КРИОКОНСЕРВАЦИЯ — НАДЕЖДА НА НОВУЮ ЖИЗНЬ
Киселева Марина Викторовна, профессор, д.м.н., руководитель отделения новых медицинских технологий центра филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, МНИОИ им. П. А. Герцена, выступила на пациентской сессии 13-го съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии.
Благодаря таким врачам, как Марина Викторовна, женщины и мужчины, заболевшие онкологией, получают шанс заморозить свой генетический материал и в будущем получить радость материнства и отцовства.
Криоконсервация ооцитов (яйцеклеток) – это современная медицинская процедура, с помощью которой можно существенно повысить приживаемость эмбрионов, полученных в «пробирке». Суть метода заключается в глубоком замораживании яйцеклеток в жидком азоте. Впоследствии полученный биологический материал размораживают и используют в указанных целях. В клетках, которые находятся в процессе заморозки, останавливаются все биологические процессы, поэтому их жизненный цикл замирает на определенное время.
СТАТИСТИКА ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗАРСТА
Зафиксирован неуклонный рост онкозаболеваний. Это касается и лиц репродуктивного возраста. Сегодня процент заболевших среди онкопациентов, составляющих репродуктивный возраст - 2,32%, и среди них лидирующее место представлено больными со злокачественными образованиями молочной железы, тела матки, ЖКТ и лимфопролиферативной системы.
ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ НОЗОЛОГИЯМИ
Первое место занимают РМЖ, гинекология и колоректальные раки.
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН В ПРЕПУБЕРТАТНОМ И РЕПРОДУКТИНОМ ПЕРИОДАХ
В препубертатном и репродуктивном периодах онкологическая заболеваемость женщин растёт. Если взять возраст до 44 лет, можно пронаблюдать, что с возрастом идёт неуклонный рост онкозаболеваний. Самым опасным является репродуктивный возраст, когда молодые женщины стараются реализовать свою продуктивную функцию. В возрасте от 25-35 лет тоже наблюдается увеличение роста злокачественных новообразований.
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Сегодня в принятии решения врачи регламентированы приказом министерства здравоохранения N 803Н. До того они работали по приказу N 107Н, в котором было написано, что любой онкобольной, имеющий в анамнезе онкозаболевание, не может использовать репродуктивные технологии для реализации своей репродуктивной функции.
Центр Радиологии под руководством академика А.Д. Каприна принимал непосредственное участие в формировании нового приказа, который вышел в свет 31 июня 2020, где указано, что показаниями для криоконсервации биоматериала онкобольных является необходимость сохранения их фертильности перед началом лечения.
ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОГО МАТЕРИАЛА
Доктор рассказала, какими же показаниями сегодня руководствуется их центр в вопросе сохранения репродуктивного материала.
«Безусловно, мы стараемся, чтобы это были пациенты в возрасте до 40 лет, с хорошим овариальным резервом, с благоприятным прогнозом выживания по гистологическому типу опухоли. Обязательно оцениваем гонадотоксичность предстоящего лечения и желание женщины сохранить свой генетический материал. Последняя позиция в этом перечне, безусловно, для нас самое главное. Иногда приходят пациенты с низким овариальным резервом, мы понимаем, что гистологический тип опухоли определяет далеко не благоприятный прогноз выживания, понимаем, что гонадотоксичность предстоящего лечения не имеет места быть, но желание женщины для нас сегодня является самым главным в решение вопроса о сохранении ее генетического материала», — отметила Марина Викторовна.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН
Доктор перечислила методы, которые используются для сохранения фертильности, и особое внимание заострила на методе криоконсервации и последующей аутотрансплантации части кортикального слоя яичника.
Почему же речь идет о криоконсервации именно яичниковой ткани? Часто онкопациенты имеют очень низкий овариальный резерв. И говорить у них о наличии ооцитов, зрелых или незрелых уже не приходится. В таком случае на помощь приходит следующая технология сохранности фертильности — это криоконсервация с последующей аутотрансплантацией кортикального слоя яичника.
КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЗРЕЛЫХ ООЦИТОВ
Для заборе ооцитов зрелых и незрелых используются протоколы, которые на сегодня утверждены и разрешены министерством здравоохранения Российской Федерации.
КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЯИЧНИКОВОЙ ТКАНИ
Криоконсервации яичниковой ткани является доступным методом, который не лимитирован фазой менструального цикла. Используя данный метод, можно взять пациентку для сохранения и криоконсервации яичниковой ткани в любой день менструального цикла, независимо от того, когда она обратилась за помощью.
Долгое время эта процедура была экспериментальной. Но в 2020 году американское общество репродуктивной медицины классифицировало процедуру криоконсервации яичниковой ткани как не экспериментальную, и она была разрешена к практическому применению. Поскольку кортикальный слой содержит большое количество примордиальных фолликулов, это даёт возможность впоследствии получить достаточное количество яйцеклеток. Кроме того, на сегодняшний день этот метод является единственно эффективным у девочек в препубертатном периоде.
СОХРАНЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯМИ В МРНЦ ИМ. А.Ф.ЦЫБА
Какая же логистика сохранения фертильности у онкопациентов?
«Мы забираем генетический материал. Это может быть яичниковая овариальная ткань. Проводим ее криоконсервацию методом, запатентованным и разработанным с использованием протекторов в НМИЦ Радиологии. Все ингредиенты, которые используются для криоконсервации — отечественного производства, и мы не зависим от импортных поставок. А затем, после окончания лечения и прохождения срока риска рецидива заболевания, мы выполняем аутотрансплантацию овариальной ткани», — пояснила Марина Викторовна.
БИОБАНК ГЕНЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ОНКОПАЦИЕНТОВ
С 2006 года в биобанке МРНЦ им. А.Ф. Цыба, филиала НМИЦ Радиологии хранится около 3 тысяч образцов генетического материала. Это сперма, ткань яичка, ткань яичника, эмбрионы и ооциты.
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ, ПО КОТОРЫМ ПРОИЗВЕДЕНА КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ОВАРИВАЛЬНОЙ ТКАНИ
Основные злокачественные образования, по поводу которых обращались пациенты — это лимфопролиферативные заболевания, РМЖ и рак шейки матки.
СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
После аутотрансплантации овариальной ткани восстановился менструальный цикл у 85% пациенток и у 43% пациенток была выполнена пункция фолликулов и заморожены эмбрионы.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентке выполнена лапароскопическая биопсия яичниковой ткани. Полученные биоптаты ткани были криоконсервированы методом витрификации. После выполнения процедуры выполнено гистологическое исследование ткани. В данном случае это ткань яичника с наличием примордиальных фолликулов.
Затем пациентка получала курс радиойодтерапии. В последующие 19 месяцев у неё развилась аменорея, свидетельствующая об истощении функции яичников, и в сентябре 2012 года была выполнена трансплантация овариальной ткани.
ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОВАРИАЛЬНОЙ ТКАНИ
Основные маркёры овариального резерва антимюллеров гормон (АМГ) вырос к шести месяцам с 0,38 ед. до 2,67 ед.
В 2012 году после выполнения трансплантации врачи смогли получить у этой пациентки четыре эмбриона в натуральном цикле и в декабре 2014 года был выполнен перенос, вследствие которого наступила одноплодная беременность.
Тогда впервые в мире была получена беременность после аутотрансплантации яичниковой ткани. Данный метод запатентован и используется на всей территории РФ.
В 2015 году у пациентки родился здоровый мальчик весом 3400 г. и ростом 52 см.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Ещё один клинический случай пациентки, которой была выполнена биопсия яичниковой ткани с последующей ее криоконсервацией.
Спустя два месяца после проведения специфического лечения у больной развилась аменорея. В 2013 году выполнена аутотрансплантация. Через месяц нормализовался гормональный статус, через два месяца восстановился менструальный цикл, и в 2014 году была выполнена первая попытка ЭКО, к сожалению неудачная. В 2015 году вторая попытка ЭКО закончилась беременностью. Эта же пациентка обращалась за выполнением процедуры ЭКО повторно, в результате которой снова наступила беременность и роды.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
У пациентки после гонадотоксичной терапии развилась стойкая аменорея, но в 2017 году наступила беременность, которая закончилась самопроизвольными срочными родами.
Этот пример показывает, что не всегда гонадотоксичное лечение вызывает развитие аменореи с последующим бесплодием.
Сегодня можно совершенно четко сказать, что криоконсервация генетического материала — это метод биострахования на случай развития бесплодия и полного истощения овариального резерва.
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ЭКО И РАЗВИТИЕМ ОНКОЛОГИИ
Эта тема достаточно бурно обсуждалась долгие годы и до сих пор имеет своих противников и сторонников. Мы проанализировали несколько метаанализов. В данном метаанализе было обследовано 5 млн. женщин. По итогу не было найдено убедительных доказательств повышения риска рака яичников среди женщин, получавших препараты от бесплодия.
В 2015 году было проведено ретроспективное когортное исследование, где было обследовано 87 тысяч женщин. У этих женщин были диагностированы: рак эндометрия, рак молочной железы, рак яичника, рак шейки матки, но эти показатели не были выше, чем в когортных исследованиях. Проанализировав историю болезни каждой из них, коллеги центра высказали предположение, что был выявлен повышенный риск развития рака эндометрия среди женщин, получивших 1-3 цикла ЭКО.
В данном исследовании обследовали 1 млн. женщин. Заболеваемость молочной железы не была увеличена среди женщин, которые получили стимуляцию и проводили процедуру ЭКО или другие гормональные методы лечения.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Факторы риска развития онкозаболеваний репродуктивной системы: отсутствие беременности, родов, поздняя менопауза, семейный анамнез, генетическая предрасположенность. К профилактике развития рака относится приём КОК, беременность, грудное вскармливание и борьба с ожирением.
Продолжение исследования, где не было получено доказательства развития рака молочной железы после процедуры ЭКО.
ВЫВОДЫ ЭКСПЕРТОВ
Все опубликованные данные свидетельствуют о том, что при правильном проведении, то есть в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, ЭКО не повышает риск рака.
АРГУМЕНТЫ «ЗА»
«Безусловно есть аргументы за и против, но в настоящее время исследования ещё продолжаются и, я думаю, что через некоторое время мы получим другие данные и сможем вам о них рассказать», — подытожила Марина Викторовна.
ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВРТ
Относительный риск заболеваний у детей после ЭКО по данным исследований с 2013 по 2016 год не превышает риск в общей популяции.
ГДЕ ИСТИНА?
«Таким образом, как я уже сказала, поиск истины продолжается и, я думаю, что рано или поздно мы получим ещё какие-нибудь интересные данные. Спасибо за внимание», — с такими словами закончила свой доклад уважаемая Марина Викторовна.
Смотрите полную версию доклада. Трансляция пациентской сессии.
Прокрутите в начало и найдите нужный вам доклад. Доклад Киселевой М.В. под номером 5.