МАРК ВАЙСМАН. ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Недавно ушел из жизни один из лучших людей и врачей по паллиативной медицинской помощи, Марк Азриельевич Вайсман, доцент, к.м.н. Но мы будем продолжать делиться знаниями, которые дарил нам этот замечательный человек, высокий профессионал своего дела.

Марк Азриельевич, скажите, пожалуйста, продлевает ли применение наркотических анальгетиков длительность жизни у инкурабельных больных?

Вообще паллиативная помощь призвана улучшить качество оставшейся жизни пациентов. То есть продлить жизнь уже невозможно. Врачи не вправе сократить жизнь и не в силах ее продлить, их главная задача – улучшить ее качество. Поэтому применение вообще каких-либо препаратов и центральных анальгетиков в частности направлено именно на то, чтобы уменьшить боль. Конечно, когда показаны эти препараты. И они ни в коем случае не влияют на продолжительность жизни ни в ту, ни в другую сторону.

В чем основные нюансы лечения нейропатических болей?

Нейропатическая боль наиболее сложна для терапии. Чаще всего у наших пациентов смешанные типы боли, нейропатическая в том числе. Доктора часто пропускают этот механизм и назначают сильнодействующие центральные анальгетики, которые практически не действуют при нейропатическом типе боли. Тут просто нужны знания о других препаратах, которые применяются именно для лечения этой боли.

Каковы основные нюансы улучшения качества жизни пожилых пациентов, которым оказывается паллиативная медицинская помощь?

Пожилые пациенты – это отдельная категория больных. Особенность в том, что необходимо очень четкое дозирование препаратов. Потому что у пожилых людей уже хуже работает печень, хуже работают почки, медленнее выводятся препараты. Поэтому здесь нужно внимательнее следить за дозировками, выбирать правильные препараты. Коморбидные патологии, то есть сочетанные патологии, это могут быть и кардиальные, и пульмонологическая, и онкологическая, делают невозможным назначение некоторых препаратов, и это тоже является особенностью лечения пожилых пациентов.

Говорят, что учреждения, в которых оказывается паллиативная медицинская помощь, это не просто учреждения, это философия. Каких принципов должны придерживаться люди, работающие с данными пациентами?

Это вопрос не только медицинский, он общечеловеческий. Любовь, милосердие и профессионализм – это девиз паллиативной помощи всего мира. И если нет хотя бы одного качества, то тяжело работать в медицине вообще, а в паллиативной тем более.

Не секрет, что паллиативные пациенты часто испытывают боль. Чаще всего у наших пациентов смешанные типы боли, нейропатическая в том числе. Именно нейропатическая боль наиболее сложна для терапии. Доктора часто пропускают этот механизм и просто назначают сильнодействующие центральные анальгетики, которые практически не действуют при нейропатическом типе боли. Тут обязательно нужны знания о других препаратах, которые применяются для лечения этой боли.

Меня часто спрашивают, продлевает ли применение наркотических анальгетиков длительность жизни у инкурабельных больных? Вообще паллиативная помощь призвана улучшить качество оставшейся жизни пациентов. То есть продлить жизнь уже невозможно. Врачи не вправе сократить жизнь и не в силах ее продлить, их главная задача – улучшить ее качество. Поэтому применение вообще каких-либо препаратов и центральных анальгетиков в частности направлено именно на то, чтобы уменьшить боль. Конечно, когда показаны эти препараты. И они ни в коем случае не влияют на продолжительность жизни ни в ту, ни в другую сторону.

Отдельная категория больных - это пожилые пациенты, которым оказывается медицинская паллиативная помощь. Особенность в том, что необходимо очень четкое дозирование препаратов. Потому что у пожилых людей уже хуже работает печень, хуже работают почки, медленнее выводятся препараты. Поэтому здесь нужно внимательнее следить за дозировками, выбирать правильные препараты. Коморбидные патологии, то есть сочетанные патологии, это могут быть и кардиальные, и пульмонологическая, и онкологическая, делают невозможным назначение некоторых препаратов, и это тоже является особенностью лечения пожилых пациентов.

Вообще учреждения, в которых оказывается паллиативная медицинская помощь, это не просто учреждения, это философия. И есть определенные принципы, которых должны придерживаться люди, работающие с данными пациентами, и качества, которыми они должны обладать. Это вопрос не только медицинский, он общечеловеческий. Любовь, милосердие и профессионализм – это девиз паллиативной помощи всего мира. И если нет хотя бы одной составляющей, то тяжело работать в медицине вообще, а в паллиативной помощи тем более.

Многие воспринимают паллиатив как конец. Это так?

Паллиатив - это не конец.

К сожалению, сегодня в России паллиативная медицина все больше загоняется в узкие ворота «end of life». Многие люди, страдающие тяжелыми хроническими болезнями, при правильной медицинской поддержке могут жить качественно и достаточно долго. Но очень часто таких пациентов раньше времени списывают со счетов, даже не пытаясь лечить.

Хотя сегодня принято говорить, что «рак не приговор», и это действительно так, очень часто на онкологических больных смотрят, как на обреченных, и им редко делают не связанные с радикальным лечением операции. есть немало примеров, когда больных неоперабельным раком желудка, у которых просвет желудка сузился настолько, что перестала проходить пища, отправляли в хоспис. «Родственники пациентов обратились к нам на консультацию, и больные были госпитализированы в больницу, где им провели малоинвазивную операцию по стентированию желудка. Люди начали есть, самочувствие улучшилось. Конечно, срок их жизни ограничен, но ее качество будет совсем другим. И таких примеров немало. Такие же ситуации и с пациентами, которые задыхаются из-за давления опухоли на трахею или бронхи, и им также можно провести малоинвазивные паллиативные методики. Это только малая часть возможностей, которые сегодня есть у паллиативной медицины».

Многие путают понятия терминальная стадия болезни и терминальное состояние. «Терминальная стадия — это конечная стадия заболевания, когда лечить саму болезнь уже невозможно, но это не значит, что пациент находится в терминальном состоянии, когда печальный исход совсем близко. Человек может продолжать работать и сохранять физическую активность».

Что касается лечения болевого синдрома, то оно не сводится к бездумному назначению обезболивающих, когда врач ориентируется только на ее интенсивность и игнорирует другие факторы. «Боль всегда субъективна, ее невозможно измерить килограммами и сантиметрами. В нашей практике встречаются пациенты, у которых боль не связана непосредственно с болезнью (а может быть вызвана, например, запорами) и после устранения этих причин проходит без обезболивающих препаратов. Но, к сожалению, сегодня в ПМП клиническое мышление врача отодвигают в сторону. И это очень опасное явление».

Часть интервью можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=4g_iEMfSIm8