КАК РАЗЛИЧИТЬ БОЛЬ В КОСТЯХ ОТ РАКА И ОБЫЧНУЮ БОЛЬ

Отвечает Кулага Андрей Владимирович — онколог, хирург, кандидат медицинских наук.

Задает вопросы Ольга Эдуардовна Бадсон - Черняк, юрист, лидер социально - значимого общественного движения «Рак излечим».

Бадсон: Добрый день уважаемые участники движения «Рак излечим». С нами эксперт Кулага Андрей Владимирович, хирург онколог, кандидат медицинских наук. Здравствуйте Андрей Владимирович.

Кулага: Здравствуйте.

Бадсон: вопросы буду задавать я, лидер общественного движения «Рак излечим». и первый вопрос: Андрей Владимирович, а какие заболевания могут служить причиной появления боли в костях?

Кулага: Причина появления боли в костях, в принципе, достаточно такая распространенная проблема. При появлении таких симптомов это в большей части случаев всё-таки не онкологические заболевания. Чаще боли в костях связаны с дегенеративной патологией позвоночника, например, артроз суставов, остеоартроз, коксартроз, гонартроз. Различные радикулопатии, осевые различные деформации позвоночника. Это что касается генеративной патологии опорнодвигательного аппарата. Также есть ревматологические заболевания, которые встречаются в популяции очень часто и только пожалуй на третьем четвёртом месте по частоте встречаемости уже будут идти онкологические заболевания.

И вот в структуре онкологической патологии костные боли встречаются действительно часто, потому что в течении онкологической болезни у 70% пациентов рано или поздно развивается поражение костной системы. Наиболее часто костные боли связаны со метастатическим процессом на всю опухолевую патологию опорнодвигательного аппарата, 96 % приходится на метастазы и всего лишь 4% приходится на первичные опухоли костей, то есть на саркомы.

Бадсон: Андрей Владимирович ещё такой вопрос: виды боли, как она вообще проявляется эта боль и как её отличить от той боли, которая не связана с онкологическим заболеванием, не связана с метастазами. И какая может быть локализация у человека, он может как-то это сам почувствовать, как это происходит?

Кулага: Во-первых, нужно обязательно разделить метастатический процесс, он протекает своим чередом и первичные опухоли костей протекают своим чередом.

Первичные опухоли всегда локализованы, они всегда находятся в одном месте, в одном локусе и имеют конкретную локальную картину. Иногда отличить их очень сложно от каких-то других заболеваний, провести дифференциальную диагностику исключительно по клинике, по симптомам, особенно по одному симптому, по боли иногда очень сложно. Но есть ряд патогномоничных симптомов боли, допустим ночные боли. Вот когда в течении ночи очень сильная боль, которая ни чем не снимается, вот днем её нет допустим. Днем она сильно уменьшается. Это не хорошие ночные боли и это является одним из красных флагов, которые должны насторожить. Так же наличие сопутствующих различных симптомов, кроме боли. Это, допустим, появление какой-то опухоли, деформации, гиперемии в данной зоне. Длительность боли, без какой-то сопутствующей другой динамики, допустим боль, которая продолжается неделя, две, три, четыре, когда долго нет какой-то динамики, либо когда боль постоянно усиливается, становится все время хуже, хуже и хуже. Это тоже те критерии, которые должны насторожить в пользу онкологического процесса, а не какого-то дегенеративного. Потому что дегенеративные боли всё-таки стабильны, они годами, они слабые, они не острые, они отличаются. Опухолевые первичные боли, достаточно интенсивные, пациенты их часто отражают, как режущие, грызущие. Они не дают покоя пациенту, без обезболивающих они не могут успокоится.

И вторая категория пациентов принципиально отличающиеся от метастатики. Они отличаются тем, что у них в большей части случаев конечно множественные поражения, то есть здесь картина может быть очень разнообразной, могут быть поражения совершенно разных отделов скелета. Есть более характерные, это, допустим, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, ребра и таз. Это наиболее частая локализация метастатического процесса. Но симптомы могут быть абсолютно разные, то есть боль по типу реберной невралгии. Абсолютно ничем себя не привлекающие, а могут быть множественные, боли, мигрирующие и в коленном суставе, тазобедренном, и в пояснично-грудном. Они могут имитировать совершенно разные маски болезни, от артритических, артрозных и быть совершенно неспецифичны.

Бадсон: Допустим, когда человек приходит на прием к врачу, например, это пожилой человек и говорит: «У меня болит», а ему отвечают: «Ну что вы хотите, у вас же Рак» или «Что вы хотите, вам по возрасту положено, чтобы у вас болело». Как вы считаете, может быть нужно вести дневник пациента, что туда имеет смысл записывать, чтобы зафиксировать и более чётко и внятно до врача донести, что случилось, что беспокоит и через какой период времени сказать SOS, у меня какая-то ситуация тут, когда необходима консультация врача и какая-то дополнительная диагностика? Сейчас говорим о конкретном, как помочь, что нужно записать в дневник пациента?

Кулага: Во-первых, надо сказать, что для ВСЕХ врачей, что болеть НЕ ДОЛЖНО НИЧЕГО И НИ У КОГО, НИ В КАКОМ ВОЗРАСТЕ. Боли - это не норма. В принципе, даже с артрозом, артритом человек не должен ходить с болевым синдромом, это должно быть диагностировано и правильно пролечено. Если правильно продиагностировано, правильно пролечено, ничего болеть не должно. Поэтому такие варианты, когда у вас болит и это норма, пациент не должен реагировать на это как норма, пациент должен добиться адекватной диагностики и адекватного лечения. То есть его заболевание можно привести в какую-то ремиссию, его качество жизни должно быть максимально достижимо в каком-то удовлетворительном состоянии. Если пациент пришел с болями к врачу, значит это боль уже такая, что он идёт к врачу. Значит это боль в любом случае какая-то мешающая.

А что касается дневника, то в принципе, да, есть визуально аналоговые шкалы. Это визуально аналоговая шкала боли, когда мы оцениваем синдром от 0 до 10. 0 - это боль отсутствует, 10 - это максимально нестерпимая боль и человек может, в принципе, писать насколько выражен у него болевой синдром. Он сам быстро отражает, насколько он чувствует эту боль, насколько она нестерпимая, терпима, и два, три раза в день записывать по визуально-аналоговой шкале эту боль. Это раз. В первую очередь это более объективизирует этот дневник.

Во-вторых, имеет смысл писать время, когда боль обостряется, что провоцирует болевой синдром и что облегчает. Возможно какие-то движения, вертикализация, допустим, пациент из положения лёжа переходит в положение стоя, то есть подъем с кровати ему более болезненный и в дальнейшем он нормально ходит, либо поворот из положения лёжа на спине. Все это пациент он охарактеризовать в этом дневнике. В итоге мы увидим какие-то признаки нестабильности позвоночника, что нам даст подумать, что у него какие-то явления нестабильности и что очень может быть характерным для опухолевых процессов.

Также может отразить какие-то сопутствующие вещи. Допустим, температуру может заметить. Прием обезболивающих средств, что он принял. Обязательно нужно отражать чем пациент обезболивается. Есть шкала объективная болевого синдрома так называемая Воткинс. Когда я уже эти данные объективизирую в виде шкалы Воткинс, по количеству обезболивающих средств, чем и сколько раз в день человек обезболивается, и дальше мы понимаем, насколько он выражен, чем снимается, можем предположить генез боли, это воспалительный генез или связан с нестабильностью, или связан с компрессией. Потому, что боль может быть связана совсем с разными генезами. Первый - это когда вырабатываются факторы воспаления в кости, они могут вырабатываться просто нашими макрофагами, клетками иммунной системы, клетками нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами.

Так же могут вырабатываться за счет опухоли непосредственно и раздражать надкостницу и это вызывает болевой синдром воспалительного генеза. Так же когда, допустим, в позвонке есть полость и пациент вертикализируется, эта боль будет осевая. Это нестабильность угрозы перелома, он будет описывать её другим совершенно образом. И мы увидим совсем своеобразную динамику этой боли, очень специфическую и очень конкретную. А так же боль может быть совсем другой, когда пациент при движениях ничего не отражает, но при этом лёжа, в определённом положении у него начинается жгучая боль, которая из поясницы, начинает распространятся в ногу, конкретно до стопы, там по какому-то корешку. И мы будем понимать, что здесь есть радикулярный конфликт, то есть есть компрессия какого-то нерва либо одного, либо множественная какая-то компрессия. И мы можем даже предположить, где топика этого конкретного поражения и будем знать, что и где искать.

Безусловно, характеристики боли очень важны и в динамики, и чем обезболиваются, и чем снимаются. Потому что, допустим, воспалительная и осевая боль часто снимается положением тела и приёмом нестероидных противовоспалительных средств. Но при этом корешковая боль часто НПВС не снимается, пациенты приходят и говорят : «В ногу отдаёт, ничего не помогает, ничего не снимает», и тогда по клинике, работая длительно с такими пациентами, доктор уже понимает. Я иногда вижу сразу пациента с коридора, что это дегенеративный пациент или это онкологический пациент, уже есть интуиция.

Бадсон: По походке или как?

Кулага: Есть такая клиника болезни, определённая картина болезни, когда у комплексного пациента уже формируется определенные походка, то это не только боль, конечно это комплексное представление о пациенте.

Бадсон: Допустим, пришёл пациент вполне себе информированный, который подготовился действительно, заполнил дневник для того, чтобы объективно рассказать о своём состоянии. И мы переходим к следующему вопросу, каким образом диагностируется та самая причина боли в костях и с чего, собственно говоря, начинается та самая диагностика, которая помогает врачу лечить пациента.

Кулага: В первую очередь мы уже частично коснулись, то есть это патогенетические механизмы возникновения этой боли и непосредственно доктор это выявляется при осмотре. Физикальный осмотр, сбор жалоб и анамнез. Это всё то, что нас может уже натолкнуть на мысли. Мы можем от анамнеза отталкиваться, получить очень большую информацию. Возраст пациента, есть ли у него онкологический анамнез. Допустим, женщина 45 лет, у которой в анамнезе 5 лет назад был рак молочной железы, сейчас на гормональном лечении. И вот у неё возникают какие-то специфические, не понятные, достаточно интенсивные боли вдоль позвоночника, то там, то там и в костях таза. Конечно доктор обратит внимание и анамнез здесь натолкнет нас на какую-то онкологическую настороженность и правильное обследование. У некоторых нет этого онкологического анамнеза и физикальный осмотр позволяет нам дифференцировать эту боль, определить, что мы в первую очередь исключаем. Нестабильность и ортопедические показания,. То есть здесь достаточно такой сложный момент, когда путаются специалисты, даже доктора очень часто путают, каким методом что исключают. Потому что для того, чтобы смотреть стабильность и костные структуры нам помогают рентгенологические методы исследования - это обычный рентген в двух проекциях. Допустим, если мы говорим о позвоночнике, либо о длинных трубчатых костях - компьютерная томография метод более достоверный, более информативный. А если мы смотрим на том же позвоночнике радикулярные конфликты, видим признаки компрессии, какие то неврологические структуры нам надо оценить, либо мы не видим костной компрессии, все равно нас что-то смущает, мы подозреваем какой-то прогрессирование. И мы хотим посмотреть отёк костного мозга, есть какие-то патологические переломы непонятные. Мы хотим дифференцировать это всё-таки патологические переломы на фоне остеопороза, либо метастазы. И тут надо понять, это отек или инфильтрация опухоли достаточно сложный такой процесс, то здесь только МРТ может подсказать нам, и иногда МРТ с контрастом. В динамике нам нужно смотреть. То есть получается, что если очень упростить, то для диагностики костной системы, если мы смотрим нестабильность, переломы какие и опорную функцию ортопедическую всего нашего скелета, то здесь больше конечно КТ помогает, а если мы говорим о каких-то неврологических структурах, оценке позвоночного канала, спинного мозга, корешков и инфильтрация костного мозга, то тогда нам помогает больше МРТ.

Спасибо за помощь Юсуповской больнице и лично врачу онкологу Андрею Кулаге.

Источник: https://vk.com/wall-211192196_125753