ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ И САРКОМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Шарабура Т.М., врач-онколог, к.м.н., высшей квалификационной категория по специальности радиотерапия, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии. Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова. СПб. ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» им. Напалкова».
Важно обсудить данную тему, поскольку саркомы встречаются редко, и не у всех радиотерапевтов есть достаточный опыт для того, чтобы действовать правильно во всех ситуациях.
СТАТИСТИКА
В 2019 году в России было выявлено менее 3,5 тысяч случаев сарком мягких тканей и еще меньше опухолей костей.
Основной метод лечения – хирургический, но по данным статистики 2/3 пациентов получают самостоятельное хирургическое лечение и лишь 1/3 – комбинированное и комплексное. Хотя показания к многокомпонентному лечению имеют не менее 50%. Это все пациенты с II и III стадией и часть пациентов с I стадией заболевания.
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ
СМТ- гетерогенная группа опухолей мезенхимального происхождения, резистентных конвенциональной ЛТ.
Несмотря на радиорезистентность сарком, лучевая терапия является неотъемлемым компонентом комбинированного лечения, поскольку одна только операция не обеспечивает высокий локальный контроль, а современные технологии лучевого лечения значительно расширили возможности метода при нерезектабельных и метастатических новообразованиях.
СМТ КОНЕЧНОСТЕЙ
В эпоху органосохраняющего лечения значимость метода значительно возросла. У пациентов, оперированных с сохранением конечности с неоадъювантной либо адъювантной лучевой терапией, показатели выживаемости значимо выше по сравнению с теми, у кого выполнялась ампутация.
Многие годы продолжается дискуссия об оптимальной последовательности лучевой терапии и операции. Неоадъювантная и адъювантная лучевая терапии имеют свои преимущества и свои ограничения. Результаты практически сопоставимы, хотя по некоторым данным неоадъюватное облучение всё же несколько более эффективно, но выбор последовательности определяется профилем токсичности.
Неоадъвантная лучевая терапия позволяет увеличить количество пациентов, оперированных радикально, но в 2 раза выше и риск послеоперационных осложнений. Адъювантное облучение ассоциировано с более высоким риском серьезных поздних лучевых осложнений: отек, тугоподвижность суставов, фиброзы. Эти изменения необратимы, имеют тенденцию к нарастанию и могут существенное ухудшать качество жизни.
Своеобразный итог этой дискуссии подвели эксперты ASTRO, опубликовав в 2021 году клинические рекомендации по лечению резектабельных сарком мягких тканей конечностей и туловища.
Лучевая терапия необходима при высоком риске рецидива, определяемом краем резекции - предполагаемом, если речь идет о неоадъвантном облучении, либо уже имеющемся при адъювантном, размерами опухоли, степенью дифференцировки, морфологии. И если риск рецидива высок, эксперты считают предпочтительным неоадъвантное облучение. Но важно учесть и доступные технологии, и опыт специалистов, поэтому решение должна принимать мульти-дисциплинарная команда с учетом, в том числе, и риска послеоперационных осложнений. И если риск высок, а также в случае осложненного течения заболевания, при наличии боли, кровотечения, распада, операция на первом этапе предпочтительна.
Несомненным преимуществом неоадъювантного облучения является возможность визуализации опухоли. Задача радиотерапевта - задать правильные отступы, правильно определить объем облучения, что определяет риск послеоперационных осложнений и локальный контроль. Эксперты рекомендуют делать отступ по длине до 3-4 см, 1,5-2 см по ширине, включать перитуморальный отек и область биопсии. И стандартная доза неоадъювантного облучения составляет 50 Гр.
Но оказалось, что можно уменьшить отступы до 3 см по длине и 1,5 см по ширине при высокозлокачественных опухолях более 8 см. А при низкозлокачественных и меньших опухолях до 2 см по длине и 1 см по ширине, ограничив также отступ на планируемый объем 5 мм, при условии ежедневного визуального контроля. Что и было сделано в исследовании RTOG 0630. Отсутствие краевых рецидивов подтвердило правильный выбор объема облучения. Послеоперационные осложнения и поздние лучевые осложнения встречались реже в сравнении с историческим контролем.
При адъювантном облучении рекомендованы практические такие же отступы, как и при неоадъювантном, но от ложа удаленной опухоли, которое бывает непросто визуализировать на фоне послеоперационных изменений. Но должны быть включены всё операционное поле, рубец, область стояния дренажей, область отека. И на такой большой объем должна быть подведена доза 50 Гр, но из-за условий гипоксии эффективность лечения снижается и требуется дополнительное подведение дозы на область ложа опухоли до 60 - 66 Гр.
Вот такой большой объем облучения и большая доза и определяют более высокий риск поздних серьезных лучевых осложнений, ухудшающих в целом ряде случаев качество жизни.
Сегодня у нас появилась возможность повлиять на риск рецидивов за счет применения современных технологий, и лучевая терапия с модуляцией интенсивности в сравнении с 3D-конформной лучевой терапией (и такая технология сегодня доступна повсеместно и в России) позволила в 2 раза снизить риск таких серьезных осложнений как переломы и отеки. Это опыт Мемориального онкологического центра им. Слоэна-Кеттеринга (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York). Кроме того, современные технологии снизили и риск послеоперационных осложнений.
Это в свою очередь способствовало росту популярности неоадъювантного облучения, по крайней мере, в США, в 2 раза. И всё больше крупных клиник, принимающих участие в исследованиях, отдают предпочтение неоадъювантному облучению. Но в России, в отечественной практике, чаще всё же операция выполняется на первом этапе.
ЗАБРЮШИННЫЕ САРКОМЫ
Забрюшинные саркомы встречаются реже, чем саркомы конечностей и туловища. Но эти опухоли представляют особую проблему и для хирургов, и для радиотерапевтов, поскольку нередко достигают больших размеров, граничат со структурами, с органами с низкой толерантностью к ионизирующему излучению.
Здесь на сканах видно, как при переходе от 2-D к 3-D конформной лучевой терапии к лучевой терапии с модуляцией интенсивности повышается уровень конформности, а значит и защита органов риска. Это пример адъювантного облучения. В небольшом корейском исследовании адъюванвтное облучение улучшило локальный контроль, но не повлияло на общую выживаемость.
В недавно завершившемся европейском рандомизированном исследовании 3 фазы неоадъювантное облучение с дозой в 50 Гр в сравнении с одной только операцией не улучшило безрецидивную выживаемость.
Хотя в крупном ретроспективном анализе, включавшем более 9 тысяч пациентов с забрюшинными саркомами, как неоадъювантное облучение, так и адъювантное в сравнении с одной только операцией значимо улучшило медиану общей выживаемости. И более высокие показатели были среди пациентов, получивших неоадъювантное облучение. В этой связи отношение к лучевой терапии при забрюшинных саркомах неоднозначное.
Эксперты – международные эксперты, эксперты ASTRO – считают, что лучевая терапия не должна применяться рутинно. Но при высоких рисках рецидива при резектабельных опухолях, объем облучения которых позволяет подвести дозы, безопасные для прилежащих органов риска, предпочтительно неоадъювантное облучение. И если используются технологии с контролем дыхания, то отступы могут быть ограничены 1,5 см. Если же эта технология отсутствует, то отступы должны быть увеличены до 2-2,5 см по длине и 2-1,5 см по ширине.
При этом важно исключить наложение клинического объема на прилежащие костные структуры, прилежащие печень или почки и забрюшинное пространство. И ограничить отступ в сторону кишечника 5 мм. Вот такой рекомендованный клинический объем группой международных экспертов.
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности позволяет не только создать высокий градиент дозы на границе с окружающими тканями и обеспечить их максимальную защиту, но и создать неоднородное поле в пределах облучаемого объема и подвести большую дозу к зоне более высокого риска рецидива. Для забрюшинных сарком это область, соответствующая задней брюшной стенке, превартебральная область и области крупных сосудов. Облучение всей опухоли с дозой в 45 Гр с одновременным бустом на такой объем высокого риска до 57 Гр позволяет улучшить локальный контроль и минимизировать риск осложнений. Важно при этом достижение консенсуса между хирургом и радиационным онкологом в идентификации вот этого объема высокого риска.
Наиболее высокого уровня конформности удается добиться за счет сочетания таких современных технологий как протонная терапия и модуляция интенсивности. В исследовании 1 фазы у 11 пациентов протонная терапия с модулированной интенсивностью (ПТМИ) в неоадъювантном режиме с дозой в 50 ГрЕ на весь объем опухоли с одновременным бустом с диапазоном дозы от 2,15 до 2,25 ГрЕ за одну фракцию и 63 Гр суммарно за полтора года наблюдения позволило достичь 100% локального контроля, и это явилось основанием для последующего исследования 2 фазы.
Но возможности технологий дистанционного облучения, в том числе с эскалацией дозы, ограничены при облучении забрюшинных образований, расположенных в верхних отделах из-за близости таких структур как поджелудочная железа и 12-перстная кишка. И более безопасна эскалация дозы в этой области за счет интраоперационного облучения.
В небольшом исследовании 1 и 2 фазы у пациентов с забрюшинной саркомой высокого риска неоадъювантное облучение с последующим интраоперационным облучением позволило получить высокий локальный контроль при минимальном риске поздних осложнений. Здесь как раз показан пример эскалации дозы на весь объем опухоли с ограничением дозы по периферии в пределах планируемого объема.
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ
В 2018 году были опубликованы результаты лечения 259 пациентов с саркомами мягких тканей конечностей также высокого риска в 3 крупных европейских центрах. Всем пациентам проводилось интраоперационное облучение электронами со средней дозой 12 Гр с неоадъювантной либо адъювантной лучевой терапией. 5-летний локальный контроль достиг 86%. И у большинства пациентов удалось сохранить конечность и обеспечить высокий функциональный результат.
Результаты этих исследований легли в основу европейских рекомендаций, опубликованных в 2020 году по интраоперационному облучению. Интраоперационный буст необходим после неоадъювантного облучения при положительном либо близком крае резекции. При адъювантном облучении может рассматриваться как альтернатива дистанционному бусту к дозе 50 Гр, что позволяет также и сократить продолжительность лечения.
Но не у всех пациентов опухоль может быть удалена, и в случае нерезектабельных новообразований лучевая терапия – единственный вариант локального лечения. В 2005 году были опубликованы результаты лучевой терапии 112 пациентов с СМТ (саркомами мягких тканей) различных локализаций, это были нерезектабельные опухоли. Проводилась 3D-конформная лучевая терапия. Основными факторами локального контроля оказались величина дозы и размер опухоли. И 5-летний локальный контроль был в 3 раза выше у тех, кто получил облучение с дозой более 63 Гр в сравнении с меньшим значением дозы. Наиболее высоким был локальный контроль при опухолях до 5 и 10 см, и низким локальный контроль оказался при опухолях более 10 см. Риск поздних осложнений нарастал при дозах 68 и более Гр. В этой связи авторы определили оптимальный диапазон дозы от 63 до 67 Гр.
Спустя десятилетия улучшить локальный контроль у пациентов с нерезектабельными новообразованиями удалось за счет адронной терапии ионами углерода. В 2018 году японские авторы сообщили о результатах лечения 128 пациентов, которые получали адронную терапию ионами углерода с дозой от 60 до 73 ГрЕ за 16 фракций. Авторы сравнили свои результаты с результатами 2005 года. 5-летний локальный контроль вырос на 20% и достиг 65%. И что очень важно: высокий локальный контроль был получен не только при небольших новообразованиях, но и при опухолях более 10 см в максимальном размере. При этом тяжелые поздние лучевые осложнения встречались в единичных случаях.
А низкая токсичность и хорошая переносимость адронной терапии ионами углерода была прослежена в еще одном исследовании, где оценивалось качество жизни пациентов с нерезектабельными саркомами костей и опухолями мягких тканей, получавших адронную терапию ионами углерода с дозой на уровне 67 - 70 Гр по эквиваленту. И уже в процессе лечения к моменту его окончания было зафиксировано улучшение качества жизни, что контрастирует с ухудшением качества жизни в процессе химиотерапии и конвенциональной лучевой терапии из-за развивающихся токсических эффектов. Наверное, нельзя не согласиться с мнением авторов, что адронная терапия должна стать стандартом лечения пациентов с нерезектабельными саркомами костей и мягких тканей.
Но при неоадъювантном облучении всё же важно достичь более высокого эффекта без эскалации дозы, что в свою очередь достигается благодаря применению различных радиосенсибилизирующих факторов. И одним из наиболее необычных и перспективных методов радиосенсибилизации у пациентов с саркомами мягких тканей является лучевая терапия с оксидом гафния. Еще недавно мы говорили об исследованиях 1-2 фазы, уже в 2019 году опубликованы результаты 3 фазы исследования. В него включались пациенты с СМТ конечностей и туловища с объемом опухоли до 3000 мл. За сутки до начала лучевой терапии в опухоль вводили оксид гафния, инфильтрировали опухоль оксидом гафния. Гафний имеет высокое атомное число, и за счет этого такие элементы усиливают повреждающее действие ионизирующего излучения за счет усиления процессов ионизации. Подводилась стандартная доза в 50 Гр. В исследуемой группе значимо выше была доля пациентов, оперированных радикально, и в 2 раза больше было пациентов с полным патоморфологическим ответом. Послеоперационные осложнения встречались в невысоком проценте случаев. Из нежелательных явлений описана гипотензия, но тяжелые реакции встречались редко. Если при более длительном наблюдении эти преимущества подтвердятся, то, возможно, мы получим новый стандарт лучевого лечения пациентов с СМТ.
Универсальным радиомодифицирующим фактором является химиотерапия, и при целом ряде новообразований различной локализации химиотерапия, применяемая одновременно с облучением, позволила улучшить результаты лечения. В исследовании 1-2 фазы у пациентов с СМТ высокого риска последовательная или одновременная химиотерапия позволила получить высокий локальный контроль и усилить полный патоморфологический ответ. Но наиболее высоких показателей полных патоморфологических ответов удалось добиться в исследованиях, в которых лучевая терапия сочеталась с ингибиторами тирозинкиназ. К сожалению, высоким оказался и риск осложнений, в том числе послеоперационных. Поэтому поиск оптимальной схемы системной терапии продолжается.
Саркомы мягких тканей не только склонны к локальному рецидиву, но с в 30 - 40% случаев дают отдаленные метастазы, и наиболее часто метастазы локализуются в легких. Мы уже говорили о стереотаксическом облучении, которое позволило совершить революцию в лечении отдаленных метастазов опухолей разных локализаций.
Преимущество стереотаксического облучения заключается в возможности подведения за несколько сеансов дозы по биологическому эффекту во много раз превосходящей тот уровень дозы, который достижим при обычном конвенциональном фракционировании и обычных конвенциональных технологиях. Такие уровни дозы позволили преодолеть радиорезистентность мягкотканных сарком, и это доказывается в целом ряде исследований. В 2020 году опубликован систематический обзор, включавший более 1300 пациентов с метастазами сарком мягких тканей в легкие, и получены сопоставимые показатели выживаемости у оперированных пациентов и у получивших стереотаксическое облучение.
И еще целый ряд исследований, в которых авторы сообщают о стойком и высоком локальном контроле при стереотаксическом облучении метастазов в легких, и это пациенты с СМТ. По сообщениям отдельных авторов 5-летний локальный контроль достигает 100%. Наверное, после таких показателей сложно далее говорить о саркомах мягких тканей как о радиорезистентных новообразованиях. Важен, видимо, выбор оптимального режима фракционирования и дозы. Для пациентов с олигометастазами такие результаты позволяют надеяться если не на излечение, то, по крайней мере, на значительное продление жизни с хорошим качеством, принимая во внимание низкую токсичность такого лечения.
Успешное применение стереотаксического облучения у пациентов с метастазами СМТ послужило основанием для применения этой технологии при первичных или рецидивных саркомах, небольших, но неудалимых. Здесь приводится клинический пример стереотаксической МР-управляемой адаптивной лучевой терапии у пациента с рецидивом саркомы сердца. За 12 фракций подведена доза 60 Гр, и по биологическому эффекту эта доза в 2 раза выше дозы биологического эффекта стандартного фракционирования. Авторы сообщают о 6-месячной стабилизации. Однако, возможности стереотаксического облучения в режиме ультрагипофракционирования при больших новообразованиях всё же ограничены. В настоящее время предпринимаются попытки преодолеть и применить технологию стереотакисческого облучения при больших новообразованиях за счет так называемой латест-терапии с неоднородным подведением дозы. Пока это единичные клинические наблюдения. При таком облучении вся опухоль получает дозу 20 Гр с подведением 60 Гр за те же 10 фракций на геометрически расположенные очаги в такой опухоли. Еще предстоит оценить результаты такого воздействия.
Но у пациентов с СМТ есть веские основания для применения режимов умеренного гипофракционирования. Поскольку мягкотканные саркомы относятся к так называемым позднореагирующим тканям, имеющим низкие значения коэффициента альфа-бета, что определяет чувствительность этих опухолей к величине разовой дозы, и с увеличением разовой дозы биологический эффект облучения возрастает.
В двух небольших исследованиях у пациентов с СМТ высокого риска облучение с дозой 30 Гр и 35 Гр за 5 фракций позволило получить высокий локальный контроль с приемлемым риском послеоперационных и поздних лучевых осложнений.
Нет сомнений, что умеренное гипофракционирование может стать вполне адекватной альтернативой пролонгированной 5-недельной неоадъювантной лучевой терапии. Но это еще предстоит доказать в рандомизированных исследованиях. В этом контексте представляет интерес исследование, проведенное группой авторов из Европы, Америки и Канады, в котором сопоставили локальный контроль со значением эквивалентной дозы для разных режимов гипофракицонирования. И оказалось, что при дозах менее 27 Гр локальный контроль ухудшается. Однако, в диапазоне дозы от 28 до 50 Гр зависимость между локальным контролем и величиной дозы менее значима. Авторы считают, что на этом основании можно было бы говорить о, наверное, снижении дозы неоадъвантного облучения для снижения риска послеоперационных осложнений.
Но пока решились снизить дозу лишь для пациентов с наиболее радиочувствительными миксоидными липосаркомами в двух небольших исследованиях. В одном подводилась доза 25 Гр за 5 фракций, что эквивалентно 37 Гр, в другом 36 Гр за 18 фракций. И в том, и в другом случае получен 100% локальный контроль. А послеоперационные осложнения наблюдались значительно реже в сравнении со стандартным неоадъювантным облучением.
Эти исследования еще свидетельствуют о необходимости персонализированного подхода в зависимости от радиочувствительности опухоли. Но оказалось, что радиочувствительность определяется не только морфологической формой.
В онкологическом центре Ли Mоффита во Флориде (H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, US) для оценки радиочувствительности было применено понятие индекса радиочувствительности, основанного на экспрессии 10 генов. И при высоком значении этого показателя опухоли расценивались как радиорезистентные. Все мягкотканые саркомы имели высокое значение этого показателя, однако в пределах каждой морфологической формы наблюдалась существенная девиация этого показателя, что позволило выделить среди всех мягкотканых сарком две основных группы: высокорадиорезистентных и конвенционально-радиорезистентных со значимым различием в локальном контроле. И что еще более важно – было определено значение коэффициента альфа-бета для той и другой группы, и это позволит в последующем выполнять индивидуальный расчет параметров лучевой терапии для каждого пациента с целью достижения максимального эффекта.
Еще одно исследование, в котором оценивалась радиочувствительность по экспрессии 65 генов, связанных с радиочувствительностью. Выделены группы радиочувствительных и радиорезистентных пациентов, и у радиочувствительных пациентов лучевая терапия значимо улучшила выживаемость, в то время как выживаемость пациентов радиорезистентных, получивших облучение, оказалась ниже в сравнении с теми, кто не получил облучение. Это не означает, что следует отказаться в этой группе пациентов от лучевой терапии, скорее, свидетельствует об ограничениях стандартных подходов и стандартных схем лучевой терапии.
Еще один фактор неожиданно оказал влияние на результаты лечения у пациентов с СМТ. В 2020 году были опубликованы результаты исследования, целью которого являлась оценка влияния химиотерапии на выживаемость пациентов с первичными саркомами мягких тканей высокой степени злокачественности. Химиотерапия среди всей группы пациентов значимо улучшила выживаемость. Улучшение было более значимым у тех, кто получал лучевую терапию. Но наибольшего эффекта от химиотерапии удалось добиться при больших опухолях при проведении лучевой терапии и лечении пациентов в крупных онкологических центрах. Преимущества лечения в крупных центрах, несомненно, связаны с наличием опытных специалистов, высоких технологий и возможности проведения полного цикла лечения.
КОСТНЫЕ САРКОМЫ
Буквально несколько слов о лучевой терапии костных сарком, которые встречаются значительно реже. Лишь саркомы Юинга отличаются высокой радио- и химиочувствительностью, и лучевая терапия является одним из этапов многокомпонентного лечения. Все остальные саркомы относятся к высокорадиорезистентным, и лучевая терапия рекомендована в послеоперационном, адъювантном режиме при нерадикальных операциях либо при нерезектабельных опухолях. Но рекомендованные при этом дозы, порядка 70 и более Гр, достижимы при применении современных технологий и предпочтительна в этом случае адронная терапия. К сожалению, поскольку эти опухоли весьма агрессивны, чаще всего радиотерапевту приходится иметь дело с паллиативным лечением и достаточно редко сталкиваться с такими пациентами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение я хотела бы сказать, что лучевая терапия находит всё более широкое применение в лечении сарком мягких тканей конечностей и туловища и опухолей костей. Тому способствуют современные технологии. В защиту неоадъювантного облучения хочу сказать, что только при неоадъювантном лечении возможно применение нестандартного гипофракционирования и различных вариантов радиомодификации. Вместе с тем применение нестандартных схем лучевого лечения возможно лишь в крупных онкологических центрах, поскольку такие схемы отсутствуют в клинических рекомендациях. И, наверное, приоритетная задача сегодня – концентрация таких пациентов в специализированных центрах, если мы хотим изменить отношение в отечественной практике к этой немногочисленной, но весьма непростой группе пациентов.
ВОПРОСЫ
Татьяна Михайловна, Ваше отношение к локальной гипертермии при саркомах? Мы это не делаем. Но есть ли смысл пытаться организовать подобную услугу или нет?
Шарабура Т.М.: Да, гипертермия – один из интересных радиомодифицирующих факторов, но в настоящее время всё же он применяется в комбинации с химиотерапией в большей степени. На мой взгляд, возможности гипертермии у пациентов с мягкотканными саркомами ограничены проблемами достижения равномерного распределения температуры в пределах больших новообразований и контроля температуры, а это очень важный фактор эффективности именно гипертермии. И хотя в целом ряде небольших ретроспективных исследований было получено улучшение локального контроля при гипертермии одновременно с облучением, тем не менее, этот метод широкого распространения не получил. Скорее, он может применяться при паллиативном лечении мягкотканных сарком, но не в том контексте радикального лечения, когда мы говорим о неоадъювантном облучении, а тем более об адъювантном облучении.
Я предоперационно увлекаюсь таким методом как эмболизация. И не для того, чтобы снизить кровопотерю интраоперационно, увлекаюсь как лечебным методом. А имеет ли смысл проведение эмболизации в сочетании с лучевой терапией? Может быть, есть какие-то наработки?
Шарабура Т.М.: Если говорить о химиоэмболизации, то возможно. Это интересный подход. В литературе таких сообщений немного, и тем более нет каких-то рандомизированных исследований. Но в этом случае мы должны облучать пациента неоадъювантно, то есть в расчете на последующее хирургическое вмешательство. Но к нам, к сожалению, такие пациенты чаще попадаюсь после уже выполненного вмешательства.
Просто имеется тенденция, что после лучевой терапии гораздо сложнее оперировать. Но я наблюдал, что если вовремя оперировать, то каких-то серьезных трудностей не должно возникать. Всё больше и больше работ появляется, что проводится эмболизация параллельно с лучевой терапией, я сейчас не буду врать, сколько сот сколько Гр, но такие работы действительно ведутся. Я всё хотел попробовать с вами такую тему попробовать развить.
Шарабура Т.М.: Пока, честно говоря, хотелось бы перейти на вариант неодъювантного лечения. И у радиотерапевта есть возможность ограничить риск послеоперационных осложнений, в том числе защитив кожу в зоне оперативного вмешательства. И для этого надо взаимодействовать с хирургом. Добавление химиоэмболизации, к сожалению, увеличит риск послеоперационных осложнений. Поэтому технология химиоэмболизация с одновременной лучевой терапией это скорее опция для пациентов с нерезектабельными новообразованиями.
Мы же когда эмболизируем, мы углубляем гипоксию, которая способствует радиорезистентности?
Шарабура Т.М.: Да, такая проблема, безусловно, есть. Но всё же это химиоэмболизация, это процесс, который может усилить эффект лучевого лечения за счет радиосенсибилизирующего эффекта химиотерапии. Есть опыт лучевой терапии после эмболизации с целью остановки кровотечения, и даже в таком варианте возможно сочетание эмболизации. А когда это химиоэмболизация, то наверное радиосенсибилизирующий эффект здесь будет превосходить возможные ограничения, связанные с гипоксией.
Насколько сроки послеоперационного облучения важны для соблюдения? Интервал, в котором мы можем подключить лучевую терапию в послеоперационном периоде при саркоме мягких тканей? Теряем ли мы время? Потому что зачастую бывают лимфокисты, какие-то элементы нагноения и т.д.
Шарабура Т.М.: Рекомендованный интервал составляет 4 - 6 недель. Но я не видела исследований, в которых бы анализировалась продолжительность этого интервала. То есть это время, необходимое для того, чтобы стихли осложнения и реакции лучевые, и только после того, как будут купированы эти осложнения можно и нужно оперировать. Это 4 - 6 недель. Больше интервал нежелателен, потому что фиброзные изменения, которые возникают в зоне облучения, могут действительно увеличить риск послеоперационных осложнений. Но каких-либо исследований на тему оптимального интервала между окончанием лучевого лечения и хирургическим вмешательством нет.