ОПАСНЫЕ СИТУАЦИИ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ

Когда химиотерапия становится по-настоящему опасной?

Вопрос достаточно сложный, поэтому любому онкологическому пациенту важно понимать и щнать, на что ему имеет смысл обратить внимание во время прохождения химиотерапии.

План статьи:

• Какие проблемы бывают от химиотерапии.
• Мифы, связанных с химией.
• Что такое красные флаги и почему про них нужно знать.
• Некоторые другие интересные, важные, но все-таки не жизнеугрожающие проблемы.

КАКИЕ БЫВАЮТ ПРОБЛЕМЫ ОТ ХИМИОТЕРАПИИ

Глобально их можно разделить на:

• Экстренные. То есть проблемы, которые нужно решать здесь и сейчас
• Не экстренные. Проблемы, которые либо подождут консультации с врачом, либо требуют выполнения заранее данных им рекомендаций.

Проблемы также бывают:

• Острые. Проблемы, связанные с химиотерапией, случаются сразу во время введения.

• Не острые. Проблемы, связанные с химиотерапией, случаются чуть позже, обычно на 3-7 день.

К острым проблемам можно отнести, например, анафилаксии. Разумеется, это не задача пациента, бороться с анафилаксией, а задача медицинского персонала, который проводит химию. Про эту проблему нужно знать, чтобы не слишком испугаться и быть к ней готовым. Важно знать, что иногда химиотерапия может вызвать серьезную аллергию.

Большинство проблем являются срочными:

• Тошнота.
• Боль.

Все это возможные проблемы из-за химии, которые важны и с ними нужно что-то делать. Но не сразу, и зачастую врач заранее дает профилактические рекомендации.

Срочную и не срочную проблему нужно разделять по одной простой причине – дело в том, что некоторые симптомы, о которых мы погорим дальше, называют «красными флагами». Срочные проблемы требуют срочной реакции, каких-то действий, чтобы спасти жизнь. Некоторые симптомы этого не требуют.

Срочные проблемы:

• Боль в груди.
• Слабость.

Оба этих симптома могут оказаться срочными.

Например, слабость может быть разной, и боль в груди бывает тоже разная.

Однако, если ваша боль в груди:

• Очень сильная.
• Появилась впервые.
• Вы не можете определить, где болит и жжет где-то за грудиной.
• Сдавливает.

Все это может быть признаком инфаркта. Такой симптом становится срочным и здесь нет времени дожидаться, когда вам ответит на звонок лечащий врач или вы сами какую-нибудь таблеточку примете. Здесь нужно срочно вызывать бригаду скорой помощи.

Слабость, как правило, это симптом, который мы ожидаем от 90% лечения, от 90% проводимой химиотерапии.

Слабость может быть грозным симптомом если:

• Пациент не может встать с кровати. В таком случае симптом требует срочных действий.

Слабость бывает не очень грозным симптомом:

• Если слабость просто преследует человека.
• Мешает ему жить.

Разумеется, с ней нужно бороться, но не здесь и сейчас.

МИФЫ О ХИМИОТЕРАПИИ

Миф 1

Это мифы, связанные с тем, как вообще работает химиотерапия.

1 of 2

Дело в том, что есть общепринятое убеждение, что химиотерапия каким-то образом копится в организме, следовательно от нее надо как-то чиститься и для этого нужны либо капельницы, либо какие-то народные средства. К сожалению это не так, или к счастью. Химиотерапия не может по определению накопиться в организме, она уходит в течении считанных часов или суток. Поэтому любые отсроченные побочные действия, которые возникают после химии, связаны не с тем, что химия осталась внутри организма. Исходя из этого следует, что от химии нельзя очиститься. Это очень заманчивая и хорошая идея, проводить различные капельницы, чтобы защитить почки и печень, но эта идея, какой бы она ни была красивой, не работает.

Важно понимать, что все народные средства, травы и многие распиаренные лекарства, в частности гепатопротекторы, тоже с этой задачей не справляются. Так же надо помнить, что большинство трав, грибов и добавок не сочетается с системной терапией, уменьшая ее действие.

Так же советуем к прочтению статью: ПРИМЕНЕНИЕ БАД И ВИТАМИНОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ. ПАРАФАРМАЦЕВТИКИ. ЧАСТЬ 2

Но что же делать?

Химия действительно обладает отсроченными действиями. Она не может накопиться. Соответственно, у пациента возникает вопрос: «Доктор, как же так? Если химия не копится, то почему мне потом плохо? Почему у меня болят ноги после «белой химии» Паклитакселом» или «Почему у меня развивается тошнота через несколько дней после химии?».

1 of 2

Потому, что химия что-то повреждает.

На примере нейротоксичности. Есть очень часто используемая «белая химия» - таксаны, которые применяются очень широко, например, в лечении РМЖ.

Механизм возникновения онемения кончиков рук и ног, или боли в руках и ногах. Он заключается в том, что химия повреждает нервные ткани. Поврежденные нервные ткани вызывают симптомы. Повреждение иногда обратимо, а иногда, к сожалению, нет. Невозможно предсказать, каким оно будет у конкретного человека.

Мы опираемся на симптомы онемения и боль, чтобы вовремя прекратить химию, если она опасна и токсична.

Тем не менее, химия не копится и от этого повреждения нельзя очиститься никакой капельницей.

Лечит в большинстве случаев время. Меня очень часто спрашивают пациенты: «Как быть? Вы даете мне лечение, но оно очень токсично, оно во мне накопится и мне потом будет плохо?». Мне бывает трудно ответить на этот вопрос, но обычно я говорю следующим образом: «Копится не химия, а повреждения. Часть повреждений обратимы и, соответственно, лучший доктор – это время. Поэтому очиститься нельзя, но, зачастую, поможет время, и иногда, если токсичность бывает разной, какие-то конкретные советы врача.

Миф 2

1 of 2

Многие знают о том, что химиотерапия вредит печени и почкам. И, соответственно, нужна какая-то защита для этих органов.

Это не миф – химия может навредить и печени, и почкам. Проблема в том, что специальных лекарств, защищающих их, не существует.

Вообще, повреждения почек и печени – это очень разные вещи, иногда повреждение бывает незначимым. На слайде я привел пример анализа крови, в котором очень сильно, по мнению пациентов, повысился уровень ALT.

ALT - это фермент, который демонстрирует функцию печени и дело в том, что его повышение до трех норм не требует никаких действий. Лечащий врач видит эту цифру, просто игнорирует ее и лечит дальше. Потому, что скорее всего фермент снизится сам. Это вариант повреждения, когда мы точно знаем, что оно обратится и волноваться незачем. И точно не нужно тратить деньги на тот же мной ранее упомянутый гепатопротектор. Если же мы получаем другие цифры, высокий уровень ALT, очень высокий билирубин, высокий уровень креатинина, то мы понимаем, что повредили печень и почки, и начинаем их лечить.

Какое резюме?

Повреждение химией почек и печени не всегда бывает супер критичным, иногда оно обратимо. Врач смотрит на анализы и не каждое повышение выше нормы его должны напугать. Соответственно, это не должно пугать и вас.

Что же делать тогда?

Лучшее лекарство – это вода.

Как было в фильме. Там было правда про пиво, но пиво я бы не рекомендовал.

Дело в том, что хороший питьевой режим защищает печень и почки лучше любых лекарств, любых трав и любых биодобавок. Поэтому соблюдая питьевой режим, вы уже сделаете буквально половину из того, чтобы защитить себя. Это универсальное правило, оно работает для любого режима, именно поэтому я привожу его.

КРАСНЫЕ ФЛАГИ

Теперь мы поговорим о том, ради чего эта лекция затевалась. Мы поговорим о «красных флагах», о конкретных симптомах , когда вы должны обратить внимание на свое самочувствие и срочно что-то делать.

«Красные флаги» - это опасные симптомы, важные проблемы, которые требуют срочного внимания лечащего врача. Если на них во время не обратить внимание, можно получить серьезный вред здоровью от химиотерапии.

Побочные эффекты случаются. Но все то, что я расскажу, не обязательно приключится с каждым. Может случиться что-то одно, может случиться пара каких-то проблем из тех, что я упомянул. Эта лекция ставит своей целью не напугать, а научить, чтобы вы были готовы к тому, что может произойти и что в этом случае делать.

Какие же бывают «красные флаги»?

Они делятся:

• На связанные с костным мозгом - лихорадка и синяки (кровотечение).
• Связанные со спинным мозгом - синдром сдавления.
• Связанные с сердцем.
• Могут быть другие, менее опасные, но не менее значимые проблемы, которым я уделю чуть меньше внимания, но просто о них расскажу.

При чем тут костный мозг, с которого я начал?

Костный мозг - это основной друг любого онкологического пациента, от его работы зависит то, как человек будет справляться с химиотерапией.

Костный мозг вырабатывает красные кровяные тельца - эритроциты. Если их мало, то развивается анемия.

Костный мозг вырабатывает белые клетки крови - лейкоциты, они отвечают за иммунитет. Если их будет мало, то разовьется нейтропения.

В средней части слайда загадочное слово - тромбоцитопения, которое означает уменьшение кровяных пластинок крови, которые отвечают за ее свертываемость.

Таким образом мы понимаем, что повреждение химией костного мозга (а любая химия его повреждает так или иначе) приводит к уменьшению уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

У всех это бывает по разному и конкретно снижение этих клеток крови может приводить к конкретным побочным эффектам:

• Нейтропении.
• Тромбоцитопении.
• Анемии.

Как они проявляются?

Если у человека падает уровень белых клеток крови, развивается нейтропения, она приводит к лихорадке.

Важная лихорадка, на которую нужно обратить внимание:

• Любая лихорадка при которой температура выше 38,8.
• Которая сохраняется в течении нескольких часов или возобновляется после того, как вы выпили жаропонижающее, например, Парацетамол.
• Любая лихорадка, которая сопровождается выраженной слабостью, когда человек не может встать с кровати, или другими симптомами, например, сильной одышкой и кашлем, болью при мочеиспускании, или какими-то еще симптомами.

Любая такая лихорадка должна обязательно быть сообщена лечащему врачу и требует большого внимания любого онкологического пациента, получающего химиотерапию.

Что же делать когда она случилась:

• Сообщить лечащему врачу.
• Принять таблетку Парацетамола.
• Если он не помогает, сдать общий анализ крови с формулой и С-реактивный белок.

В общем анализе крови нужно обратить внимание на уровень нейтрофилов – это то, на что смотрит любой врач, когда он должен начать вам очередной курс химиотерапии. Если цифра будет меньше 0,5 и у вас высокая температура – это состояние называется фебрильной нейтропенией. Такая нейтропения является жизнеугрожающим состоянием , требующим срочного начала приема антибиотиков.

Соответственно, если у вас лихорадка, обязательно сообщите лечащему врачу и сдайте общий анализ крови с формулой и С-реактивный белок. Без этого невозможно будет понять, нужно ли вам срочно начать пить антибиотики, которые могут иногда даже спасти вам жизнь.

Как все это предотвратить?

За температурой нужно обязательно следить, если лихорадка чувствуется. Когда вы начинаете химию, нужно вести дневник температуры.

Всегда обсуждайте с лечащим врачом насколько ваша химия токсична для костного мозга, если она очень токсична, то могут потребоваться уколы гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) - препараты, которые нужны для того, чтобы защитить костный мозг.

Г-КСФ защищают вас от инфекции, потому что увеличивают уровень лейкоцитов. Но их нужно применять профилактически, после химии, уже заранее зная, что этот режим может привести к проблемам. Г-КСФ часто применяют, к сожалению, мои коллеги онкологи в качестве препаратов, поднимающих уровень лейкоцитов перед курсом химии. Они не должны так использоваться. Это может навредить.

Синяки на теле. Если у человека развилась тромбоцитопения, т.е. упало количество кровяных телец, кровяных пластинок в крови, то это может приводить к кровотечению и к синякам.

Такие синяки или кровотечения на фоне химиотерапии выглядят следующим образом:

• Спонтанно без травм появились какие-то непонятные кровоподтеки на теле.
• Какое-то непонятное носовое кровотечение.
• Кровотечение из половых путей, изо рта, оно плохо останавливается.
• Сопровождается слабостью или какой-то непонятной болью в груди или животе.

На это всегда нужно обратить внимание лечащего врача, связаться с экстренной службой и обязательно тоже сдать общий анализ крови.

Проблема в том , что выявление низкого уровня тромбоцитов иногда требует активных действий вплоть до переливания крови. На слайде я указал цифру - 50, она требует обсуждения с лечащим врачом, цифра меньше 25 требует переливания тромбоцитарной массы.

Обязательно обсудите со своим лечащим врачом такой препарат как Элтромбопаг, если ваши тромбоциты падают на фоне химиотерапии (до уровня где-то 50 или 75). Этот препарат может защитить вас от грозного осложнения – кровотечения на фоне химии.

Синдром сдавления спинного мозга. Иногда у пациентов, получающих химию, есть очаги в костях, в частности, в позвонках, иногда эти очаги могут повреждаться и ломаться. Позвонок ломается, развивается синдром сдавления, потому что кость напирает на спинной мозг и это приводит к проблемам – это и называется «синдром сдавления».

Это «красный флаг», потому что если у пациента, получающего онкологическую помощь и имеющего очаги в костях, либо даже не имеющего, появляется:

• Непонятная боль в спине, которая длится долго, которая мешает спать ночью или сопровождается параличом ног, рук, какими-то непонятными ощущениями, типа покалывания в руках или ногах, или в одной руке или ноге, это всегда может быть признаком грозного синдрома сдавления, связанного с переломом позвонка, со сдавлением спинного мозга.

Если на это вовремя не обратить внимание, то можно стать инвалидом, можно лишиться руки или ноги, она перестанет двигаться.

Чтобы подобного не случилось:

• Не ждать, если с вами случилась такая непонятная боль или паралич.
• Вызвать скорую.
• Срочно связаться с лечащим врачом.

Боль в спине терпеть нельзя. Нужно сигнализировать о ней вашему лечащему врачу. Если есть метастазы в кости, их нужно лечить. Обязательно обсудите со своим лечащим врачом остеомодифицирующую терапию, то есть препарат Деносумаб или Золендроновую кислоту, которая позволит защитить вас от переломов, в том числе переломов позвонков, и, может быть, даже спасут вас от проблем.

Боль в груди – это очень важный и грозный симптом. Я о нем ранее уже рассказывал, не буду заострять на нем внимания, кроме того, что это всегда может быть признаком инфаркта миокарда.

Химиотерапия бывает кардиотоксичной, т.е. она имеет иногда сердечную токсичность, поэтому любая боль в груди требует активных действий:

• Вызова скорой.
• Выполнения электрокардиографии, потому что ни один даже самый лучший врач, задавший самые правильные вопросы, без кардиограммы в большинстве случаев, не видя вас, не сможет оценить, насколько вашей жизни эта боль сейчас угрожает, и на сколько это похоже на инфаркт. Поэтому не игнорируйте боль в груди.

Обезвоживание. Часто когда люди думают о химии, особенно те, кто никогда ее не получали, то они вспоминают о тошноте, рвоте и диарее. То, что часто изображается в кино.

С тошнотой и рвотой безусловно нужно бороться, но грозность этих осложнений в том, что незаметно для человека может развиться обезвоживание. Вследствие рвоты или жидкого стула, пациент потеряет воду, и от этого ему может стать очень плохо.

Самая большая беда в том, что если у человека развивается рвота или диарея, то их бывает трудно лечить, проще всего это профилактировать.

Как лечить диарею?

Диарею, в отличие от рвоты, профилактировать, к сожалению, нельзя.

Но если у вас начнется жидкий стул на химиотерапии нужно:

• Сразу принять 2 капсулы Лоперамида по 2 миллиграмма.
• Потом пить по 1 капсуле каждые 2 часа, пока жидкий стул не прекратится.
• Если это простое действие не помогает в течение суток, нужно связаться с лечащим врачом. Может быть вам показана госпитализация для того, чтобы внутривенно вводить жидкость, пока вы ее не потеряли и с вами не случилось грозное осложнение – обезвоживание .

Рвоту лечить трудно, потому что таблетки глотать бесполезно, они могут выйти, поэтому ее проще (в отличие от диареи) профилактировать.

Для того чтобы рвота с вами не случилась нужно:

• В течение нескольких дней после химиотерапии (обычно второй и третий день) принимать противорвотные препараты. Вам их должны назначить, а не просто отпустить вас с сеанса химиотерапии.
• Если же вас несмотря на прием препаратов (либо вы их не пили) тошнит, то лекарство нужно принимать до тех пор, пока вы не сможете эту тошноту подавить.

Тошноту терпеть нельзя, тошнота может перейти в рвоту, а уже рвоту будет лечить сложно.

Основные препараты для лечения тошноты и рвоты это:

• Ондансетрон.
• Мотилиум.
• В более сложных случаях применяется Эменд, Акинзео и др.

Не бойтесь пить до 3-х таблеток Ондансетрона в сутки, по 8 миллиграмм. Эти препараты могут хорошо и эффективно профилактировать тошноту и рвоту без особого вреда для организма.

Теперь я хочу поговорить о том, когда нужен стационар.

Дело в том, что бытует миф, что без стационара невозможно лечиться. Нужны какие-то капельницы, уколы. Это не так.

На самом деле у больницы есть свои проблемы, которые могут быть аргументом против того, чтобы туда ложиться:

• В больницах можно заболеть особой госпитальной больничной флорой. Т.е. подхватить особый вид пневмонии или мочевой инфекции, которые трудно поддаются лечению антибиотиком. Потому, что бактерии в больнице уже привыкли к антибиотикам, они +\- знакомы со всеми антибиотиками.
• В больнице можно заболеть Covid.
• Зачастую врачи в больницах, в общей профилактической лечебной сети, не обладают специфическими знаниями, которыми обладают онкологи, чтобы лечить осложнения химиотерапии. А онкологических специализированных больниц, куда кладут людей с осложнениями химии, в принципе, очень мало и они все платные.

Поэтому больница - это не выход, но в тоже время есть одно очень непростое правило.

Как понять, когда нужно госпитализироваться:

• Если вы понимаете, что не можете встать с кровати.
• Если у вас случился какой-то из вышеупомянутых « красных флагов» и у вас не получается связаться с лечащим врачом, тогда это весомый повод, чтобы попробовать вызвать скорую помощь и куда-то госпитализироваться.
• Во всех остальных случаях, если у вас получилось наладить контакт с лечащим врачом, если вам ваше осложнение понятно и вам были даны заранее рекомендации как с ним бороться, то лучше остаться дома.

Поэтому очень простое правило: если вы считаете, что здесь и сейчас вашей жизни что-то угрожает, то госпитализация показана, если же нет, то лучше ее избежать.

Волшебных капельниц, промывок и уколов для улучшения самочувствия не бывает, поэтому просто так ложиться в больницу не стоит.

Теперь мы поговорим немного о других проблемах, совсем чуть-чуть, пару слов:

• Слабость.
• Проблемы с аппетитом.
• Выпадение волос и ногтей.

Я не мог их не затронуть. Да, это не «красные флаги», они не угрожают жизни, но они очень часто попадаются моим пациентам и, наверное, любому человеку было бы интересно об этом услышать, что с этим делать.

Пару слов о слабости

Я уже упоминал о том, что слабость может быть « красным флагом», повторюсь еще раз, если вы настолько ослабли, что не можете встать с кровати и себя обслуживать – эта слабость является «красным флагом» и требует активных действий: связи с лечащим врачом, госпитализация для того , чтобы выяснить в чем причина. Потому что, к примеру, причиной может быть внутреннее кровотечение: мало эритроцитов, мало гемоглобина, кислород не переносится по организму и человек слабеет на глазах. Но в большинстве случаев слабость симптом совершенно логичный, характерный, его вызывает химия, вызывает рак и лечить его просто – « клин клином вышибают».

Да, как бы странно ни звучало, физическая активность – это основной метод лечения слабости. Если вы сможете проходить хотя бы восемь или десять тысяч шагов в сутки или выполнять до 30 минут активной физической нагрузки, например зарядки, 2-3 раза в неделю, это позволит значительно снизить выраженность слабости, которую вы испытываете из-за химиотерапии.

Помимо физической активности еще один метод - американский женьшень. Это очень интересный на самом деле метод. Это единственный, насколько мне известно, не лекарственный препарат, а биодобавка, которая обладает какой-то доказанной эффективностью в онкологии. Американский женьшень может улучшать переносимость слабости, если принимать его в виде биодобавки, при чем в определенной специфической. В дозе 500 миллиграмм (2 таблетки по 500 миллиграмм, 2 раза в сутки). Поэтому иногда я своим пациентам его рекомендую, если не помогает физическая активность.

Проблемы с аппетитом

Проблема заключается в том, что химия иногда его отбивает, и чтобы аппетит восстановить, универсального рецепта, к сожалению, нет. Я могу лишь сказать, что есть можно все, ограничений у онкологических пациентов нет, кроме тех, кто был прооперирован. С ними немножко все сложнее, если была операция на кишечнике или на желудке, иногда бывают какие-то особые ограничения. Можно есть все, кроме грейпфрутов, граната меда, потому что они могут взаимодействовать потенциально с химиотерапией, уменьшая ее действие. Лучше всего есть дробно, часто и по чуть-чуть. Лучшим рецептом для борьбы с плохим аппетитом является конечно консультация с нутрициологом.

Нутрициолог специалист, который к тому же психолог, сможет подробно, в отличие от онколога, обсудить ваши пищевые привычки, составить план питания. Но есть еще пара рекомендаций кроме дробного питания. Если совсем не хочется кушать, попробуйте скушать что-нибудь пресное, иногда это помогает перебить вот эти неприятные ощущения. Я имею ввиду крекеры или что-то еще. Плюс еще раз повторюсь, не ограничивайте себя зря. У онкологических пациентов, не оперированных на кишечнике и на желудке, нет никаких ограничений в питании, кроме грейпфрутов, меда и граната (см. статьи).

Что касается волос и ногтей, я бы сказал следующим образом - к сожалению универсального лечения выпадения волос нет, волосы могут выпадать. Единственна профилактика – это холодовой шлем, но этот шлем может применяться только у определенного контингента пациенток, именно пациенток. Потому что эффективность холодового шлема для профилактики выпадения волос (аллопеции) доказана только при лечении «красной химией», т.е. Доксорубицином при РМЖ. Во всех остальных случаях эффективность его в этом отношении, к сожалению, не доказана. Я бы конечно рекомендовал его применять, если хочется сохранить волосы, но гарантий никто и никогда вам не даст, и лекарств для того, чтобы профилактировать или лечить выпадение волос из-за химии, тоже нет.

Что касается ногтей. Я не упомянул в слайде, что есть и холодовые перчатки. Вот они на самом деле, в отличие от холодового шлема, обладают гораздо большей доказанностью для профилактики проблем с ногтями.

Что за проблемы с ногтями, какие они бывают?

Иногда из-за химии, в частности из-за «белой химии», таксанов, в частности Паклитаксела и чаще из-за Доцетаксела, может развиваться проблема с ногтями. Ногтевая пластина может истончаться, могут появляться непонятные язвочки в области ногтевой пластины, она может начинать болеть – это все называется таким словом, как «паронихия» - воспаление околоногтевого ложа.

Лечение:

• Мазями с антибиотиком, например, Клиндомициновой, чтобы не было инфекции в этом месте.
• Увлажнение, чтобы не было сухости и ногти не повреждались.

• Вовремя показаться к хирургу. Несмотря на лечение, иногда такие ногти, поврежденные химией, нужно вовремя удалить. Есть особый вид воспаления, который развивается вследствие химии на ногтях, он требует удаления ногтевой пластины. Иногда это просто гнойное воспаление, его нужно просто не пропустить, иногда это особое воспаление в виде красного инфильтрата болезненного под ногтем. Это хорошо знает любой хирург, и он никогда не упустит . Если вовремя не удалить из-за побочных действий химии, потом очень долго и трудно, муторно будет это лечить.

Поэтому общее правило:

• Не забывайте обсудить со своим лечащим врачом холодовые перчатки, чтобы не было проблем с ногтями.
• Старайтесь, если какие-то проблемы с ногтями начались, их увлажнять и наносить Клиндомициновый гель, чтобы не было инфекции.
• Если все совсем плохо, обсудите с лечащим врачом или покажите хирургу для того, чтобы вовремя удалить ногтевую пластину, если потребуется.
• Иногда это бывает грибковое осложнение. И здесь конечно уже нужно показывать дерматологу или онкологу, который владеет дерматоскопией, может посмотреть на ваше ногтевое ложе и, благодаря своему большому опыту и знаниям, вовремя распознать грибковую инфекцию и назначить лечение.

Источник: https://youtu.be/y57peUCDezs