ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. УХОД ЗА СТОМОЙ.

к.м.н. Степанова Александра Михайловна, зав. отд. медицинской реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена осветила тему «Реабилитация пациентов после операции Гартмана. Уход за стомой».

Для лечения рака сигмовидной кишки проктосигмоидного отдела, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки при невозможности формирования анастомоза применяется операция Гартмана.

Операция Гартмана – резекция пораженного опухолью участка толстой кишки и наложение одноствольной колостомы с возможностью последующего отсроченного восстановления кишечника.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

• Удаление онкологического участка ободочной сигмовидной или прямой кишки; ушивание наглухо не отводящего сегмента кишки.
• Поведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют всем этим принципам, называют операциями по типу Гартмана.

Реабилитация стомированных людей должна носить комплексный характер.

Она заключается:

• В обеспечении пациента с кишечной стомой квалифицированной хирургической помощью.
• Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и ранее выявление осложнений стомы.
• Осуществление психологической и социальной поддержки.
• Специально обученный персонал должен обеспечить комплексный уход за стомированными пациентами, как в стационаре, так и на дому.

Цель стоматерапевтической помощи – обучение пациента самостоятельному уходу, создание условий для эффективной реабилитации и обеспечение высокого качества жизни.

Доказано, что обучение пациентов с кишечной стомой имеет первостепенное значение в процессе перехода пациента от стационарной помощи к самостоятельному уходу.

Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстия, сформированные на передней брюшной стенке.

В зависимости от отдела кишечника, выведенного на переднюю брюшную стенку различают следующие виды кишечных стом:

• Колостома.
• Илеостома.

По месту нахождения различают несколько видов колостом:

• Цекостома.
• Асцендостома.
• Трансверзостома.
• Десцендостома.
• Сигмостома.

При колостоме опорожнение кишечника происходит, в основном, два-три раза в сутки, стул оформленный, например, при сигмостоме. Или он может быть полуоформленным при других видах стом.

При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно. Стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов.

Размер и форма стомы могут меняться после операции. После операции стома обычно отечна, немного кровоточит, имеет ярко красный цвет. Со временем послеоперационная рана заживает, отек спадает, размер стомы уменьшается, а её цвет становится красно-розовым. Через 4-6 недель стома полностью сформировывается.

Следует регулярно следить за размером стомы. В первые 6-8 недель после операции необходимо ежедневно определять размер стомы; затем ежемесячно, в течение первого года; а в дальнейшем рекомендовано определять размер стомы каждые полгода. Измерение стомы необходимо для правильного подбора калоприемников.

Существует два типа калоприемников:

• Однокомпонентные.
• Двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники представляют собой стомный мешок со встроенной клеевой пластиной (т. е. мешок на клеевой основе). Они могут быть недренируемые (закрытые) и дренируемые (открытые).

Двухкомпонентные калоприемники представляют собой комплекс, состоящий из отдельных друг от друга клеевой пластины и стомных мешков. Они имеют специальное устройство для крепления мешка к пластине (планец). При оформленном стуле и опорожнении кишечника 2-3- раза в день можно применять однокомпонентный и двухкомпонентные калоприемники.

Однокомпонентный недренируемый калоприемник закрытого типа удобно менять 2-3 раза в день. Если возникает необходимость менять их чаще, или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, рекомендуется переходить на однокомпонентный дренируемый или двухкомпонентные калоприемники.

Двухкомпонентные недренируемые закрытые калоприемники в этом случае пластину обычно меняют 1-2 раза в неделю, а закрытые мешки 2-3 раза в сутки.

Закрытые мешки имеют встроенный фильтр, который работает автоматически. Он эффективно нейтрализует запах, обеспечивает удаление воздуха из мешка.

Для пациентов с колостомой при жидком стуле или склонности к поносам рекомендуется дренируемый (открытый) приемник. Также они рекомендованы для пациентов с илеостомой.

Однокомпонентный дренируемый открытый калоприемник следует менять не чаще одного раза в день. При этом дренируемые мешки следует регулярно опорожнять. Если возникает необходимость менять их чаще, или если существует риск механического повреждения кожи, переходить также на двухкомпонентные калоприемники.

В случае двухкомпонентной дренируемой системы пластины меняют 1-2 раза в неделю. В дренируемые открытые мешки 1 раз в сутки. При этом их также следует регулярно опорожнять.

Размер стомы можно определить с помощью специального трафарета.

В случае неправильной формы стомы пациент может сделать трафарет самостоятельно. Необходимо наложить на стому прозрачную пленку и отметить на ней границы стомы. Далее в пленке вырезается отверстие по получившемуся контуру. Пленка накладывается на твердую бумагу. Контур пленки обводится и вырезается отверстие, соответствующее форме и размеру стомы. Если пациент пользуется дренирующими мешками, то дренажное отверстие предварительно закрывается зажимом. После этого зажим устанавливается клейкой стороной на открытом конце мешка, 4-5 раз накручивается конец мешка на зажим и за края зажима загибается.

Необходимо обучить пациента методике наклеивания однокомпонентного мешка. На первом этапе определятся размер стомы. При этом размер вырезанного отверстия должен быть на 2-3 миллиметра превышать размер стомы. Снимается защитное покрытие, и нижние края вырезанного отверстия совмещается с нижней границей стомы.

Важно, чтобы пациент регулярно опорожнял калоприемники, если они открытые. Не рекомендуется допускать переполнение мешка. При заполнении на 1/3 объема мешка каловыми массами его следует срочно опорожнить.

Однокомпонентные дренируемые калоприемники следует дренировать, не отклеивая его от кожи. Для этого мешок направляется в унитаз, открывается дренажное отверстие и мешок опорожняется. Важно не забыть закрыть дренажное отверстие после опорожнения мешка.

Смену мешков производят, если пластина начинает отставать от кожи. Тогда пациент начинает отмечать появление жжения, т. к. кишечное отделяемое затекает под пластины мешка. Это также отмечается, если недренируемый закрытый мешок наполнен каловыми массами наполовину. Одной рукой пациент должен взяться за специальный выступ мешка, осторожно отклеить его верхушку сверху вниз, другой рукой он должен при этом оттягивать кожу вверх. Во избежание механического повреждения кожи не рекомендуется отклеивать мешок рывком.

Для наклеивания пластины у двухкомпонентного мешка вначале определяется размер стомы. Далее снимается защитное покрытие и совмещается нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы. Пластина наклеивается снизу вверх, разглаживаясь по сторонам, и плотно прижимается к коже. Пластину следует наклеивать выступом вверх, потому что она удаляется сверху вниз. Если пациент использует пояс, то пластина с креплением пояса ушками наклеивается так, чтобы ушки находились по горизонтали и на них можно было удобно надеть пояс.

Также пациент обучается технике снятия – надевания мешка. Для начала необходимо убедиться, что крепежное кольцо мешка открыто. Далее необходимо надевать мешок на фланцевое кольцо пластиной снизу вверх. Необходимо убедиться, что мешок надежно установлен на пластине, и повернуть мешок таким образом, чтобы вам было удобно. Чтобы снять мешок, необходимо открыть крепежное кольцо, нажав на защелку, снять мешок, осторожно потянув её за ушко мешка вверх и от себя одной рукой придерживая пластину.

Важно хорошо ухаживать за пластиной. Это обеспечивает хорошее состояние кожных покровов вокруг стомы. Пластина может оставаться на коже в течение нескольких дней. Срок использования платины зависит от типа пластины, вида стомы, особенностей кожи вокруг стомы и других причин.

Если пластина плотно прилегает к коже, обеспечивает полную герметичность, то при опорожнении и смене мочеприемника менять ее не стоит.

Возможно принимать душ, не снимая пластины или пластин в сочетании с мешком. Но не следует долго мыть пластину под душем. После душа необходимо осторожно протереть пластину мягким полотенцем. Смену пластин производят, если она начинает отставать от кожи. Необходимо учитывать, что пластины наклеивается на кожу только один раз, где повторное использование не допускается.

Любая стома функционирует неуправляемо. Однако имеются некоторые мероприятия, позволяющие в определенной степени оказывать влияние на работу стомы и делать её наиболее приемлемой.

К их числу относится:

• Соблюдение диеты.
• Применение некоторых лекарств.
• Промывание и ирригация кишки.

Характер выделяемого кишечного содержимого зависит от многих факторов. При илиостоме жидкое содержимое выделяется через каждые 20-30 минут. При цекостоме содержимое кашеобразное и выделяется реже. При трансверзостоме за сутки выделяется от 400 до 800 миллилитров кашицеобразного содержимого приблизительно через каждые 1-1,5 часа.

Наиболее часто накладывают сигмостому. В этом случае кишечный симус почти полностью оформленный и за сутки выделяется до литра плотного кишечного содержимого.

Под спонтанной деятельностью колостомы понимается выделение кала без применения каких-либо специализированных методов. Примерно у 20-25% людей с колостомой, спустя некоторый промежуток времени после возвращения к привычной диете и обычному режиму, каловые массы выделяются 1-2 раза в сутки, приблизительно в одно и то же время (как правило, это происходит в часы завтрака или ужина). У подавляющего большинства пациентов отмечается регулярная деятельность толстой кишки до операции. У других стомированных больных каловые массы выделяются чаще и без каких-либо закономерностей.

Существуют определенные правила, помогающие больному регулировать опорожнение кишечника:

• Чем больше пищи принято, тем скорее наступает опорожнение кишечника.
• Жидкая пища вызывает стул быстрее, чем твердая.
• Грубая пища вызывает стул быстрее, чем мягкая.
• А горячая пища вызывает стул быстрее, чем холодная.

Используя эти правила, пациент заметит, какой пищи следует избегать, добиваясь наиболее удобной частоты стула и консистенции кала.

Цель диеты заключается в выработке регулярного, самопроизвольного, по возможности менее частого стула.

Если колостома наложена на левую половину толстой кишки, то обычно этой цели добиться не трудно.

При наличии илеостомы изменение частоты опорожнения кишечника добиться нельзя и поэтому необходимо стремиться к сгущению её содержимого.

Питание стомированных пациентов должно быть:

• Разумным.
• Разнообразным.
• Умеренным.
• Качественным.
• Регулярным.

Пациентам не рекомендуется:

• Прием острой и жирной пищи.
• Избыточное количество углеводов, способствующих брожению и усилению запаха.

Курение натощак усиливает перистальтику кишечника.

В течение дня отдельно от твердой пищи следует употреблять не менее 2 литров жидкости в сутки.

Пациент должен знать, что илеостома приводит к выключению функции толстой кишки. Тонкая кишка лишь частично способна компенсировать возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Способность к накоплению и регулированию выделения содержимого утрачивается полностью, но к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может восстановить прежний режим и характер питания.

Пищу лучше принимать регулярно, небольшими порциями. Голодание или ограничение принимаемой пищи приводит к чрезмерному образованию газов и поносу. Ужинать лучше рано и принимать пищу в небольшом количестве, что приведет уменьшению количества выделений через стому в ночное время.

Важно объяснить пациентам, каким образом те или иные продукты влияют на опорожнение кишечника.

К продуктам, ускоряющим опорожнение кишечника, относятся:

• Сахаристые вещества (сахар, мед, фрукты).

• Продукты, богатые поваренной солью (маринады, копчености, острая пища).

• Пища богатая растительной клетчаткой (например, черный хлеб, некоторые сырые овощи, фрукты).

Также способствуют быстрому опорожнению жиры, в том числе:

• Растительное масло.
• Зеленая фасоль.
• Шпинат.
• Молоко.
• Свежий кефир.
• Соки.
• Холодные блюда.
• Напитки.
• Мороженое.
• Пиво.

К продуктам, которые задерживают опорожнение кишечника, относятся все вяжущие легкоусвояемые блюда, в том числе:

• Белые сухари.
• Злаки.
• Творог.
• Слизистые супы.
• Кукуруз.
• Протертые каши.
• Изюм.
• Сухофрукты.
• Рис.

К запору также ведет:

• Малоподвижный образ жизни.
• Ограниченное количество жидкости (менее 1,5 литров в день).
• Некоторые лекарственные вещества (например, опиоидные анальгетики, антидепрессанты).
• Кожура помидоров, яблок.
• Кукуруза.
• Орехи.
• Огурцы.
• Мякоть цитрусовых вызывает спазм кишечника, приводящий к болям в животе. Это также необходимо учитывать.

Также существуют продукты, способствующие газообразованию. Их, конечно, желательно исключить. К ним относятся:

• Безалкогольные газированные напитки и пиво.
• Горох, бобы.
• Кукуруза.
• Капуста цветная, белокочанная и брокколи.
• Корнеплоды.
• Огурцы.
• Шпинат.
• Лук, чеснок.
• Абрикосы, бананы и груши.
• Грибы.
• Яйца.
• Повышенному газообразованию может способствовать курение и жевание жевательной резинки.

Продукты, которые усиливают выделение неприятного запаха при переваривании:

• Определенные сорта сыра.
• Яйца.
• Капуста.
• Лук, чеснок.
• Пряности и специи.

Продукты, которые способствуют уменьшению выделений неприятного запаха:

• Брусника.
• Йогурт.
• Зеленый салат, петрушка.
• Шпинат.

Однако следует помнить, что реакция на принимаемые пищевые продукты индивидуальна, следовательно, каждый подбирает под себя диету самостоятельно.

Еще одним методом регуляции работы стомы является ирригация кишечника.

Ирригация – это опорожнение кишечника с помощью промывания.

Ирригация используется при:

• Сигмостомии.
• Десцендостомии.

Противопоказаниями являются:

• Дивертикулез.
• Воспалительные заболевания толстой и тонкой кишки.

Для ирригации используются специальные наборы. После промывания пациент остается без стула на протяжении 24 – 48 часов. Пациент должен быть обучен методике самостоятельной ирригации. Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечников в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютное противопоказание к применению ирригации это:

• Структура сигмостомы.
• Парастомальная грыжа.
• Грыжа передней брюшной стенки.
• Дивертикулез ободочной кишки.
• Воспалительное заболевание толстой кишки.

Если больному наложена двуствольная колостома при проведении операции по типу Гартмана, то еженедельно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки. Промывать можно только толстую кишку, тонкую ни в коем случае нельзя.

Кожа вокруг стомы требует постоянного внимания. Она должна быть неповрежденной, чистой и сухой.

На состояние кожи вокруг стомы влияют такие факторы, как:

• Уход за стомой.
• Индивидуальные особенности кожи.
• Диета.
• Лечение.

Чтобы сохранить кожу здоровой, рекомендуют следовать следующим правилам:

• Тип калоприемника должен быть правильно подобран.

• Отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и диаметру стомы.

• Необходимо регулярно опорожнять и менять калоприемник, при этом он должен быть наполнен не больше, чем на 1/3.

• Не следует допускать протекание кишечного содержимого под пластину.

• Прилегание пластины должно быть плотным и герметичным.

• Необходимо регулярно ухаживать за кожей.

• Для удаления остатков пасты или защитной пленки использовать специальный очиститель для кожи вокруг стомы.

• Если на коже вокруг стомы имеются неровности, следует применять пасту для выравнивания кожи.

На данном слайде представлено раннее осложнение кишечной стомы. Хирургические возможности коррекции данных осложнений мы обсуждать не будем. Мы обсудим консервативные способы борьбы с осложнениями, если они имеются.

Кровотечение стомы.

Основными способами остановки кровотечения относятся:

• Холод на область раны.
• Гемостатические материалы.

Эвентрация стомы. Редкое осложнение.

Лечение – экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

Т. е. эти осложнение в основном консервативным способом не лечатся.

Эвагинация.

Это выворачивание кишки, несущей сому, и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие. Частота осложнений от 2 до 26%.

В случае эвагинации стомы рекомендуются вправления кишки вручную в положении пациента лежа, применение эластичного бандажа после вправления кишки поверх калоприемника. Кроме того, необходимо использовать калоприемники с большим вырезанным отверстием большего объема, прозрачные мешки для наблюдения за цветом стула. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку. Клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений.

Парастомальная грыжа.

Чаще всего возникает при двухствольных колостомах и составляет от 0 до 20%. При двухствольных илеостомах от 0 до 62%, при концевых колостомах до 45%, при концевых илеостомах до 28%.

Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластические бандажи. В дальнейшем бандаж носят ещё в течение 2-3 месяцев. Пациенты даже с небольшим размером парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при использовании калоприемника.

Рекомендуется переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем). Использование специального пояса и эластичного бандажа.

Вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса парастомальной грыжи. Также рекомендовано прекратить ирригацию. Осложнения парастомальных грыж лечатся хирургически.

Структура кишечной стомы.

Развивается с частотой от 2 до 15 % случаев.

В случае развития структур рекомендуется на первом этапе проводить бужирование, что при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52-60% случаев избежать операции.

Также рекомендовано использовать двухкомпонентных калоприемников для удобного ежедневного доступа к стоме, использование осмотических слабительных.

При формировании парастомального свища рекомендуется:

• Дренаж свища.
• Тотальное парентеральное питание для уменьшение отделяемого свища.
• Использование пасты-герметика.
• Двухкомпонентных стом, пластин в случае свища на пристеночно кожно-кишечного соединения. А также на него специальных мешков, позволяющих контролировать отхождение содержимого по свищу, а при необходимости дренировать его и промывать.
• Также возможно применение защитной пленки для профилактики повреждений парастомальной кожи.

Кровянистые выделения из стомы.

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использование грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самостоятельно.

Ретракция (или втяжение) стомы.

Развивается от 3 до 14% случаев для колостом и от 3 до 17% случаев для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением. Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи. Втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное.

Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой. В случае ретракции стомы рекомендовано использовать двухкомпонентные системы с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины. А также пасту герметик в полосках и адаптационное кольцо для выравнивания углубления в сочетании с однокомпонентной системой. Также пациентам необходимо дать рекомендацию по коррекции веса и проводить обучение по ирригации. В случае эффективности этих методик предполагается химическое лечение.

Современными принципами лечения профилактики кожных осложнений стомы является:

• Защита окружающей стому кожи, что обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и средств ухода за кожей.
• Важно «влажное заживление» кожи, что достигается использованием калоприемников, перевязочных средств на гидроколлоидной основе. Использование двухкомпонентной системы калоприемников, что благодаря смене 1 раз в 3-5 дней обеспечивает щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы.
• Также для улучшения кожи, для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений, больной и его родственники должны быть хорошо обучены использованию средствами ухода.

Парастомальные кожные осложнения.

Являются наиболее распространенной причиной для посещения стомированными пациентами специализированных центров.

Проблема с кожей вокруг стомы значительно повышает цену лечения, а это отрицательно влияет на качество жизни стомированных пациентов. Комплексный подход к профилактике лечения парастомальных кожных реакций начинается до операции и продолжается до тех пор, пока стома не будет закрыта или пожизненно, для людей с постоянной стомой.

В случае аллергического дерматита рекомендована:

• Замена на другую марку калоприемника.
• Использование двухкомпонентной системы.
• Местно гидрокортизоновая мазь, эмульсия или стероидный аэрозоль.
• Также желательно использовать защитный крем или пленку.
• Кроме того, возможно применение перорально и местно антигистаминных средств.

При контактном дерматите рекомендовано:

• Исключение механического повреждения кожи, например, аккуратное отклеивание калоприемника.
• Щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой.
• Исключение химических воздействий на кожу (например, предотвращение подтекания кишечного содержимого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы)Ю
• Использование двухкомпонентных калоприемников.
• Безусловно, необходима регуляция стула. Следует избегать неустойчивого стула с диареей.

В случае фолликулита рекомендовано:

• Срезание волос на коже вокруг стомы.
• Аккуратное отклеивание пластины без выдергивания волос.
• Адекватный уход за кожей.
• Использование двухкомпонентных калоприемников.
• Местных анестетиков.
• При выраженных воспалительных заболеваниях рекомендован прием антибиотиков, коррекция общего состояния.

С целью лечения профилактики гипергрануляции вокруг стомы рекомендовано:

• Аккуратное вырезание отверстий в пластине, чтобы её края не травмировали слизистую кожи вокруг стомы.
• Использование двухкомпонентных калоприемников.
• Использование пасты-герметика поверх грануляции.
• При выраженных симптомах ощущается как боль, подкравливание, подтекание кишечного содержимого. Проводится удаление грануляции путем электрокоагуляции.