ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА. ЧАСТЬ 2

Первую часть читаем в статье «Лечение хронической боли онкологического генеза. Часть 1».

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Составители:

Г.А. Новиков, доктор медицинских наук, профессор; Н.А. Осипова, доктор медицинских наук, профессор; М.А. Вайсман, кандидат медицинских наук, доцент; Б.М. Прохоров, кандидат медицинских наук, доцент; С.В. Рудой, кандидат медицинских наук, доцент

Рецензенты:

В.И. Борисов, доктор медицинских наук, профессор; Л.З. Вельшер, доктор медицинских наук, профессор.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Существует несколько организационных форм помощи онкологическим больным с хронической болью. Наиболее полно такая служба представлена в системе хосписов Великобритании, где онкологическим больным в финальной стадии их жизни оказывается всеобъемлющая паллиативная помощь, включающая медицинские, социальные, психологические и духовные аспекты. В нашей стране при нынешней экономической ситуации такой организационный подход не представляется возможным, так как требует больших капиталовложений и времени на их освоение. Для решения проблемы в масштабе нашей страны была разработана и внедрена в практическую онкологию оригинальная модель организационной структуры системы паллиативной помощи, положение о ее подразделениях и направлениях их деятельности.

Территориальный организационно-методический центр паллиативной помощи онкологическим больным

Основу организуемой системы составляют головные онкологические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением больных со злокачественными новообразованиями. При их методической помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (Территориальные центры) или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение паллиативной помощи, хоспис, кабинет противоболевой терапии, патронажная служба.

В организационную структуру Территориального центра целесообразно включить кабинет противоболевой терапии, процедурную, дневной стационар и/или отделение (палаты) паллиативной помощи.

Основные направления деятельности Территориального центра:

• Организационно-методическая работа — внедрение в практику программы помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований.
• Статистический учет этого контингента больных.
• Организация кабинета противоболевой терапии, отделения (палат) паллиативной помощи и патронажных бригад в регионе.
• Обучение среднего медицинского персонала.
• Внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения.
• Анализ работы кабинета противоболевой терапии, хосписа и отделения паллиативной помощи в регионе.
• Контроль за ведением медицинской документации.
• Составление отчетов о результатах работы в регионе.
• Организация научно-практических семинаров и конференций.
• Лечебная работа — амбулаторный прием больных в кабинете противоболевой терапии.
• Госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания.
• Лечение больных в стационаре.
• Консультации онкологических больных с наиболее тяжелыми синдромами.
• Расчет потребности в лекарственных средствах.

Территориальные центры функционально и методологически подчиняются головным онкологическим учреждениям, органам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований, стационарной помощи и помощи на дому — выездные патронажные бригады. Предлагаемая модель структуры территориальной службы паллиативной помощи онкологическим больным в России представлена на рис. 1.

На сегодняшний день при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным (Приказ МЗ РФ № 222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой модели созданы и функционируют территориальные центры, которые координируют работу организуемой на местах системы паллиативной помощи онкологическим больным и способствуют эффективному взаимодействию специалистов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждениями, участвующими в проведении организационно-методической работы по созданию в России системы специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным, представлены на рис. 2. Такая модель взаимодействия руководителей органов здравоохранения и представителей медицинских учреждений онкологического профиля позволяет координировать деятельность во всех регионах РФ и создает на местах условия для преемственного подхода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизованный принцип взаимодействия структур системы способствует разработке и внедрению в практику здравоохранения единых организационных форм и методов оказания паллиативной помощи онкологическим больным в России.

Кабинет противоболевой терапии

Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют кабинеты противоболевой терапии (приказ Минздрава РСФСР № 128 от 31 июля 1991 г.), где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывается квалифицированная медицинская помощь. Собственный и мировой опыт позволил создать и рекомендовать к использованию оптимальную организационную структуру кабинета противоболевой терапии (рис. 3), определить направления его деятельности, предложить необходимое штатное расписание.

Врачебный и сестринский персонал кабинета противоболевой терапии ведет амбулаторный прием больных, оказывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закрепленных за этим кабинетом стационарных койках онкологического или общетерапевтического профиля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебного и сестринского персонала кабинета противоболевой терапии составляет 2 врача-анестезиолога или онколога, 3 медицинские сестры-анестезистки или процедурные медицинские сестры и 2 санитарки. При условии выделения автотранспорта органами здравоохранения региона такой штат позволяет также оказывать медицинскую помощь на дому нетранспортабельным больным с распространенными формами злокачественных новообразований. Это дает возможность сократить количество дорогостоящих неспециализированных выездов бригад «скорой медицинской помощи» и повысить качество медицинского обслуживания больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Основными направлениями деятельности кабинета противоболевой терапии являются:

• Оказание лечебно-консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому.
• Оказание психологической и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам.
• Содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки.
• Внедрение новых методов лечения.
• Ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли).
• Статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований.
• Учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами.
• Организационно-методическая работа с районными онкологами и участковыми терапевтами.
• Обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи.
• Составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Порядок работы медицинского персонала кабинета противоболевой терапии определяется руководителями органов здравоохранения и головных онкологических учреждений регионов согласно производственной необходимости и затратам времени на прием больных. В перспективе необходимо рассмотреть вопрос о переименовании кабинетов противоболевой терапии в кабинеты паллиативной помощи с расширением полномочий для решения задач не только терапии хронической боли, но и контроля за другими патологическими симптомами, что позволит улучшать качество жизни пациентов в амбулаторных условиях и на дому.

Отделение (центр) паллиативной помощи онкологическим больным и хоспис

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространенными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация хосписов (приказ Минздрава № 19 от 01.02.1991) и отделений (центров) паллиативной помощи (приказ Минздрава РФ № 270, пункт 1.6 от 12.09.97).

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписа является создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразований, оказание им качественной паллиативной помощи.

В соответствии с этим на отделение (центр) возлагаются функции:

• Оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным.
• Оказание амбулаторной помощи в лечебно-консультативном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому.
• Оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным.
• Внедрение новых методов лечения.
• Проведение паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, химическая денервация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, электроимпульсной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения лекарственных средств и др.
• Повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака.
• Проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных.
• Оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам.
• Содействие в оказании пациентам духовной поддержки.
• Ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли).
• Статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований.
• Учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами.
• Обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи.
• Составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Структура отделения определяется его задачами и функциями (рис. 4). При наличии нескольких отделений паллиативной помощи в регионе, на одно из них могут быть возложены обязанности территориального организационно-методического центра.

Функции хосписа предусматривают следующее:

• Оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным в стационаре и на дому.
• Оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным.
• Внедрение новых методов лечения.
• Проведение фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации, паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия).
• Повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака.
• Проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных.
• Оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам.
• Содействие в оказании пациентам духовной поддержки.
• Ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли).
• Статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований.
• Учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами.
• Обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи.
• Составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Структура хосписа представлена на рис. 5.

В отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпитализируются по следующим показаниям:

• Наличие морфологически подтвержденного диагноза злокачественного новообразования в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности опухолевого процесса.
• Наличие хронической боли или других патологических синдромов, ухудшающего качество жизни больного с распространенным злокачественным новообразованием.

Патронаж пациентов на дому

Существующий опыт патронажа онкологических больных IV клинической группы на дому свидетельствует о высокой эффективности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. В этой связи организация патронажной помощи на дому неизлечимым онкологическим больным является одним из приоритетных направлений деятельности системы паллиативной помощи.

Структура системы патронажной помощи онкологическим больным на дому представлена на рис. 6.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по следующим направлениям:

• Наблюдение за наиболее тяжелыми больными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому.
• Наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на дому.
• Выявление и курация на дому нетранспортабельных и одиноких онкологических больных.
• Выявление онкологических больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения.
• Обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи.
• Оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам.
• Содействие в оказании онкологическим больным социальной и духовной поддержки.
• Забота о повышении качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.
• Ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли).
• Статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований.
• Учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами.
• Обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи.
• Составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

На представленной схеме видно, что основная роль принадлежит альтернативному варианту медицинской и социальной помощи, оказываемой на добровольной основе сестрами милосердия, добровольцами, священослужителями и родственниками больных. Совместная деятельность медицинского персонала кабинетов паллиативной помощи, хосписов, отделений паллиативной помощи и представителей альтернативной медицинской и социальной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований расширяет сферу деятельности бригад патронажной помощи по лечению большого количества тяжелобольных и одиноких пациентов, в том числе не закрепленных по ряду причин за кабинетами противоболевой терапии, отделениями паллиативной помощи, хосписами, обеспечивает им и их родственникам моральную и психологическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и качество жизни этого контингента больных.

На сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране, как правило, возможна лишь на основе привлечения дополнительных внебюджетных средств и активного участия в ежедневной работе представителей альтернативной медицинской и социальной помощи при условии их эффективного взаимодействия с медицинским персоналом государственных медицинских учреждений онкологического профиля.

Организационные перспективы развития паллиативной помощи

В программе Всемирной организации здравоохранения по борьбе против рака совершенствование паллиативной помощи онкологическим больным — одно из приоритетных направлений современной онкологии во всем мире.

После создания Российского центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных (Приказ № 128 МЗ РФ от 31.07.1991, переименован приказом МЗ РФ № 222 от 27.06.2001 в Центр паллиативной помощи онкологическим больным) и Экспертного совета по организации паллиативной помощи онкологическим больным при Минздраве РФ, в нашей стране активно развивается новое направление — паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Следует подчеркнуть, что выбор той или иной организационной формы: кабинета противоболевой терапии, отделения паллиативной помощи, хосписа и других организационных структур, осуществляющих единые идеологические и медико-социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит в первую очередь от финансовых возможностей региона. Вместе с тем перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера.

С целью решения организационных аспектов создания и совершенствования системы паллиативной помощи предлагается следующий комплекс мероприятий:

• На первом этапе — использование существующего коечного фонда городских стационаров, что позволит в сжатые сроки и без больших финансовых затрат создать сеть отделений паллиативной помощи и хосписов-стационаров при одновременном ведении строительства хосписов для улучшения качества жизни нуждающихся пациентов в настоящее время.
• На втором — целесообразно расширить функции отделений паллиативной помощи до многопрофильных подразделений системы паллиативной медицины, в которых будут получать необходимую помощь пациенты с различными формами хронических заболеваний в терминальной стадии развития (неврологическими, эндокринологическими, пульмонологическими и др.), когда возможности специализированного лечения исчерпаны и/или его невозможно проводить из-за тяжести общесоматического статуса пациента.

В итоге находящаяся в стадии организации система паллиативной помощи онкологическим больным может быть использована как модель службы паллиативной медицины, основа которой может быть представлена территориальными центрами паллиативной медицины.

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни пациентов:

• Обезболивание.
• Коррекция психоэмоционального статуса.
• Детоксикация.
• Паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства.
• Использование по показаниям физических факторов воздействия.

В то же время активно продолжаются исследования в области совершенствования уже известных и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к оказанию помощи онкологическим больным IV клинической группы.

Научные изыскания ведутся в следующих направлениях:

• Изучается состояние специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным по данным эпидемиологических исследований в регионах РФ.
• Создается экономическое обоснование для развития службы паллиативной помощи в России.
• Разрабатывается комплекс клинических методов, повышающих качество жизни онкологических больных с различными формами распространения опухолей (например, с метастатическим поражением опорно-двигательного аппарата, асцитом, гидротораксом и др.).
• Разрабатываются эффективные и безопасные методы коррекции гомеостаза, повышающие качество жизни пациентов и определяются показания и противопоказания к их применению у неизлечимых онкологических больных.
• Определяется место паллиативных хирургических вмешательств с применением физических методов воздействия на опухоль в комплексе лечебных мероприятий, повышающих качество жизни больных с распространенными опухолями гортаноглотки, трахеи и пищевода.
• Разрабатываются методы пролонгированного обезболивания, включая использование различных неинвазивных и/или инвазивных путей введения анальгетиков.
• Создается автоматизированная история болезни для внедрения в клиническую практику.

При существующих сегодня сложностях с бюджетным финансированием особенно актуальной является необходимость экспертной оценки экономической значимости в системе отечественного здравоохранения предлагаемых организационно-методических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным. Наиболее перспективными в этой области представляются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием пациентов в условиях общей лечебной сети, а также расходов на неспециализированные выезды бригад «скорой помощи» на дом. Кроме того, необходимо оценить стоимость неуклонно расширяющегося спектра фармакологических и инструментальных методов (внутрисосудистой фотомодификации и непрямого электрохимического окисления крови, применения носимых лекарственных дозаторов и др.), применяемых для улучшения качества жизни больных с генерализованными формами злокачественных новообразований с учетом характера проводимой терапии, ее продолжительности и предшествующих методов лечения. Целесообразно оценить экономические эффекты коррекции иммунного и психо-эмоционального статуса у этих пациентов. Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие и создать новые медико-экономические стандарты ведения больных неизлечимым раком, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.

Анализ опыта работы ведущих отечественных и зарубежных онкологических клиник показывает, что эффективное решение проблемы организации паллиативной помощи в России на данном этапе практически невозможно без привлечения наряду с государственным финансированием значительных внебюджетных средств. Основу материальной и социальной поддержки этому контингенту больных могут составлять спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозных организаций.

С целью содействия разработке принципов организации и оптимальных методов паллиативной медицины, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний, нуждающихся в реабилитации, в 1995 г. создана одна из первых в России некоммерческая негосударственная общественная организация — Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных».

Приоритетными задачами Фонда являются:

• Организация конгрессов, конференций, семинаров и школ по проблемам паллиативной медицины и реабилитации больных.
• Создание Российского фонда паллиативной медицины и издание с 1996 г. научно-практического журнала «Паллиативная медицина и реабилитация» (включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, решение президиума Высшей аттестационной комиссии № 21/3 от 6 мая 2005 г.).

Пропаганда в самых широких общественных кругах необходимости создания и совершенствования системы паллиативной помощи больным с различными нозологическими формами хронических заболеваний должна способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым больным и возрождению в России милосердного отношения людей друг к другу.

В перспективе, решение вышеперечисленных приоритетных задач паллиативной помощи онкологическим больным позволит разработать национальную медицинскую программу, призванную определить государственную политику в решении медицинских, социальных и экономических проблем, связанных с организацией в РФ системы паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических заболеваний в терминальной стадии развития.

Подготовка кадров для системы паллиативной помощи

Нельзя недооценивать роль подготовки кадров. Многие медики (врачи, медсестры, другие медицинские специалисты) считают паллиативную медицину очень простой. Некоторые полагают, что паллиативную помощь можно оказывать без специальной подготовки. Другие считают, что паллиативная помощь — это уход за престарелыми и расценивают ее только как психологическую поддержку. В результате многие врачи и медицинские работники оказываются полностью неподготовленными к осуществлению паллиативной помощи нуждающимся в ней пациентам.

В этой связи специалисты, привлекаемые к оказанию паллиативной помощи, должны пройти профессиональную подготовку, и в первую очередь те, кто будет работать в системе паллиативной помощи. Это является необходимым условием эффективной работы подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным.

Минимальные требования для врачей системы паллиативной помощи включают следующие знания и навыки:

• Современный комплекс мер и методов лечения боли и облегчения патологических симптомов.
• Разрешение комплексных психсоциальных проблем неизлечимых больных и их родственников.
• Внимательный подход к духовным запросам терминальных пациентов.
• Учет культурных и этнических особенностей в паллиативной помощи.
• Навыки общения с неизлечимыми пациентами.
• Знание этических проблем паллиативной помощи.
• Оказание помощи людям, перенесшим утрату близких.
• Навыки коллективной работы в комплексной бригаде паллиативной помощи.

Минимальные требования для медсестер паллиативной помощи включают все перечисленное с меньшим акцентом на фармакологические методы лечения патологических симптомов и более углубленным подходом к уходу и навыкам наблюдения за состоянием пациента и ведения соответствующей документации.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Аллодиния — боль, возникающая в ответ на стимулы, в норме не вызывающие боль.

Аналгезия — отсутствие боли в ответ на болевую стимуляцию.

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или вероятным повреждением тка- ней, или описанное в соответствующих терминах.

Вызванная (сопряженная) боль — боль, возникающая или усиливаю- щаяся при физической активности (движение, подъем тяжести, кашель и т.п.).

Гипералгезия — усиленный ответ на стимулы, в норме вызывающие боль.

Гиперпатия — ненормальная болевая реакция на стимулы в зоне сниженной чувствительности и повышенного порога восприятия. Может вызываться как болевыми, так и неболевыми стимулами.

Гипоалгезия — сниженный болевой ответ на обычный болевой раз- дражитель.

Гипестезия — сниженная чувствительность к стимуляции.

Дизестезия — неприятное ненормальное соматическое ощущение, спонтанное или вызванное.

Невралгия — боль в области распространения нервных ветвей или нервов.

Нейропатическая боль — боль, вызванная первичным повреждени- ем или дисфункцией периферический или центральных отделов нервной системы.

Ноцицептивная боль — боль, возникающая при повреждающей сти- муляции ноцицепторов.

Ноцицептор — рецептор, преимущественно чувствительный к по- вреждающим стимулам или стимулам, которые становятся повре- ждающими при длительном воздействии.

Паллиативная помощь — активная всеобъемлющая помощь неизле- чимым больным и членам их семьи, в основе которой лежат кон- троль боли и других симптомов, решение психологических, соци- альных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи — дос- тижение максимально возможного качества жизни пациента и его семьи.

Парестезия — ненормальное ощущение, спонтанное или вызван- ное.

Повреждающие стимулы — стимулы, оказывающие повреждающее действие на нормальные ткани.

«Прорыв» боли — боль, возникающая в промежутках между плано- вым приемом анальгетиков, требующая дополнительного введе- ния обезболивающего препарата.

Психогенная боль — общее обозначение боли психологического происхождения, включает как боли мышечного напряжения, так и боли при диагностированных психических расстройствах.

Сенситизация — снижение порога чувствительности в поврежден- ных тканях и прилежащих областях, или в зоне инрвации повреж- денного отдела ЦНС.

Термогипестезия — сниженная чувствительность к температурным раздражителям.

Эндорфины — эндогенные опиоидные пептиды, состоящие глав- ным образом из энкефалинов, β-эндорфинов и энкефалинов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление.

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота.

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

ИБС — ишемическая болезнь сердца.

КПА — контролируемая пациентом аналгезия.

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.

ТТС — трансдермальная терапевтическая система.

ЦНС — центральная нервная система.

ЦОГ — циклооксигеназа.

ЧСС — частота сердечных сокращений.

ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция.

ЭКГ — электрокардиография.

IASP — Международная ассоциация изучения боли.

Рекомендуем к прочтению статью: Контакты по вопросам обезболивания и оказания паллиативной помощи.