ИММУНОТЕРАПИЯ АНТИ PD-1/PD-L1 ПРЕПАРАТАМИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА С МИКРОСАТЕЛЛИТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ

Рак желудка относится к наиболее агрессивным злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта. Опухоли этой локализации являются генетически гетерогенными. С этой точки зрения особый интерес в плане прогноза, клинического течения и ответа на лекарственную терапию представляет группа новообразований с микросателлитной нестабильностью. Перспективной стратегией лечения этих пациентов является использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа, однако данных об их применении в неоадъювантном режиме при раке желудка нет.

Цель исследования. Определение частоты объективных ответов опухоли на предоперационную иммунотерапию у больных раком желудка с микросателлитной нестабильностью.

Материалы и методы. Одноцентровое нерандомизированное исследование, основанное на проспективном анализе серии клинических случаев на базе ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)». За период с 04.04.2019 по 16.03.2021 проводилось обследование 113 пациентов с местнораспространенным раком кардиоэзофагеального перехода (Siewert II, III) и желудка на наличие микросателлитной нестабильности, в исследование включались пациенты с положительным результатом. При этом выявлено 11 пациентов (9,7%). В данной группе проводилась неоадъювантная терапия препаратами Ниволумаб или Пембролизумаб, после которой выполнялось повторное обследование, а затем – радикальное хирургическое вмешательство.

Результаты. В исследование включено 11 пациентов, которым в неоадъювантном режиме проводилось введение препаратов Ниволумаб в дозе 240 мг в/в, кап каждые 14 дней (5/11 больных) или Пембролизумаб в дозе 200 мг в/в, кап 1 раз в 21 день (6/11 больных). Среднее число циклов иммунотерапии составило 5 (4–8). У 9 (81,8%) пациентов получен объективный ответ: у трех (27,3%) пациентов – полный и у 6 (54,6%) пациентов – частичный регресс, ещё у 2 (18,18%) диагностирована стабилизация. Радикальное хирургическое вмешательство выполнено 9 (81,8%) пациентам, причем полный патоморфологический регресс опухоли (pCR) выявлен у 3 (33,3%). У 5/9 пациентов в послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения (По Clavien-Dindo: 1 – 2 пациента, 2 – 2 пациента, 3 – 1 пациент). 30-дневной послеоперационной летальности не отмечено.

Заключение. Микросателлитная нестабильность наблюдается у 11,2% больных раком желудка российской популяции. Неоадъювантная терапия анти-PD1 препаратами у этих больных обладает высокой эффективностью и нуждается в изучении в рандомизированных исследованиях.

ВВЕДЕНИЕ

Рак желудка относится к наиболее агрессивным злокачественным новообразованиям органов желудочно-кишечного тракта и занимает пятое место по частоте выявления новых случаев и третье место в структуре смертности от онкологических заболеваний в мире. Распределение опухоли желудка в зависимости от степени распространения процесса следующее: ранний (не более 10%), местно-распространенный (50%) и метастатический (35–40%) рак [4-6]. Комбинация периоперационной (неоадъювантной или адъювантной) химиотерапии и радикальной операции является стандартом лечения рака желудка (более Т2). Наиболее часто с этой целью применяются комбинированные схемы введения цитостатиков, такие как FLOT, ECF, FOLFOX, DCF. Это позволяет увеличить медиану общей выживаемости больных с 27 до 50 месяцев. Однако у половины больных в течение 18 месяцев после завершения комбинированного лечения диагностируют рецидив заболевания. К сожалению, до настоящего времени при раке желудка отсутствуют информативные предиктивные маркеры для выбора наиболее эффективной схемы терапии. Поэтому ее выбор по-прежнему проводится эмпирически.

В последние несколько десятилетий было инициировано большое количество исследований, посвященных поиску дополнительных прогностических и предиктивных молекулярных маркеров. Так, согласно данным The Cancer Genome Atlas, рак желудка является генетически гетерогенным заболеванием, которое можно разделить на четыре группы в соответствии с геномными характеристиками:

1. Опухоли с хромосомной нестабильностью (49%).
2. Опухоли c микросателлитной нестабильностью (22%).
3. Опухоли со стабильным геномом (20%).
4. Опухоли, ассоциированные с вирусом Эпштейна-Барр (9%).
5. Особый интерес вызывает группа опухолей с микро- сателлитной нестабильностью.

Микросателлитная нестабильность (microsatellite instability – MSI) – это состояние, обусловленное нарушением в системе стабильности генома клетки, в частности, дефицит белков системы репарации ошибочно спаренных оснований дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) – dMMR (mismatch repair-deficient), в норме устраняющей ошибки ДНК. Система dMMR состоит из пары белков MLH1, MSH2, выполняющих поиск ошибок ДНК, и пары белков MSH6, PMS2, которые формируют комплекс с белками MLH1, MSH2 в месте выявленной ошибки ДНК. Дефицит белков в системе MMR приводит к накоплению в клетках опухоли большого числа ошибок ДНК, таким образом формируется MSI фенотип опухоли. Одной из гипотез является тот факт, что опухолевые клетки с микросателлитной нестабильностью формируют защиту от иммунологического надзора за счет экспрессии регуляторных супрессивных молекул (PD-L1, CTLA-4, LAG-3 и IDO).

Рак желудка с микросателлитной нестабильностью встречается по данным различных авторов с частотой 10–22% в зависимости от региона, наименьшая частота описана в азиатских исследованиях. В настоящее время большинство исследований носят ретроспективный характер, однако полученные результаты позволили проследить взаимосвязь MSI со специфическими характеристиками опухолевого процесса. Так, Polom К. et al. в метаанализе выявили взаимосвязь между MSI и женским полом, дебютом заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста (65 и более лет), интестинальным типом опухоли по классификации Lauren, расположением опухоли в дистальных отделах желудка, отсутствием метастазов в региональных лимфоузлах и локализованной стадией заболевания. Также у пациентов с неметастатическим раком желудка отмечена корреляция MSI с улучшением общей выживаемости по сравнению с группой микросателлитно-стабильных опухолей (microsatellite stability – MSS) (ОР 0,69; 95% ДИ 0,56–0,86; p<0,001).

Результаты других ретроспективных исследований подтверждают различия в общей выживаемости пациентов с MSI и MSS опухолями (35,8 vs 14,2 месяцев). 3-, 5- и 10-летняя выживаемость больных МРРЖ с MSI фенотипом после R1-2 резекции составила 38,5%, 30,8% и 15,4% в сравнении с 9,1%, 0% и 0% при MSS опухолях. Получила подтверждение и гипотеза об отсутствии эффекта от химиотерапии с применением фторурацила при MSI раке желудка.

В исследовании Polom K. et al., основанном на данных четырех рандомизированных исследований периоперационной и адъювантной химиотерапии рака желудка, было выполнено ретроспективное молекулярное профилирование опухолей. Общая выживаемость пациентов с MSI после радикальной операции без периоперационной химиотерапии оказалась выше, чем в группе MSS опухолей. Польза адъювантной химиотерапии при MSI раке желудка остается неочевидной. Так, 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах прооперированных пациентов, получивших адъювантную терапию и без нее, составила 83,9% и 85,7%, соответственно. Таким образом, результаты исследований демонстрируют низкую эффективность использования цитостатиков в адъювантном и периоперационном режимах у пациентов с MSI раком желудка.

Перспективной стратегией лечения пациентов данной группы является использование ингибиторов контрольных точек иммунного ответа, таких как анти PD-1/PD-L1. Анти-PD1 препараты (Ниволумаб и Пембролизумаб) зарегистрированы в лечении больных диссеминированным раком желудка, резистентных к стандартной терапии. При этом они также одобрены к клиническому применению при наличии микросателлитной нестабильности (MSI) независимо от первичной локализации опухоли. По данным отдельных исследований, при лечении иммунотерапевтическими препаратами метастатического MSI рака желудка частота объективного ответа может достигать 57,1–85,7%, что значимо превосходит таковую при MSS (9,0%).

Клиническая эффективность анти-PD1 препаратов у пациентов с диссеминированным процессом с дефектом генов репарации после стандартной химиотерапии составляет 53% (от 29% до 86%) по сравнению с 11% без микросателлитной нестабильности. При этом частота полного регресса может достигать до 43%, а продолжительность жизни 64% больных более 2 лет. В доступной литературе нами обнаружены публикации успешного применения неоадъювантной иммунотерапии у больных с MSI при локализации опухоли в прямой кишке. Данных о применении анти-PD1 препаратов в неоадъювантном режиме при раке желудка с микросателлитной нестабильностью нет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования. Данное исследование было инициировано, как одноцентровое нерандомизированное исследование, основанное на проспективном анализе серии клинических случаев. Весь комплекс обследования и лечения пациентов был выполнен в ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)». В период с 4 апреля 2019 года по 16 марта 2021 года 113 пациентов прошли скрининг на наличие микросателлитной нестабильности, 102 больных были исключены, как несоответствующиеффффф

ф критериям включения. В исследование было включено 11 (9,7%) пациентов. Последнее наблюдение за пациентами было проведено 15 ноября 2021 года.

Критерии включения. У всех включенных в исследование пациентов имелась патоморфологическая верификация диагноза – аденокарцинома желудка или кардиоэзофагеального перехода, клиническая стадия заболевания по 7-й версии классификации TNM – T2- 4, N0-3, M0 (AJCC 7-е издание). Опухоли кардиоэзофагеального перехода были классифицированы по Siewert. Больные с опухолями Siewert тип I были исключены из исследования. Клиническая стадия оценивалась при помощи физикального обследования, видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС), эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ), МСКТ с внутривенным контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза и позитронно-эмиссионная томографии (ПЭТ) с использованием радиофармпрепарата (18F-фтордезоксиглюкоза). Диагностическая лапароскопия, перитонеальные смывы и цитологическое исследование промывной жидкости из брюшной полости были обязательными для всех пациентов. Основным критерием включения в исследование было наличие дефицита белков системы репарации ошибочно спаренных оснований ДНК (dMMR). Определение dMMR производилось при помощи иммуногистохимического исследования, при этом использовались антитела к MLH1 (Dako, ES05, 1:70), MSH2 (CellMarque, G219-1129, 1:100), MSH6 (Epitomics, EP49, 1:120) и PMS2 (CellMarque, EP51, 1:70). При сохранении диффузной ядерной экспрессии всех четырех белков в опухолевых клетках, случаи были отнесены к профицитным MMR – pMMR. При полной утрате окрашивания одного или пары данных маркеров при положительном внутреннем контроле опухоль считалась имеющей дефицит MMR – dMMR. Все пациенты, включенные в исследование, дали письменное информированное согласие. А также каждый больной был обсужден онкологическим консилиумом врачей, где было принято решение о выполнении комбинированного лечения, включающего использование предоперационной иммунотерапии (ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, таких как анти PD-1/PD-L1) и последующего радикального хирургического вмешательства.

Лекарственное лечение. Предоперационная терапия проводилась анти-PD1 препаратами Ниволумабом или Пембролизумабом. Режим дозирования выполняли по схеме: Ниволумаб 3 мг/кг 1 раз в/в/кап. каждые 14 дней либо 480 мг 1 раз в/в/кап. каждые 28 дней; Пембролизумаб 200 мг в/в/кап. 1 раз в 21 день. При достижении полного клинического регресса опухоли, планировалось выполнение радикального хирургического вмешательства. При отсутствии полного клинического регресса, дополнительно проводилось еще 4 цикла ИТ и только тогда выполнялось радикальное хирургическое вмешательство. Назначение иммунотерапии осуществлялось до операции. В послеоперационном периоде назначалась стандартная химиотерапия в зависимости от заключения патоморфологического исследования операционного материала.

Хирургическое лечение. Радикальное хирургическое вмешательство выполнялось не ранее 4-х недель после введения последнего цикла ИТ. Все операции выполнялись традиционным («открытым») способом. Перед началом любой операции проводилась диагностическая лапароскопия, с целью исключения перитонеального канцероматоза.

При опухолях кардиоэзофагеального перехода II типа по Siewert выполнялась проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа (операция Осава-Гарлока). При опухолях кардиоэзофагеального перехода III типа по Siewert выполнялась тотальная гастрэктомия с резекцией абдоминального сегмента пищевода с внутрибрюшной лимфаденэктомией D2. При опухолях желудка выполнялась тотальная или дистальная субтотальная резекция желудка с внутрибрюшной лимфаденэктомией D2. Показаний для выполнения проксимальной субтотальной резекции желудка не было сформулировано ни у одного пациента. Все хирурги, выполнявшие радикальные операции, прошли кривую обучения и имеют ежегодный опыт не менее 40 резекционных вмешательств на желудке. Послеоперационные осложнения классифицировались по Clavien-Dindo.

Все пациенты оценивались в соответствии с данными объективного обследования, (в том числе рост, вес, статус ECOG, индекс Карновского), лабораторными данными (клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, отражающий функцию почек, печени, поджелудочной железы, коагулограмма, общий анализ мочи) перед введением каждого цикла ИТ. Перед операцией выполнялось повторное обследование, которое включало ВГДС, МСКТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой, а также функциональную диагностику (электрокардиографию, дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, эхокардиографию, оценку функции внешнего дыхания и консультацию терапевта).

Наблюдение после окончания лечения включало ФГДС, МСКТ с внутривенным контрастированием или ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой через 3 или 6 месяцев до прогрессирования заболевания или смерти пациента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования было определение объективного ответа опухоли на фоне предоперационной иммунотерапии у больных с микросаттелитной нестабильностью. В качестве задач исследования оценивалась возможность выполнения R0-резекции у больных на фоне иммунотерапии, токсичность, послеоперационная летальность, одногодичная безрецидивная выживаемость.

Статистический анализ. Обработка полученных данных производилась методами описательной статистики с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 и надстройки «Пакет анализа».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование отражены в Таблице 1.

Частота местно-распространенного рака желудка с микросателлитной нестабильностью среди пациентов, поступивших для лечения в онкологический центр, составила 9,7%. Девять (81,8%) пациентов имели опухоли, локализованные в желудке, 2 (18,2%) больных имели локализацию опухоли в кардиоэзофагеальном переходе. Большинство пациентов с микросателлитной нестабильностью составляли мужчины (72,7%). У женщин этот молекулярно-генетический феномен встречался реже (27,3%). Большинство больных (91%) имели опухоли категории Т3 и более распространенные. У 8 (72,7%) пациентов статус регионарных лимфатических узлов расценивался, как N1.

Диагностическая лапароскопия и перитонеальные смывы были выполнены всем 11 (100%) пациентам. При цитологическом исследовании жидкости перитонеального лаважа опухолевые клети не были выявлены ни у одного пациента.

Одному пациенту было проведено 4 цикла ИТ препаратом Ниволумаб с клиническим эффектом лечения полный регресс. У четырех больных, получивших 4 цикла ИТ препаратом Ниволумаб, при контрольном обследовании имелись данные за наличие резидуальной опухоли, что потребовало дополнительного проведения 4-х циклов ИТ. При контрольном обследовании пациентов, получивших 8 циклов ИТ препаратом Ниволумаб, у 2-х больных клинический эффект лечения расценен, как полный регресс, у 2-х других больных, как частичный регресс. Шестеро пациентов получили 4 цикла ИТ препаратом Пембролизумаб. Клинический эффект лечения расценен, как стабилизация у 2-х пациентов, у 3-х больных частичный регресс, один пациент имел полный регресс опухоли (Таблица 1).

После окончания введения неоадъювантных циклов ИТ, у всех пациентов планировалось выполнение радикального хирургического вмешательства. Однако у двух больных радикальная операция не была выполнена, 1 пациент, получивший 8 циклов ИТ препаратом Ниволумаб, имел абсолютные противопоказания к проведению общей анестезии и 1 больной, получивший 8 циклов ИТ препаратом Ниволумаб, с клиническим эффектом лечения полный регресс, отказался от выполнения радикального хирургического вмешательства. Таким образом, радикальная операция была выполнена у 9 (81,8%) пациентов. Среднее время от окончания введения последнего цикла ИТ до момента операции составило 57±19 дней. Иммуноопосредованных нежелательных явлений на фоне терапии выявлено не было.

Характеристика радикальных хирургических вмешательств отражена в Таблице 1.

Все операции выполнялись в плановом порядке. Средняя длительность операции составила 188±37 минут. Объем кровопотери 144±35 мл. Во всех случаях была выполнена R0 резекция. Выполнение диссекции лимфатических узлов выполнялось при помощи ультразвукового скальпеля. Среднее число удаленных лимфатических узлов составило 22 (14–25) шт. По мнению оперирующих хирургов, структура парагастральной клетчатки по своему строению отличалась от таковой у пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию, меньшей выраженностью фиброза. Формирование анастомозов выполнялось ручным способом во всех случаях.

Частота послеоперационных осложнений составила 55,6%. Осложнения по Clavien-Dindo IIIb имел 1 (11,11%) пациент, течение послеоперационного периода осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости, что потребовало выполнения экстренной операции. Летальных исходов в течение 30 дней после операции зафиксировано не было.

Анализ полученных данных показал, что частота полных патоморфологических регрессов опухоли (pCR) среди оперированных пациентов составила 33,3%, а общая клиническая эффективность (частота полных патоморфологических регрессов (pCR) + частичных патоморфологических регрессов (pPR)) – 100% (Таблица 2).

Медиана наблюдения за больными составила 19,6 (±5,6) месяцев. За время наблюдения у всех больных признаков прогрессирования опухоли не выявлено. Медиана общей и безрецидивной выживаемости достигнуты не были. Зафиксирован 1 летальный исход, связанный с тяжелым течением коронавирусной инфекции COVID-19.

Больной, отказавшийся от продолжения лечения, после достижения полного клинического регресса опухоли, проходит контрольное обследование каждые 3 месяца. Признаков прогрессирования заболевания в течение 7 месяцев нет.

Пациент с абсолютными противопоказаниями к общей анестезии, с локализацией опухоли в кардиоэзофагеальном переходе после введения 8 циклов ИТ препаратом Ниволумаб имеет полный клинический регресс опухоли. В настоящее время продолжает ИТ препаратом Ниволумаб, общее количество введенных циклов равно 18. По результатам последнего контрольного обследования нет признаков прогрессирования заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунотерапия с использованием анти CTLA-4 и анти PD-1 препаратов показала высокую эффективность при различных диссеминированных злокачественных новообразованиях. При этом, в среднем, около 20% больных живет более 5 лет, в ряде случаев можно предполагать полное излечение. Несомненно, наибольшая эффективность ингибиторов контрольных точек наблюдается при наличии иммунных предиктивных маркеров, таких как микросателлитная нестабильность, экспрессия PD-1/PD-L1 в опухолевых клетках и лимфоцитах, высокая мутационная нагрузка, опухоль-инфильтрирующие лимфоциты и многих других, число которых возрастает в связи с активным научным поиском. В этой связи логично использовать препараты из этой группы на более ранних стадиях опухолевого процесса. Однако на сегодняшний день применение иммунотерапии с этой целью пока ограничено клиническими исследованиями. Кроме того, в литературе присутствуют единичные публикации об эффективности неоадъювантной иммунотерапии при опухолях желудочно-кишечного тракта c учетом предиктивных биомаркеров.

С 2014 года в классификации рака желудка выделен молекулярно-генетический подтип с микросаттелитной нестабильностью. Его клиническими характеристиками, как правило, являются: возраст более 65 лет, женский пол, локализация опухоли в дистальных отделах желудка, кишечный гистологический подтип, лимфоваскулярная и подслизистая инвазия. MSI характеризуется нарушением генов репарации ДНК в опухоли, что приводит к высокой мутационной нагрузке и является теоретической предпосылкой потенциальной эффективности иммунотерапии. Чувствительность к подобной стратегии терапии подтверждается результатами проведенных клинических исследований у больных с диссеминированным процессом (Таблица 3).

Из 86 больных с MSI-H, у 76% из которых регистрировались диссеминированные опухоли желудочно- кишечного тракта, объективный ответ составил 53%. При этом из них 2 года пережили 64% больных. Что касается местно-распространенного рака желудка, то в настоящее время проводится клиническое исследование KEYNOTE-585, в котором оценивается эффективность периоперационной химио-иммунотерапии в общей популяции больных.

Особенностью, по данным литературы, является тот факт, что значение микросателлитной нестабильности при раке желудка с точки зрения прогноза и эффективности неоадъювантной терапии пока не ясно.

Таким образом, высокая эффективность и хорошая переносимость анти-PD1 препаратов в неоадъювантном режиме у больных местно-распространенным раком желудка с микросаттелитной нестабильностью позволяет считать такой подход клинически перспективным и нуждающемся в оценке в клинических исследованиях.

Авторы:

А.Ю. Навматуля, к.м.н., доцент, заведующий абдоминальным онкологическим отделением хирургических методов лечения ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)».

К.В. Шелехова, д.м.н., заведующая патологоанатомическим отделением.

Е.М. Зыков, заведующий лабораторией изотопных методов диагностики.

Б.И. Мирошников, д.м.н, профессор.

В.М. Моисеенко, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, директор ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)».

В.А. Чубенко, к.м.н, врач-онколог, заведующий отделением химиотерапии солидных опухолей.

С.А. Савчук, хирург-онколог.

Ф.Р. Альмухаметова, хирург-онколог.