследовании асцитической жидкости были обнаружены также комплексы эпителия, которые мы трактовали как диссеминацию пограничной серозной опухоли.
При плановом морфологическом исследовании в яичнике действительно оказалась серозная папиллярная цистаденома пограничного типа яичника.
Классическая картина. Был имплантат пограничной серозной опухоли по брюшине малого таза.
А вот картина, которую мы обнаружили в лимфатических узлах, несколько привела нас в смущение. С одной стороны вроде бы метастаз, а с другой стороны имелись структуры, которые бывает очень трудно расценивать как метастатическое поражение. Это железистые структуры с расширенным просветом с однослойной эпителиальной выстилкой без признаков атипии. Что это такое? Мы стали смотреть в литературе и, как всегда, вся гинекология есть у Кормана. И мы нашли объяснение этому факту.
Оказалось, что это ни что иное, как эндосальпингоз лимфатического узла.
Эндосальпингоз ниже диафрагмы лимфатических узлов встречается в 20-30%. А вот эндосальпингоз выше диафрагмы - это казуистика. И в нашем случае поражение надключичных лимфатических узлов - это был тот казуистический случай эндосальпингоза надключичных лимфатических узлов.
Эндосальпингоз очень часто сочетается с пограничной опухолью яичника. И когда пограничная опухоль яичника есть в очагах эндосальпингоза начинается также пролиферация и образование структур по типу пограничной опухоли яичника. И это может привести к ошибке, как было в нашем случае. Мы написали метастаз, а это оказался всего лишь эндосальпингоз с достаточно выраженной пролиферацией клеток, которые, наверное, были связаны с какими-то мутационными процессами, характерными для эндосальпингоза и иногда встречающимися при серозной опухоли яичника.
- Еще одной очень частой причиной ошибочного диагноза аденокарциномы является эндометриоз брюшины. Когда мы видим эпителий, там где его не должно быть, особенно если он пролиферирующий с некоторыми признаками укрупнения ядер. Эндометриоз также может служить причиной ошибочной диагностики метастаза аденогенного рака.
- Редкие опухоли также могут иногда стать причиной морфологических ошибок.
Пример. Мужчина, 49 лет. Образование мягких тканей бедра, размерами 8х6,5х6 см. Опухоль с довольно четкими границами, неравномерной консистенции, желтого с вкраплениями серого цвета.
На морфологической картине опухоль представлена практически хрящевой тканью и кое-где имеются прослойки жировой ткани. Хрящевые клетки с достаточно выраженной пролиферативной активностью.
При ИХГ мы доказываем, что имеется экспрессия S100 и экспрессия Vim в этой опухоли. В результате ставим такой редкий диагноз, как хондроидная липома.
Хондроидная липома - это редкая доброкачественная опухоль, которая встречается преимущественно у женщин и для неё характерна экспрессия S100.
Данный диагноз необходимо дифференцировать:
- С миксоидной липосаркомой, для которой характерны деликатные плексиформные капилляры, которых нет в этой опухоли.
- С экзосеклетной миксоидной хондросаркомой, клетки которой более униформные, округлые, овальные с эозинофильной цитоплазмой, могут быть митозы.
- С хондромой мягких тканей: характерно поражение пальцев ног и рук, часто содержит многоядерные гигантские клетки и истинный гиалиновый хрящ. Но не содержит клеток жира, что было в нашем случае.
- Пример. Женщина, 30 лет. Опухоль мягких тканей передней поверхности правого плеча. Не первый рецидив размером 10 см.
При биопсии морфологической картины чувствуется эпителиоидность этой опухоли. Выраженный полиморфизм. Выполнена биопсия, потом удаление опухоли.
И мы видим такую же морфологическую картину опухоли с выраженной инфильтрацией жировой клетчатки, поражают костные структуры при ИХГ.
При ИХГ экспрессия цитокератина, ко-экспрессия виментина (Vim), экспрессия CD34, выраженная экспрессия СА125.
В итоге выставлен диагноз эпителиоидная саркома.
Эпителиоидная саркома в настоящее время требует подтверждения молекулярной генетикой.
Для неё характера высокая частота герминальных мутаций в гене SMARCB1 (ранее названия гена известны также как hSNF5, BRAF47 и INI1) длинного плеча хромосомы 22, которые представлены небольшими делециями, инсерциями со сдвигом рамки считывания, нонсенс-мутациями, в редких случаях - мутациями сплайсинга, то есть инактивирующими мутациями гена SMARCB1. Это достаточно характерно для этой опухоли и подтверждает этот достаточно редкий диагноз.
- Последний пример. Мужчина, 24 года. Эндофитное образование языка размером 4,5х2,3 см, плотной консистенции с относительно четкими границами. Выполнена биопсия. Диагностирована высокодифференцированная фибросаркома.
Затем было проведено хирургическое вмешательство. Видим достаточно большой опухолевый узел с четкими конурами.
При микроскопическом исследовании в языке определяется инфильтративный рост веретеноклеточной саркомы. Опухоль представлена веретеновидными атипичными клетками с полиморфными ядрами.
Митотическая активность высокая, до 4 типичных фигур митоза в 10 полях зрения.
Отмечаются небольшие очаги некроза. Ткань опухоли инфильтрует окружающие скелетные мышечные волокна, отмечается перинатальный рост, умерено выраженная очаговая инфильтрация лимфоцитами, плазмолизами и полиморфно-клеточными нейтрофилами окружающих мягкий тканей и ткани опухоли. Воспалительная инфильтрация среди клеток опухоли. Также видны очаги некробиоза.
Мы провели ИХГ. Опухоль экспрессировала Vim, ALK, гладко-мышечный актин и достаточно много клеток экспрессировали KI67.
Был поставлен диагноз воспалительная миофибробластическая опухоль. Особенность этой опухоли была в том, что, как правило, такие опухоли относятся к опухолям с промежуточным, неизвестным характером течения. Чаще всего это доброкачественные процессы. Но 35% опухолей рецидивируют, 5% - дают метастазы. В данном случае несомненно опухоль была злокачественная.
Очень важным при этой опухоли является исследование изменения в гене ALK (кинза анапластической лимфомы), которая встречается в 50-60% случаев. И очень помогает подтвердить этот сравнительно редкий диагноз. Большая ответственность конечно и в том, что это ещё и молодой человек, и лишиться органа в таком возрасте - это трагедия.
«Вот то, что я хотела сказать об особенностях морфологического строения, о том, что ошибки морфологической диагностики, к сожалению, встречаются. И последнее, я хочу обратить ваше внимание ещё раз, что очень помогают молекулярно-генетические исследования, которые в совокупности с морфологией опухоли, с правильной оценкой морфологических изменений, позволяют выработать верную лечебную тактику и иногда применить таргетную терапию, которая в некоторых случаях бывает крайне эффективна и способствует успешному лечению наших тяжёлых онкологических пациентов» - с такими словами закончила свой доклад Надежда Николаевна.
Руководитель отдела онкоморфологии московского научного исследовательского онкологического института имени Герцена-филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, д.м.н., профессор Волченко Надежда Николаевна.