КАК ЧАСТО НАДО ПРОВЕРЯТЬСЯ ПОСЛЕ COVID?
Совместный проект ФНКЦ ФМБА России и Общественного движения «Рак излечим».
Сотникова Анна Геннадьевна - заведующий отделением пульмонологии. Врач пульмонолог ФНКЦ ФМБА России. Врач высшей категории, кандидат медицинских наук. Стаж более 24 лет. Становилась врачом года ФНКЦ ФМБА России 2022, 2023, 2024 годах, три года подряд.
Интервью берет основатель сообщества « Рак излечим», лидер группы, юрист Ольга Эдуардовна Бадсон.
О.Б. - Здравствуйте, дорогие друзья, с нами Сотникова Анна Геннадьевна, она заведующая отделением пульмонологии ФНКЦ ФМБА России, здравствуйте.
А.С. - Здравствуйте, очень приятно.
О.Б. - Буду вести я, Ольга Бадсон, руководитель движения «Рак излечим», и вопросы у нас будут касаться легких.
Пульмонология - это как раз наука о лечении легких, и, первое, даже не вопрос, друзья мои. Я в интернете, когда готовилась к этому интервью, прочитала отзыв о Вас, редкость когда пишут о враче так: «Сотникова Анна Геннадьевна, это не просто врач, это доктор просто чудо, попасть на лечение к ней это уже везение, никогда ранее мне не оказывали такого внимания и такого интереса к проблеме, так профессионально и, в то же время, так по человечески подходит к твоей болезни, не считаясь с потраченным временем, и всегда на позитиве. Госпитализировала меня в свое отделение, заболевание у меня сложное, тяжелое, ранее другие врачи нечем не могли мне помочь, саркоидоз, тяжелый затяжной бронхит с бронхиолитом. Я не могла даже говорить, только кашляла, мне назначили врача Дьячкову Елизавету Олеговну, тоже замечательный и внимательный доктор, они лечили меня вдвоем и очень помогли мне, сделали назначение и на дальнейшее поддержание нормального состояния. Я хочу выразить свое восхищение Анне Геннадьевне и выразить огромную благодарность Елизавете Олеговне. Вот если бы у нас все доктора были такими, насколько бы легче и приятней жилось». Растрогала?
А.С. - Растрогала, я всегда очень чувствительно отношусь к отзывам, и сама их никогда не читаю. Если мне потом задним числом это все передадут, я понимаю, что все может быть где-то субъективно, где-то какое-то правило переноса есть, как в психотерапии, что врач, который тебе помог, ты его немножко идеализируешь, и всегда боюсь обмануть ожидания, всегда очень за это переживаю, всем хочется помочь.
О.Б. - Скажите, пожалуйста, а вот такие пациенты, которые вот у вас лечатся, а потом они уезжают в другой город, телемедициной вы тоже занимаетесь?
А.С. - Да, эта телемедицинская платформа, она крайне удобна именно для такого формата, когда пациент сначала был на очной консультации, либо лежал в отделении, мы его хорошо знаем, и в дальнейшем уехал к себе в регион, и продолжает наблюдаться дистанционно. И тут очень корректно, очень с хорошей преемственностью, с очень высокой комплаэнтностью, можно оказывать вот такую дистанционную медицинскую помощь, это очень здорово, это чудо цивилизации, которая здорово помогает в медицине.
О.Б. - У меня вопрос по поводу Covid, я знаю, что в ФНКЦ ФМБА России работали очень плотно на Covid, все службы были подключены. И движение «Рак излечим», тоже оказывала вкусные знаки внимания, поддерживали вас, как могли. Скажите, пожалуйста, вот вы действительно много спасли пациентов при Covid, а сейчас отдаленные отголоски от Covid присутствуют и в каких заболеваниях?
А.С. - Присутствуют, и доктора, не только пульмонологи, а врачи разных специальностей, констатируют то, что работы докторам здорово прибавилось, после пандемии, организм пострадал у всех, в разной степени, но у очень многих людей. Причем не такой прямой корреляции: переболел тяжело - тяжелые последствия, переболел легко - незначительные последствия. Тут бывает, что после тяжелого Covid пациенты восстановились хорошо, и там где было стопроцентное поражение легких, легкие пережили без единой спаечки, без единого рубца, без формирования какого-либо фиброза, а легкий Covid оставлял за собой такие тяжелые фатальные, можно сказать, последствия. И, как я уже сказала, страдают разные органы: и суставы, и кости, и мышечные системы, нервная система, дыхательная система, сердечно-сосудистая система, работы прибавилось здорово всем докторам.
О.Б. - Скажите, пожалуйста, человек переболел Covid, ему кажется, что у него все хорошо. Есть ли какие-то красные флаги в медицине, когда надо идти к пульмонологу или к кардиологу, какие красные флаги должны насторожить пациента и показать ему, что нужно уже иди к врачу?
А.С. - Если появились какие-то новые симптомы после заболевания, это всегда тревожно, потому что в такой ситуации вирус может выступать как триггер, т. е. какое-то неблагополучие в организме уже копилось, а вирус как спусковой крючок, просто обострил это, катализировал и что-то спровоцировал. Поэтому любой новый симптом, который тревожит пациента, беспокоит, нуждается в оценке, в объективизации и во врачебной интерпретации. Иногда пациенту кажется, что это что-то легкое и незначительное, и может быть не стоит какого-то внимания, а на деле оказывается достаточно серьезной проблемой, например, отдышка, пациент скажет: я переболел вирусной инфекцией, вот что-то, как-то астенизирован, наверное, скоро все пройдет. А это может быть что угодно, какой-то симптомокомплекс уже запущен, подкашивание, сердцебиение, утомляемость, даже сниженный фон настроения тоже может сигнализировать о том, что не все ладно.
О.Б. - Многие говорят, после того как переболели, что у них когнитивная функция страдает?
А.С. - Да, то что называют память неврологи, мозговой туман, так называемый, это достаточно серьезное поражение нервной системы, с которым сложно сказать, что вот нет явных механизмов, рычагов лечения, но это требует все равно обследования, это может маскировать какие-то другие проблемы, дебют неврологических заболеваний, неврологических проблем. И, чем Covid интересен, как говорится, всем врачам надо побольше эмпатии, побывать в шкуре пациента. Ну вот врачи все, наверное, побывали в шкуре пациента с Covid, все пережили его изнутри, и не по разу, поэтому конечно, так скажем, собственная интерпретация, знания о заболевании, они глубокие.
О.Б. - Вы, как пульмонолог, советуете после того, как человек переболел Covid, все-таки поехать в горы, допустим, или подышать морем, советы по реабилитации?
А.С. - Такие советы я могу дать всем людям, которые даже не переболели Covid, заниматься своим здоровьем: периодически и в горы, и на море, и отдыхать, и восстанавливать нервную систему. Потому, что жизнь сейчас такая, с высоким уровнем стресса и напряжения. Да, человеку переболевшему любой пневмонией и вирусной инфекцией, как раньше, отправляли на Кавказ, на Кумыс. Не для того, чтобы там лечиться, а для того, чтобы подышать свежим воздухом, сменить картинку, поесть здоровых натуральный продуктов. Это здорово, это никто не отменял и никакая таблетка, никакая химия не заменит вот такой вот отдых.
О.Б. - Все советовали после Covid заниматься гимнастикой по Стрельниковой. Действительно ли такая панацея, раздышать легкие в разные стороны, руки крутить, как Вы считаете?
А.С. - Как панацея: гимнастика, движение - это жизнь. Гимнастика нужна, и спорт, и физическая активность, обязательно, особенно после перенесенной вирусной инфекции, которая, как мы уже сказали, бьет по всему организму. Поэтому это улучшает и вентиляцию, и микроциркуляцию в легких, и в целом поднимает мышечный тонус, потому что во время Covid, во время так называемого, статинового шторма, сгорали не только легкие, но и нервные и мышечные системы. И вот для активизации всего обязательно нужно заниматься физической активностью.
О.Б. - Супер, вы когда говорите, Вас, во-первых, слушать приятно, а во-вторых, Вы сразу рождаете какую-то надежду на жизнь, что будет не так все плохо у человека.
Еще вопрос, по поводу массажа, Вы говорите о том, что действительно поражаются мышцы, нервные окончания. Массаж подойдет?
А.С. - Конечно подойдет, в хороших руках это классная методика, здоровская.
О.Б. - Вы еще сказали, а я внимательно очень отношусь к тому, что говорят врачи, по поводу фиброзов в легких. Насколько часто после Covid нужно проверяться? Мы прекрасно знаем, что были случайные находки онкологических заболеваний. Эту тему подсветите, пожалуйста, простым человеческим языком, как часто человеку после Covid надо проверяться? И дальнейшая маршрутизация, если что-то нашли, что делать?
А.С. - Тут нет железных алгоритмов и нет вот таких рекомендаций, переболел- делаешь КТ через три месяца, далее через шесть месяцев. Все действуют по клинической необходимости. Но Вы проблему подсветили очень актуальную, когда популяризирован стал метод КТ легких и у людей, у которых никаких предпосылок, вообще какого-то онкологического вайба не было, при скрининге для уточнения короновирусной инфекции, короновирусной пневмонии, находили проблемы: и очаговые, и объемные образования, как в легких так и в средостении. Это позволило провести диспансерный срез по здоровью населения и была какая-то ранняя диагностика таких онкологических заболеваний, особенно у курящих людей. А наблюдение в дальнейшем, оно диктуется клинической необходимостью, протоколов нету. И скажу еще раз про фиброз, миф постковидного фиброза, вернее, значение постковидного фиброза, оно сильно преувеличено. Да, хорошее восстановление легких происходит очень часто, у большинства пациентов, у кого что-то формируется скорее всего уже до Covid были какие-то предпосылки.
О.Б. - Тогда перейдем к такому моменту, онкологическое заболевание. Мы знаем, что, особенно в легких, процесс связан с курением. Но есть определенная группа людей, в том числе в движении «Рак излечим», которые говорят: «ну надо же, мама ничем не болела, ничего не было, не курила, вела здоровый образ жизни, а раз и рак легких четверной стадии, как так происходит?».
А.С. - Ведь рак легких это гетерогенная группа заболеваний, в которых четыре морфологических типа, совершенно разных, и в основном три типа сопряжены с курением. А один тип, такой как аденокарцинома, он независим от курения. Это рак некурящих женщин. Удивительно, но это так. То есть, это заболевание, которое, как раз именно у женщин, а не у мужчин, и именно у не курящих. Это генетическая предрасположенность, поломка, мутация на уровне организма и с курением не ассоциирована.
О.Б. - Всем говорят, проверьте на генетику, вот там тебе 200 генов, 500 генов, но на самом деле не все гены расшифрованы. Скажите, пожалуйста, Вы только что сказали, что все-таки это генетическая поломка, так на какие гены нужно провериться людям, которые не заболели, т. е. это родственники, прямые или те люди, которые уже заболели? Надо ли им проверяться?
А.С. - Этот вопрос очень тонкий, скорее всего надо учитывать все в совокупности, наследственный анамнез у самого пациента, какая проблема, опять же факторы курения, факторы возраста, факторы пола принимать во внимание и необходимо ли это делать или в этом нет никакой необходимости, должен врач онколог определить спектр обследования.
О.Б. - По родственникам, у них нет врача онколога, у них нет онкозаболевания, но у них болеет мама или папа, скажем, аденокарцинома, которая не связана с курением. На какие гены надо проверить?
А.С. - Скрининга генетического нет, но это диктует необходимость, например, ежегодно проведения КТ легких, т. е. именно клинического обследования.
О.Б. - Ок, тогда еще один вопрос, клиническое обследование включает КТ легких, кто его назначает и должно ли оно делаться с контрастом?
А.С. - Контрастное исследование, это серьезное исследование, к которому выставляются показания, когда уже скорее всего выявлено какое-то заболевание. В качестве скрининга, конечно же контрастное исследование не должно быть основным. Не надо забывать про то, что контраст это все-таки такой нефротоксичный препарат, это йодосодержащий препарат, и американцы, которые помешаны на доказательной медицине, которые все хотят загнать в какие-то рамки и проанализировать, некоторое время назад обратили внимание, что возросло количество у людей заболеваний почек, сопровождающейся почечной недостаточностью, проанализировали, пришли к выводу, что почечная недостаточность возросла в категории пациентов, которые делали именно контрастные исследования.
О.Б. - Слишком часто контрастные исследования делать нельзя?
А.С. - Только по показаниям, только взвесить риск и польза, всегда контраст индуцированная нефропатия, это заболевание ятрогенное, про которое ни в коем случае нельзя забывать, и всегда очень обоснованно относиться к назначению контрастного исследования, поэтому скрининг это всегда нативное исследование без контраста.
О.Б. - Когда используется контрастное вещество, идет тест на креатинин, каждый раз перед каждым исследованием. Некоторые пациенты возмущаются, как так, нас опять заставляют сдавать. Популярно объясните, для чего это нужно, чтобы почки не посадить, я правильно понимаю?
А.С. - Совершенно верно. Как в армии говорят, что устав написан кровью, здесь также клинические рекомендации написаны здоровьем, жизнью и кровью. Перед каждым контрастным исследованием, это необходимое исследование, потому что если мы видим, что креатинин повышен, то огромный риск контрастиндуцированной нефропатии, которая сопровождается почечной недостаточностью, и остановкой почек.
О.Б. - У меня еще один вопрос по поводу вейпов, кальянов. Как это влияет на развитие рака, потому что, к сожалению, молодежь очень часто употребляет электронки, всякие разные, что по поводу пользы или вреда, скажут нам пульмонологи?
А.С. - Это вред, однозначно. В свое время электронные сигареты разрабатывались и выводились на рынок, как средство для отказа от табакокурения, и позиционировались, как промежуточное звено между полным отказом от курения, как мостик, чтобы человек переходил на электронные сигареты, и в дальнейшем отказывался. Но исследования клинические показали, к сожалению, что люди либо пересаживаются полностью на электронные сигареты без отказа, либо потом все-таки возвращаются к традиционному табакокурению. По вреду сопоставимо с курением традиционного никотина, и дело даже не в никотине, а в продуктах нагревания: в пропиленгликоле, ацетат витамина Е, глицерин, субстанции, которые обладают прямым токсическим повреждением на клетки легких, на мелкие сосудики в легких.
О.Б. - То есть, эти препараты, которые используются в электронках, они просто оседают в легких, и человек не может нормально дышать?
А.С. - Да, механизмы могут быть разные: что-то оседает, что-то повреждает, что-то вызывает какие-то сосудистые спазмы. Механизмы разнородные, но они очень могут быть губительные для человека, особенно для детей, у которых весь этот организм только растет, неокрепший, только формируются и какие-то защитные механизмы еще не полностью сформировались.
О.Б. - Проблема была в том, что, к сожалению, в нашей стране тоже было большое лобби этих электронных сигарет. И это был маркетинговый ход, я это помню прекрасно, по работе в Госдуме, мы тоже на эту тему обращали внимание, что это просто маркетинговый ход. И, когда ты видишь, что молодежь, в т. ч. моя дочка говорит: «а что такого в электронках, у нас весь институт или вся наша школа курит электронки?», я бралась за голову, и думаю: «Господи, неужели вы не знаете, что есть уже такие исследования, которые легкие повреждают!». Как эта болезнь называется?
А.С. - Болезнь вейперов EVALI, по аббревиатуре с английского языка, болезнь, которая может быть в легких, в таких субклинических стертых формах, а может приводить к смерти, причем быстро и очень моментально.
О.Б. - Как так, можно из-за электронки умереть?
А.С. - Да, такое вот быстрое токсическое воздействие продуктов горения и продуктов нагревания на легкие, которые тотально поражают легкие, т. е. это быстрое, стопроцентное поражение легких.
О.Б. - А пошли у Вас такие пациенты, у которых Вы наблюдаете эту болезнь?
А.С. - Да, мы таких пациентов видим, возраст молодой, наш Центр не занимается детьми, поэтому мы видим людей с 18 лет. Но вот чем моложе, тем, к сожалению, больше.
О.Б. - А что такое попкорновая болезнь, это оно же?
А.С. - Это оно, это тоже воздействие на легкие продуктов нагревания
О.Б. - В Казахстане запретили, я слышала, к продаже вообще электронные сигареты. В нашей стране, как Вы считаете, стоит запрещать, или это будет все равно подпольная продажа, и просто надо пропагандировать здоровый образ жизни? Как бы Вы подошли к этому вопросу?
А.С. - Ну, вот запретами всегда осторожным надо быть. Это то же, что сухой закон провоцирует какие-то нелегальные способы доставки запрещенных веществ. Так и здесь, риски большие, что если будет подпольное производство, будет несколько хуже, а вот на этапе популяризации или наоборот озвучивании негативных эффектов, я думаю, что это очень важно.
О.Б. - Если человек хочет отказаться от электронной сигареты, есть ли какой-то механизм, чтобы восстановить легкие?
А.С. - Конечно, любой курящий человек, и человек, который намерен отказаться от курения, должен быть пациентом пульмонолога, который, во-первых, будет хорошим мотиватором, который укрепит его на правильном пути отказа от курения, даст как медикаментозные рекомендации (есть препараты, которые снижают уровень тревоги, уровень напряжения, у пациентов, уже в психологической зависимости от курения), так и поможет медикаментозно, потому что отказ от курения, знаете как пациенты иногда говорят: «ой, я вот покурил и лучше откашлялся, лучше раздышался. Мне уже бросать нельзя. Вот у нас один товарищ бросил и через три дня умер». У каждого курильщика обязательно есть такая история, что не болел пока курил, как только бросил - все. Мне кажется, что это наоборот, человек, у которого в организме уже что-то формируется, он уже чувствует заболевание какое-то в себе, понимает, что надо бросить курить. Оно потом, конечно же, реализовывается это заболевание. На своем примере я приведу, когда я начинаю пить витаминки, я точно заболею, потому что я уже чувствую, что организм истощается, что чем-то его хочется поддержать, а все равно… Поэтому, конечно, это неправильно, что нельзя бросать курить человеку с большим стажем курения, это можно сделать в любом возрасте, в любое время, с любым стажем, это всегда обоснованно, всегда полезно, всегда нужно. Это железобетонное правило, чтобы ни говорили.
О.Б. - Есть препараты, которые очищают легкие?
А.С. - Да, конечно, они относятся к группе медикаментозных препаратов, которые улучшают дренаж, нормализуют мукоцелярный клиренс, т.е. естественное очищение дыхательных путей. Препараты эффективные и они являются хорошей профилактикой, подспорьем, для людей, которые еще не приняли для себя правильное решение, и для людей, которые на верной дорожке.
О.Б. - Я про себя могу сказать, я жертва курения, жертва Covid два раза, и, мало того у меня еще был микоплазмоз, т.е. это такое себе заболевание, от которого, я думала, что мне было хуже, чем от Covid. Скажите, пожалуйста, мне, видимо, пора обратиться к пульмонологу, и, наверное, я к Вам схожу на прием, потому что у меня в результате обнаружилось солидное образование в легких, мне это категорически не понравилось, на КТ без контраста я сделала. Теперь я подготовилась и готова идти на прием к пульмонологу. Может быть мне еще какие-то надо сдать исследования, чтоб прийти к вам готовой?
А.С. - Я думаю, что стоит наверное начать с визита, чтобы мы более прицельно, персонализировано разработали план обследования, профилактики и план лечения. Думаю, что стоит начать с консультации.
О.Б. - Вот микоплазмоз, все-таки, я неоднократно разговаривала с пульмонологами, мне говорят: «ты пока раньше времени на рак не смотри». Потому, что мы же все тревожные, а уж тем более я, как руководитель движения «Рак излечим», я сразу вижу нехорошее, когда ты видишь солидное образование в легких, тебе не хорошо.
А.С. - Как у нас некоторые пациенты говорят: «у меня солидное образование, не то, что там какое-то».
О.Б. - Я очень хорошо понимаю пациентов, которые говорят: «у меня табуретка из- под ног улетает, земля улетает». Все-таки, я прекрасно понимаю, что раньше времени паниковать не надо. Действительно ли после Covid и микоплазмоза образование появляются, но они рассасываются, в связи с тем, что это не онкологическое заболевание?
А.С. - Да, совершенно верно, это известная ситуация. Почему рекомендовано впервые выявленное образование, если у него такие характеристики, приемлемое какое-то время наблюдать, потому что очень часто бывает, что вот эти уплотнения в легких, они являются поствоспалительными, и просто не пришел срок для того, чтобы организм сам справился с их рассасыванием.
О.Б. - Я еще разговаривала с теми, кто расшифровывает диски, и они говорят о том, что надо рассмотреть внимательно, как вообще это образование выглядит, если у них кривые, там скажем, края, то это риск есть, а если оно такое капсулированное аккуратненькое, то глядишь и рассосется.
А.С. - Да, поэтому я и говорю про характеристики: контуры, плотность, локализация, динамика роста. Это очень важно, именно наблюдение за динамикой.
О.Б. - И вот с точки зрения, все-таки, тех кто расшифровывает диски, наверное, это тоже важно, у кого наметан глаз, а Вы кого бы порекомендовали из своих коллег?
А.С.
- Из наших рентгенологов, Вы знаете, у нас такой высокий уровень рентгенологов, что с чистым сердцем можно идти абсолютно к любому.
О.Б. - То есть, они еще на КТ наспециализировались, и дальше продолжают помогать людям?
А.С. - Да, опять же, любой какой-то случай, который может быть нетипичным, он всегда обсуждается коллегиально, в т. ч. заведующим отделением. Это очень серьезный, ответственный шаг, выдать рентгенологическое заключение, которое клиницистом может быть трактовано спокойно абсолютно, а может его индуцировать в отношении дальнейшего наблюдения. Это очень ответственное решение, поэтому к этому относятся все очень серьезно.
О.Б. - Еще вопрос, который касается трав. Есть у нас люди, которые лечатся самостоятельно, применяют, пока подкашливают, грудной сбор, и надеются, что все рассосется. При этом некоторые из них, к сожалению, теряют время. Как Вы относитесь к самолечению и, в особенности, к травам, к траволечению?
А.С. - Траволечение должно быть под контролем врача. Травки не такие простые, они тоже реактогенные (я не говорю про ромашковый чай или чай с липой), а вот более сложный состав травяной, это все серьезно.
О.Б. - И вопрос, которым я обычно завершаю интервью, есть ли чудо в вашей профессии?
А.С. - Каждый день, мы сталкиваемся с чудом: вот новый день пришел, кто-то выздоровел, у кого-то хорошая положительная динамика, солнце светит, небо на землю не упало, это чудо, это здорово.
О.Б. - Большое Вам спасибо за это интервью, за Ваше желание помогать пациентам и Ваш личный жизненный настрой к жизни, к солнцу, свету. Это очень приятно - смотреть не на замученного врача, а на человека на своем месте, который действительно старается помочь пациентам.
А.С. - Я признаюсь иногда приходится это имитировать, живу как могу. Мне понравилось это интервью потому, что оно было спонтанным без всяких репетиций, очень импульсивно, очень быстро, очень динамично и живо. Спасибо.