ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ В ГБУЗ ТО «ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧСЕКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»

Грачева Александра Сергеевна, онколог, представит клинические случаи лечения меланомы в Тверском Областном Онкологическом Диспансере.

Для начала обратимся к статистике.

К сожалению, распространенность меланомы в настоящее время неуклонно растёт. Если по данным за 2010 год данный показатель составлял 46,6 на 100 тыс. человек, то к 2022 году он повысился до 72,7% на 100 тыс. человек. Удельный вес меланомы кожи, выявленный на ранних стадиях (I-II стадии) в 2022 году составил почти 80%, что существенно выше по сравнению с 2010 годом, где показатель составлял 68,1%. Удельный вес меланомы кожи, выявленный впервые на III стадии в 2022 году, составил 11,3% - то есть стал поменьше по сравнению с 2010 годом. Также, как и удельный вес меланомы кожи, выявленный на IV стадии в РФ.

Таким образом, намечается тенденция выявления меланомы кожи на более ранних стадиях. Также есть положительная тенденция и в отношении летальности. Летальность в течение года с момента установления диагноза в настоящее время составляет 7,5%, а в 2010 году этот показатель был выше и составлял 13,1%.

Что касается Тверской области, то в целом на ранних стадиях меланома кожи выявляется довольно активно. На I стадии за 2022 год выявлено 48,8% меланом. На II стадии выявлено 29,6%, что в целом даже выше, чем в среднем по России и в Центральном регионе.

Нужно сказать, что все равно выявляемость меланомы кожи в России существенно ниже, чем в Австралии, странах ЕС и США. Например, в Российской Федерации 19% меланом выявляются именно на поздних стадиях, в то время как в Австралии всего 8% впервые выявленных случаев меланомы – это распространённая меланома и меланома III стадии. Тем не менее, в Австралии распространённость меланомы гораздо выше, за год у гораздо большего количества человек меланома выявлена впервые.

Поговорим непосредственно о клиническом случае.

Пациентка, 1953 года рождения, больна с 2019 года. Стала отмечать небольшую пигментацию на коже теменной области. В 2020 году стала отмечать, что образование стало увеличиваться в размерах и появились участки гиперпигментации до чёрного цвета. Обратилась к специалистам по месту жительства, была направлена к онкологу. При осмотре, на коже теменной области по средней линии и с правой стороны, был отмечен рост пигментной опухоли с участками гиперпигментации размерами до 5 х 4,5 см. Было проведено УЗИ регионарных лимфоузлов в июле 2020 года – данных за лимфаденопатию нет. По данным КТ органов брюшной полости и грудной клетки также не было выявлено данных за отдалённое метастазирование. По данным МРТ головного мозга в июле 2020 года также не было выявлено очаговых новообразований и данных по метастазам нет.

15 июля 2020 года пациентке было проведено хирургическое лечение в объеме широкого иссечения опухоли кожи теменной области с реконструктивно-пластическим компонентом. По данным гистологического исследования у пациентки наблюдалась изъязвлённая пигментная меланома смешанного клеточного состава, уровень инвазии по Кларку V, толщина опухолевого инфильтрата 8 мм. Пациентке был установлен диагноз: меланома кожи теменной области IIС стадии, T4bN0M0. Из сопутствующих заболеваний у пациентки атеросклероз сосудов головного мозга, атеросклероз аорты и артериальную гипертензию 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Тут все было компенсировано, и пациентка получала терапию.

В качестве адъювантной терапии пациентке был назначен интерферон альфа по 3 млн. международных единиц 3 раза в неделю. Иммунотерапия проводилась с августа 2020 года по январь 2021. Данный вид лечения пациентка переносила тяжело. Из побочных явлений наблюдался гриппоподобный синдром и снижение массы тела.

К январю 2021 года пациентка стала отмечать увеличение образования шеи. При осмотре выявлено увеличение шейных лимфоузлов средней трети справа и рецидив опухоли в волосистой части головы в теменной области. По данным УЗИ регионарных лимфоузлов выявлены метастазы в лимфоузлы шеи справа, размерами до 23 мм. По данным КТ грудной и брюшной полости, а также МРТ головного мозга – без отдалённого метастазирования. 1 февраля 2021 года было проведено хирургическое лечение в объеме широкого иссечения опухоли волосистой части головы и лимфодиссекция шейных лимфоузлов справа. По данным гистологического заключения выявлена пигментная меланома кожи эпителиоподобного клеточного состава с умеренной митотической активностью. Инвазия по Кларку V, в одном лимфоузле из 11 обнаруженных выявлен метастаз пигментной меланомы с почти полным замещением лимфоидной ткани. Было проведено молекулярно-генетическое исследование на наличие BRAF мутаций и по данным исследования мутации выявлены не были. С марта 2021 года по июнь 2021 года пациентке была назначена адъювантная терапия фактором некроза опухоли альфа (рефнот) по 100 тыс. МЕ, 3 раза в неделю. Данный вид лечения пациентка переносила удовлетворительно, нежелательных явлений зарегистрировано не было.

К июню 2021 года пациентка снова стала отмечать увеличение размеров образования шеи. Клинически выявлено увеличение лимфоузлов шеи справа. Было выполнено УЗИ мягких тканей, где выявлены метастазы в мягкие ткани шеи справа, размерами 18 х 7 мм, 13 х 8 мм, 18 х 10 мм. По данным КТ и МРТ – без отдалённого метастазирования.

По решению онкоконсилиума пациентке была назначена первая линия терапии по схеме: Темозоломид 200 мг на м² с 1-5 дни, цикл 28 дней. С июля 2021 по ноябрь 2021 пациентка проходила 4 курса терапии по данной схеме. Переносила удовлетворительно, единственным нежелательным явлением была тошнота первой степени.

К ноябрю 2021 года снова наблюдается продолженный рост образований в области волосистой части головы и увеличение лимфоузлов шеи справа. Пациентке было выполнено ПЭТ КТ всего тела и были получены данные о наличии ткани с патологическим гиперметаболизмом, характерным для неопластического процесса. Патологические ткани были обнаружены в затылочной области справа, правой заднебоковой и единично переднебоковой и поверхности шеи, размером до 44 х 25 мм с гиперфиксацией радиофармпрепарата 37,3. Также, радиофармпрепарат копился и во внутригрудных лимфоузлах без четкого морфологического, однако гиперфиксация радиофармпрепарата составляла 14,74. По данным ЛДГ – 330 единиц на литр, и это было в пределах нормы.

На данном слайде можно увидеть, как выглядела пациентка на момент очередного прогрессирования после Темозоломида.

По результатам онкологического консилиума пациентке была назначена иммунотерапия Пролголимабом 1мг/кг, цикл 14 дней. На данный момент суммарно проведено 34 курса. На данном слайде представлена динамика ПЭТ КТ с динамикой изменения образований.

Уже после первого контроля, через 3 месяца на ПЭТ КТ от февраля 2022 года наметилась положительная динамика, уменьшение размеров образования мягких тканей шеи до 18 х 30 мм с гиперфиксацией радиофармпрепарата 27,93. Внутригрудные лимфоузлы не были увеличены и также не было замечено накопление РФП.

Повторное ПЭТ КТ проведено в июле 2022 года, также намечено уменьшение размеров образования мягких тканей шеи до 15 х 24 мм, меньшее накопление РФП 13,41. ВГЛУ по-прежнему не увеличены, без накопления РФП. Также ПЭТ КТ выполнялся в феврале 2023 года с дальнейшим уменьшением размеров образований, по лимфоузлам без динамики.

ПЭТ КТ проводился последний раз в октябре 2023 года. По данным ПЭТ КТ в области шеи и теменной поверхности также наблюдается очаг гиперфиксации РФП размером 10 х 14 мм, SUVmax - 2,36. ВГЛУ по-прежнему не увеличены, без повышения накопления РФП. В остальном – без динамики.

Так выглядело образование пациентки после первого введения Проголимаба, то есть через 2 недели после начала терапии. Отмечается уменьшение размеров образования по латеральной поверхности шеи и уменьшение пигментации.

Так выглядело образование через 2 введения Проголимаба, то есть через 4 недели.

И в дальнейшем пациентка приходила на осмотр и наблюдалась положительная динамика. Визуально наблюдалось уменьшение образования шеи, уменьшение пигментации. У пациентки, субъективно, уменьшение чувства дискомфорта, болевого синдрома.

На июль-ноябрь 2022 года положительная динамика сохраняется.

Это данные за февраль 2023 года. Собственно, так пациентка выглядит и сейчас. От образования осталась только небольшая область. Пигментации и изъязвлений нет. Из побочных действий пациентка в целом переносила иммунотерапию хорошо, нежелательных явлений зарегистрировано не было. Была незначительная гиперкреатининемия – до 1,5 верхних границ нормы.

Собственно, вот современный метод лечения меланомы – иммунотерапия, которая позволяет достичь хорошего эффекта, хорошего патоморфоза. А в данном случае пациентке планируется проведение иммунотерапии до 2 лет. И в дальнейшем, при отсутствии отрицательной динамики, при сохранении стабилизации, планируется отпустить её по динамическому наблюдению.

Источник: https://vk.com/video-211192196_456241290