ПРОФИЛАКТИКА МУКОЗИТОВ У ОНКОПАЦИЕНТОВ

Клинические рекомендации по мукозитам появились не так давно. Но благодаря нашей работе почти целый год у специалистов-онкологов была возможность прицельно заниматься коррекцией данной проблемы.

Сегодня мы поговорим о проблеме, связанной со стоматитами, с мукозитами: когда это происходит и что с этой проблемой делать. Есть определенные этапы возникновения данного процесса.

МУКОЗИТЫ. СТАДИИ РАЗВИТИЯ

Может быть несколько стадий, их четыре:

1 стадия. Начало процесса под действием прямых повреждающих факторов. Это могут быть достаточно агрессивные факторы, но жизненно важные для пациентов: либо цитотоксический эффект непосредственно химиотерапии, либо это может быть прямое, локальное воздействие лучевой терапии.
Здесь происходит гибель базальных эпителиоцитов покровных клеток. А кожа, если говорить в целом, – это самый большой орган нашего организма, в том числе и слизистые.

2 стадия. После стадии инициации, то есть начала любого процесса, происходит первичное повреждение. И оно происходит под действием провоспалительных факторов.

3 стадия. Изъязвление. То есть появление язв на слизистых оболочках полости рта (собственно, стоматиты; «стома» - рот). А если такие язвочки появляются на слизистых оболочках ЖКТ, то это мукозиты. Язвы могут быть как единичные, так и обширные. Могут быть глубокие, могут быть покрыты пленкой. И эта пленка, псевдомембрана, к сожалению, является благоприятной средой для присоединения вторичных инфекций.

4 стадия. То, к чему мы все стремимся – заживление.

Стоматиты часто возникают на фоне химиотерапии, часто на фоне глубокой нейтропении. По выходу из нейтропениии наступает заживление, но способствовать этому могут ряд факторов и правильное ведение ситуации.

РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МУКОЗИТОВ

Когда же велика вероятность возникновения мукозитов:

• Если мы говорим о химиотерапии, то потенциально применение любого цитотоксического действия препарата (а это, по сути, яды с различным механизмом действия) может привести к возникновению мукозита.
• Наиболее часто вызывают мукозиты такие препараты как Доцетаксел, 5-Фторурацил, Идарубицин и др.
• Высокодозная химиотерапия при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток практически у всех пациентов приводит к возникновению мукозитов (сюда же относятся и стоматиты).
• Очень часто эта проблема встречается у пациентов с опухолями головы и шеи, практически у всех.

Общие риски возникновения мукозитов:

Конечно, есть пациенты, у которых эта проблема возникает чаще. Каков же портрет таких пациентов?

• Это пациенты старшей возрастной группы. С различными сопутствующими заболеваниями.
• Очень желательно перед началом системного лечения сделать санацию полости рта, так как рот - самая грязная полость в нашем организме. И отсутствие санации будет являться причиной для развития фебрильной нейтропении и других различных осложнений. Поэтому если есть кариозные зубы, то их нужно обязательно пролечить. Конечно, если нет экстренных условий для начала химиотерапии.
• Также факторами, повышающими риск развития мукозитов, являются курение и злоупотребление алкоголем.

Из лечения такими факторами являются:

• Лучевая терапия с общей суммарной дозой, составляющей более 50 Гр (СОД>50 Гр).
• Значимо повышается риск развития стоматитов и мукозитов при одновременном проведении химиотерапии с лучевой терапии, особенно у пациентов с опухолями головы и шеи.
• Предшествующее противоопухолевое лечение.
• Большой объем облучаемых слизистых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МУКОЗИТОВ

К сожалению, у онкологических пациентов стоматиты и мукозиты встречаются достаточно часто.

Самые неприятные симптомы, которые сопровождают это заболевание:

• Боль в полости рта различной интенсивности.
• Сухость во рту.
• Невозможность адекватного приема пищи.
• Также могут быть боли в эпигастрии и околопупочной области.
• Вздутие.
• Ощущение тяжести в животе.
• Частый жидкий стул.
• При осмотре полости рта врачи могут видеть различные клинические проявления стоматита, которые варьируются от легкого покраснения до образования сливающихся язв, оголенных или покрытых фибриновой пленкой.

Могут быть и проявления крайних ситуаций, таких как:

• Желудочное или кишечное кровотечение.
• Нарушение перистальтики кишечника, связанное с динамической проходящей кишечной непроходимостью.
• Крайним проявлением мукозита является необратимое поражение слизистой.

Важно: у пациентов с нейтропенией высокий риск развития сепсиса, которое сопряжено с развитием таких серьезных форм стоматитов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ МУКОЗИТОВ

Безусловно, те рекомендации, которые мы подготовили в коллективе наших соавторов, ведущих химиотерапевтов нашей страны, с участием мультидисциплинарной команды, основаны с учетом международных рекомендаций, и, конечно, на нашем опыте. Специалисты, которые принимали участие в разработке этих рекомендаций, имеют опыт более четверти века.

Основные принципы профилактики мукозитов, согласно рекомендациям MASCC:

• Конечно, как и во всех других сферах лечения онкологических больных, основой является мультидисциплинарный подход к рекомендациям по уходу за полостью рта.

• Важно: огромное значение имеет адекватное обезболивание. Причем сам пациент должен регулярно оценивать боль при помощи шкал оценки боли: необходимо оценить свою боль по шкале от 0 до 10, где 10 - невыносимая боль, боль, которую совершенно невозможно терпеть, а 0 – это отсутствие боли, постарайтесь оценить свою боль. Пациент оценивает в баллах эту боль, так как он считает, и уже на фоне проводимой противоболевой терапии мы понимаем, насколько эта боль контролируема.

• Конечно же, необходим регулярный осмотр пациента врачом и тщательный сбор жалоб.

Рекомендации по уходу за полостью рта при развитии орального мукозита (стоматита):

• Мягкая механическая чистка.
• Полоскание полости рта для уменьшения накопления бактерий.
• Увлажнение и смазывание (нанесение увлажняющих средств) поверхности слизистой оболочки полости рта.

Рекомендации при мукозитах ЖКТ:

Только по назначению лечащего врача! Это рекомендации только для врачей. И только в случаях, когда врач уверен, что та симптоматика, которая развилась у пациента, связана именно с мукозитами, а не как проявление, например, инфекционных заболеваний, связанных с проявлением какой-то бактериальной инфекции. Хотя иногда мукозиты могут быть сопряжены с этой инфекцией.

Ряд рекомендаций, которому следуют врачи. Самое важное:

• Пациентам с мукозитами назначается пища в жидком и полужидком виде.
• В крайних ситуациях может потребоваться установка желудочного зонда.
• Пациенты, которые в реанимационных блоках получают высокодозную химиотерапию, как правило, полностью переводятся на парентеральное питание.
• Для лечения различных видов инфекций могут применяться соответствующие антибактериальные препараты.

Мукозиты и стоматиты могут возникать и на фоне иммунотерапии, которая не является панацеей от всех бед, но имеет определенный эффект у иммунокомпетентных опухолей.

И здесь могут быть иммуноопосредованные нежелательные явления, например:

Патологии ЖКТ, особенно у пациентов с скомпрометированным кишечником, связанные с перенесенными ранее заболеваниями (такими как дизентерия, холера), с травмами ЖКТ, перенесенные оперативные вмешательства на органах ЖКТ.

Поэтому, конечно, наши пациенты предупреждаются о том, что необходимо прислушиваться к себе, наблюдать за теми осложнениями, которые возникают во время и после проведения иммунотерапии.

О таких осложнениях как жидкий стул, боли в животе, какие-то проявления обезвоживания необходимо сразу же сообщать лечащему врачу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация пациентов, которые перенесли или в настоящий момент переносят стоматиты:

• Возможно проведение лечебно-физических процедур.
• Лечебное питание.
• Рекомендовано мониторирование питательного статуса пациента, которые имеют достоверную потерю массы тела (10% за предшествующие полгода или 5% за предшествующий месяц), также при нарушении функции глотания вследствие болевого синдрома при мукозитах.
• В зависимости от локализации поражения слизистой оболочки ЖКТ и степени тяжести процесса используются различные методы питания, а также их комбинации. Предусматривается обогащение питания микро- и макроэлементами, витаминами и фармаконутриентами.
• В помощь уже существующее аптечное специализированное медицинское питание в виде бутылочек, хорошо известных пациентам.
• Питание через назогастральный зонд (когда трубочка вводится через нос в желудок) или гастростому (когда на передней грудной стенке делается доступ к желудку).
• Если невозможно питание через рот, если боль настолько сильная, что и наркотические анальгетики не позволяют контролировать болевой синдром, то полное парэнтеральное питание (питание через вену). Но если пациент может получать питание через рот, если боль позволяет это сделать, то нужно питаться через рот.

Боль терпеть не надо! Ее надо купировать. Не надо бояться назначения противоболевой терапии, вплоть до Морфина. Если боль такая сильная, а она может быть такой быть, потому что глубокие язвы, мы назначаем на небольшой промежуток времени такую терапию, вплоть до наркотических анальгетиков, и пациентам не надо этого бояться.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Не менее важно лечебное питание.

Чем можно питаться пациентам:

• Используются лечебные диеты, которые характеризуются полноценностью химического состава и суточной калорийности.
• В рацион входят блюда с мягкой консистенцией, теплые, прошедшие термическую обработку.
• Запрещены к использованию раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые блюда), кислые фрукты и ягоды, продукты, которые раздражают механически (сушки, семечки особенно, исключить, сухари, леденцы) и раздражают термически (чрезмерно теплые и горячие) – это не навсегда, всё это немного позже вернется в рацион.
• Разрешены тушеные, вареные, протертые, пюреобразные мясные и овощные блюда – мясо на пару, запеканки, творог, суфле, пудинги, супы с минимальным количеством соли. Пища должна быть максимально термически обработана и соблюдены сроки хранения продуктов.
• Может быть использовано искусственное питание. Но если болевой синдром купирован и возможно принятие пищи через рот, то её надо принимать через рот. Или к этой пище добавлять медицинское нутритивное сбалансированное питание из бутылочек (типа Nutridrink, Nutrison, Nutrien и т. д.), но это будет как дополнительное питание – дополнительный второй завтрак, дополнительный второй полдник. Принимать это питание нужно маленькими глоточками через трубочку, начиная с очень маленьких объемов и постепенно переходя к целой бутылочке (все так же выпивая её маленькими порциями через трубочку). Потому что очень часто просто не поднимается рука выпить маленький глоточек, а остальную бутылочку просто выбросить – открытая бутылочка «живет» не больше суток. В результате пациент выпивает (часто через силу) всю эту бутылочку, а эта пища – высококалорийная, обогащенная ферментами и витаминами – не принимается организмом. Начинается либо рвота, либо диарея, либо и то, и другое. Поэтому ко всему нужно приходить постепенно.

И, безусловно, не надо бояться этого питания, не надо отрицать. Питание должно быть полноценным. Потому, что именно благодаря питанию, эти огромные белковые потери, которые сопряжены с химиотерапией, с лучевой терапией, будут быстрее восполняться, организм будут быстрее восстанавливаться, будут быстрее разрешаться и стоматиты, и мукозиты.
Снизится вероятность анемии, фебрильной нейтропении, быстрее будут заживать не только язвочки на полости рта, но и послеоперационные проявления, если они были. Белковые потери должны быть восстановлены.

Врачи определяют, когда нужно устанавливать назогастральный зонд или гастростому. От этого отказываться не надо. Всё это обратимо и восстанавливается.

Особенности зондового питания:

• Только с согласованием с врачом, именно врач назначает зондовое питание.
• Перед приемом пищи обязательно нужно проверить расположение назогастрального зонда и гастростомической трубки.
• Необходимо запомнить, какая длина зонда, на какой отметке расположен зонд от метки, указанной на самом зонде. Гастростомическая трубка обычно зафиксирована специальными внешними дисками, которые устанавливаются во время её введения врачами-эндоскопистами.
• Введение пищи через зонд нужно начинать медленно. Если возникнут неприятные ощущения или кашель, то введение пищи следует прекратить.
• Следует подбирать правильную консистенцию пищи для зондового питания.
• Необходимо начинать с малых доз, постепенно увеличивая разовый объем введенной пищи в зонд. Начинать нужно примерно со 100-150 мл за прием (если у нас стаканчик примерно 200-250 мл, то это примерно половина стаканчика) каждые 2 часа и постепенно в течение 2-3 дней доводить объем до 300-400 мл (по сути, это обычная глубокая тарелка в обычном режиме питания). За сутки должно получаться примерно 2-2,5 литра полезной еды вместе с жидкостью для промывания зонда.
• После еды нужно обязательно промыть зонд теплой водой (примерно 50 мл).
• Не ложиться после еды примерно час. То есть после еды нужно либо походить, либо посидеть, но главное – сразу не ложиться.
• Необходимо следить за состоянием фиксирующей повязки. При намокании ее нужно менять. Как правило, эту нужно делать через день.

ПРОФИЛАКТИКА МУКОЗИТОВ

Профилактика мукозитов, по сути, должна стоять на первом месте. Мы должны понимать важность этой проблемы, и, конечно, лучше ее профилактировать.

Основы, которые заложены в принципы лечения или чтобы не усугублялись проявления мукозитов:

• Базовый уход за полостью рта; НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применение Хлоргексидина ни для полоскания ротовой полости, ни для профилактики, ни для лечения мукозитов.
• Важно адекватное питание – белковые потери большие.
• Самое важное – обезболивание; не надо терпеть боль, необходимо ее купировать вплоть до назначения Морфина. Не надо этого бояться. Это временная мера, но на данный момент она значительно улучшит качество жизни и позволит нормально питаться. Иначе врачам придется использовать какие-то другие, более серьезные, меры.

Конечно же, эти рекомендации лежат в основе для врачей. Но наши пациенты сейчас это тоже члены нашей мультидисциплинарной команды. Они получают всю необходимую информацию о диагностике, лечении, и, что не менее важно, о возможной коррекции лечения осложнений.

Наши пациенты должны получить всю необходимую информацию, чтобы знать, когда необходимо обратиться к врачу, чтобы снизить риски осложнений системного лечения.

Сегодня пациент – полноценный член мультидисциплинарной команды, министр здравоохранения Мурашко подчеркивал, что сегодня пациент разделяет ответственность за проводимое лечение. Он может и должен разделять эту ответственность, если он получил всю необходимую и полноценную информацию.

Семиглазова Т.Ю., Ткаченко Е.В., ФГБУ НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России.

Источник: https://vk.com/wall-211192196_25369