ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С МЕТАСТАЗОМ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями остается одной из приоритетных для современного общества. По прогнозам ВОЗ за 1999-2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн. заболевших и с 6 до 12 млн. регистрируемых летальных случаев. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости злокачественными опухолями трахеи, бронхов и легкого. Отдаленные метастазы при первичном обследовании диагностируют у 48% больных. У 20% больных НМРЛ выявляют метастазы в головном мозге при первичном обследовании и динамическом наблюдении после лечения.

Основным методом выявления бессимптомных метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ).

Прогноз при выявлении метастазов в головном мозге после хирургического лечения больных НМРЛ неблагоприятный. Обычно применяют облучение всего головного мозга, которое часто сопровождается побочными эффектами в виде сонливости, головной боли, деменции, а также низкими показателями выживаемости, не превышающими 3-6 мес.

При стереотаксической радиохирургии действие малых доз излучения на метастатический очаг не вызывает таких побочных реакций, как при облучении всего головного мозга. При воздействии на очаги не более 2-3 см и отсутствии перифокального отека эффективность методики составляет 50%.

Публикаций, посвященных хирургическому методу лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге, в отечественной литературе мало.

Одномоментное выявление солитарного метастаза в головном мозге у больных с резектабельными формами НМРЛ (IV стадия) в последние годы не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению, особенно в сочетании с лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией. При выраженной неврологической симптоматике на первом этапе проводят операцию по удалению метастаза, на втором – операцию на легком. Перспективным представляется комбинация хирургического лечения больных НМРЛ с метастазами в головной мозг с химиотерапией (Тенипозид, Цисплатин, Топотекан, Эрлотиниб, Генетиниб, Икотиниб), показатели 5-летней выживаемости составляют, по данным разных исследователей, 10-16,7%.

Целью нашего исследования было изучить эффективность хирургического лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге, определить показания к его выполнению и основные прогностические факторы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

МНИОИ им П.А. Герцена совместно с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко располагает опытом лечения 82 больных с резектабельным НМРЛ и метастазом в головном мозге. Средний возраст больных составил 59,6 лет. Преобладали пациенты мужского пола (82,9%).

Всем больным выполняли КТ органов грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, фибробронхоскопию, сканирование костей скелета.

Аденокарцинома была у 58 (70,7%) больных, плоскоклеточный рак – у 20 (24,4%), диморфный рак – у 4 (4,8%). Во всех наблюдениях гистологическая структура первичной опухоли в легком совпадала с метастатическим очагом в головном мозге.

У 61 (74,4%) больного метастазы в головном мозге выявлены одновременно с первичной опухолью в легком (IV стадия), у 21 – в различные сроки после операции на легком.

Всем больным в группе с синхронным метастазом, за исключением одного (операцию на головном мозге выполнили одномоментно), на первом этапе удаляли метастаз головного мозга, через 4-6 недель – операцию на легком. Лобэктомия выполнена у 16 (76,1%), пневмонэктомия – у 3 (14,3%), сублобарная резекция – у 2 (9,5%) больных.

В группе больных с метахронно выявленными метастазами интервал между проведением операции на легком и метастазэктомией зависел от времени обнаружения очага в головном мозге. К ним относили метастазы, диагностированные спустя более 6 мес. после проведения операции на легком. Лобэктомия выполнена у 54 (88,5%), пневмонэктомия – у 4 (6,5%), сублобарная резекция – у 3 (5,0%) больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 12,2%: пневмония – у 2, внутриплевральное кровотечение – у 2, мезентериальный тромбоз – у 1, пневмоторакс – у 1, тромбоз легочной артерии – у 1, фибрилляция предсердий – у 1, панкреатит – у 1 больного. Послеоперационная летальность составила 3,7%. Причиной смерти явились: тромбоэмболия легочной артерии – 1, острый респираторный дистресс синдром – 1, мезентериальный тромбоз – 1.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 82 (100%) больных. Общая 1, 3 и 5-летняя выживаемость после удаления метастазов в головном мозге составила 52%; 29% и 25,6% соответственно (рисунок 1), медиана выживаемости – 38 мес.

Нами изучена выживаемость больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге в зависимости от индекса T и N (таблица 1).

Как видно из таблицы, в группе без регионарных метастазов (Т1N0; T2N0) результаты хирургического лечения значительно лучше, чем в группах с внутригрудными метастазами (T2N1 и T3-4N2). В группе T1N0 3- и 5-летняя выживаемость составила 72,7% и 45,5% соответственно. Сходные показатели получены при T2N0: 3 года пережили 6 (60%), пять лет – 3 (30%) больных. При поражении только бронхопульмональных или корневых лимфатических узлов (T2N1) 3- и 5-летняя выживаемость составила 11,3% и 7,5%. При поражении средостенных узлов продолжительность жизни больных низкая, ни один больной не пережил 3 лет (рисунок 2).

В группе больных НМРЛ, у которых метастаз в головном мозге выявлен одновременно с первичной опухолью (IV стадия), только 4 (19%) больных пережили трехлетний рубеж и лишь один пережил 5-летний срок. После удаления метастаза из головного мозга адъювантная химиотерапия проведена у 7 больных: все пережили двухлетний рубеж, а 3 больных – 5 лет. При выявлении метастаза в головном мозге в различные сроки после операции 16 больных пережили 3 года и 8 больных – 5 лет (рисунок 3).

Медиана выживаемости в вышеуказанных группах составила 8,4 и 16,5 мес. соответственно. На момент окончания исследования без признаков прогрессирования наблюдаются 8 (9,7%) больных.

Дальнейшее прогрессирование заболевания в виде множественных метастазов в головном мозге отмечено у 64 (78,0%) больных, у остальных метастазы диагностированы в других отдаленных органах.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В 1926 г. G. Grant первым описал удаление метастаза из головного мозга. Однако в течение десятков лет хирургический метод при метастазах НМРЛ в головном мозге не применялся.

В последние 15 лет некоторые торакальные хирурги расширили показания к хирургическому лечению больных НМРЛ с метастазами в головном мозге при резектабельном процессе (таблица 2).

Как видно из таблицы, 5-летняя выживаемость варьирует в этой группе больных от 12,0% до 21,4%, медиана выживаемости составляет 18 мес.

Совместный опыт лечения больных с резектабельным раком легкого и метастазом в головном мозге в МНИОИ им. П.А. Герцена и НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко показал эффективность хирургического метода. По нашим данным, основными прогностическими факторами являются состояние внутригрудных лимфатических узлов и временной интервал между хирургическим лечением рака легкого и обнаружением метастатического очага в головном мозге. Это подтверждают результаты других исследований. Так, H.I. Ji Lее и соавт. (2006) отмечают значительное увеличение продолжительности жизни больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга при отсутствии поражения внутригрудных лимфатических узлов; двухлетняя выживаемость составила 75,0% (при N1 – 66,7%). При N2 ни один больной не пережил этот срок.

V. Getman и соавт. (2004) отмечают высокую прогностическую значимость времени выявления метастаза НМРЛ в головном мозге: медиана выживаемости при синхронном выявлении (IV стадия) составила 8,3 мес., а при обнаружении метастаза в различные сроки после операции на легком – 16,4 мес. (p<0,05).

Аналогичные данные получены у наблюдаемых нами больных. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0) 3- и 5-летняя выживаемость оказались значительно выше по сравнению с группой больных, у которых диагностировали внутригрудные метастазы. Отдаленные результаты хирургического лечения лучше при выявлении метастаза в головном мозге после операции на легком, чем при синхронном выявлении (IV стадия заболевания).

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая тактика у больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге оправдана.
2. Удаление солитарного метастаза в головном мозге, возникшего в различные сроки после хирургического лечения у больных НМРЛ, улучшает отдаленные результаты и качество их жизни.
3. У больных НМРЛ IV стадии с солитарными метастазом в головном мозге хирургическая тактика также способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества.
4. Наиболее благоприятные отдаленные результаты достигаются после удаления солитарного метастаза из головного мозга при первичной опухоли легкого (T1-T2) и отсутствии регионарных метастазов (N0).

Авторы:

Трахтенберг А.Х., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Пикин О.В., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Картовещенко А.С., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Потапов А.А., Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва, Россия.

Зайцев А.М., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Глушко В.А., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Колбанов К.И., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Вурсол Д.А., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Куржупов М.И., Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия.

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2013, том 5, №1.