ХИМИОТЕРАПИЯ ЧТО ЖДАТЬ?
Совместный проект ФНКЦ ФМБА России и общественного движения «Рак излечим».
Интервью: руководителя движения «Рак излечим» Ольга Бадсон-Черняк и заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии ФНКЦ ФМБА России Олейникова Ирина Николаевна.
- Здравствуйте, уважаемые участники движения «Рак излечим», хотелось бы вам представить эксперта Олейникову Ирину Николаевну - химиотерапевт, руководитель большого амбулаторного и стационарного отделения, т. е. человек работает в двух местах и поддерживает онкопациентов, которые находятся на амбулаторном, т. е. приходят и уходят, и стационарном лечении.
- Здравствуйте.
- Ирина Николаевна, мы находимся в ФНКЦ ФМБА России. Я когда подъезжала, смотрела, большое здание, много врачей, не только по химиотерапии, но и в целом. Скажите, пожалуйста, почему решили организовать химиотерапию в рамках такого большого «государства в государстве»?
- Этому масса причин. У нас на базе работает много хирургических отделений и мы имеем возможность оперировать онкологических пациентов при любой локализации онкопроцесса. У нас есть и нейрохирургия, и отделение опухоли головы, шеи, торакальная хирургия, маммология, хирургия, которая занимается раком щитовидки, гинекология, урология, есть травматологи, ортопеды, которые тоже могут оказывать помощь таким пациентам. Важно пациента не бросать, соблюдать поэтапность, потому что лечение рака это всегда не один метод: это и хирургия, и химиотерапия, поэтому организовали такое отделение.
- Скажите, пожалуйста, такой момент, в Вашем буклете информационном, написано, что Вы сопровождаете пациента на протяжении всего курса. Сопровождение это не всегда терапия, когда пациенту важно проконсультироваться, показать свои анализы, спросить все ли идет нормально. Не так, что ему провели лечение и отправили дальше, со всеми вопросами оставили один на один. У Вас есть возможность говорить с пациентом, ответить на его вопросы, так сказать сопроводить его. Какие наиболее частые вопросы, которые беспокоят людей?
- На самом деле, вопросов достаточно много. Очень много пациентов. За счет того, что больница многопрофильная, много пациентов с сопутствующими заболеваниями, и у нас есть возможность пациента направить к грамотным, например, кардиологам, которые не бояться слово рак.
- Это, главное, что они не бояться.
- Да, к другим специалистам. У нас отличные пульмонологи, которые тоже очень хорошо работают с нашими пациентами. У нас замечательные терапевты, гастроэнтерологи, неврологи. В общем, практически любой спектр сопутствующих патологий, мы можем помочь таким пациентам.
- Между нами говоря, я своего папу, который лечится в другом месте, в 62 больнице, отправляла именно сюда к кардиологам, которые подсказали, что делать с отеками, какие это отеки: кардиологические или белковые. Здесь как раз мне помогли.
- Мы придерживаемся такого принципа, что мы лечим не отдельно какое-то заболевание, а мы все-таки лечим человека, а у человека проблем может быть много.
- И правда, бывает так, что онкопациентов не берут из-за кардиологических проблем?
- К сожалению, такое бывает. На базе онкодиспансеров это сложно сделать, узкопрофильных специалистов всегда не хватает. Такое бывает, что пациентам отказывают в лечении, но мы стараемся таким пациентам помогать, даже делаем кардиохирургические вмешательства онкологическим больным.
- Вы налаживаете сердце, а потом переходите к химиотерапии?
- Ну да, обычно это все обсуждается на большом консилиуме, мы зовем всех специалистов, обсуждаем в какой последовательности это делать, в каком объеме.
- Все знают теперь уже про сопроводительную терапию, что противорвотные таблетки или капельницы назначаются, чтобы человек комфортно перенес химиотерапию. А помимо противорвотных препаратов, что еще входит в сопроводительную терапию?
- Про противорвотные. Бывают такие пациенты, которые давно лечились от онкологии, а сейчас, к сожалению, опять пришли к нам. У них у всех страх перед химиотерапией именно из-за рвоты. Им начинаешь объяснять, что 30 лет назад химиотерапия была совсем другой и противорвотная терапия была совсем другой, и сейчас наши пациенты с тошнотой и рвотой не сталкиваются. Основное здесь профилактика. Если не заниматься тошнотой и рвотой, то человек просто заходит в больницу, видит врача и все… Еще ничего не делали, условно-рефлекторные… Очень важно начать профилактику с первого кура.
Если говорить про другую сопроводительную терапию, коррекция всех сопутствующих заболеваний: гипертония, сахарный диабет, все проблемы достаточно распространенные, они на фоне химиотерапии обостряются. Если за ними не следить внимательно, поэтому мы таких пациентов стараемся показывать смежным специалистам. Также химиотерапия может обладать побочными действиями и на почки, и на печень, поэтому очень важно следить за анализами. Кому-то может показаться, что мы огромное количество анализов назначаем.
- Да, в группе «Рак излечим», регулярно пишут, что назначают так много анализов, что это такое, каждую неделю анализы. Вот объясните простым языком для чего нужны анализы…
- Простым языком, когда проблема в зачатке, человек еще не чувствует каких-то симптомов, нет жалоб, есть изменения только со стороны анализов, всегда проще эту проблему решить. Плюс дозы препаратов, мы всегда смотрим как вводить тот или иной препарат, в зависимости от анализов, что назначить человеку после химиотерапии, поэтому это очень важно.
- Иногда пациенты, чтобы не сдавать анализы, не тратить деньги, они, знаете что делают, они подделывают даты и приходят и показывают врачу. Вот смотрите у меня хорошие анализы. Чем это чревато?
- Вплоть до летального исхода, пугать не хочу. Врача обмануть можно, все мы люди, а свой организм не обманешь. Если, допустим, низкие лейкоциты - это сепсис. Сепсис это страшно, может закончиться летальным исходом. Тромбоциты - это кровотечения. Кровотечение, чем опасно - все понимают. Анемия, низкий гемоглобин - тоже все понимают, поэтому свой организм лучше не обманывать.
- Чем мне нравятся крупные стационары. Бывает, что человеку требуется реанимация. Я знаю, что у Вас два этажа?
- Один этаж. Мы готовы, если человеку вдруг стало плохо. У нас очень хорошая реанимация, которая работает с нашими пациентами.
- Я знаю, там работает руководителем Татьяна Клыпа, которая на протяжении долгих лет поддерживает движение «Рак излечим». Она всегда что-то да напишет нам, что-то да подскажет, я ее знаю, не понаслышке. Давайте перейдем к вопросам.
У моего отца рак предстательной железы 4 ст. Прошел химиотерапию. По анализам было все нормально, наблюдается в онкодиспансере. Произошел рецидив заболевания, опухоль проросла в канал, поставили катетер на неделю. Мочевой пузырь не опорожнялся. Чего нам ждать? Отцу 77 лет. ПСА выше двух не поднимается. Выдержит ли он еще одну химию?
- С катетером долго ходить нельзя. Это чревато мочевой инфекцией. Необходимо обязательно обратиться к онкоурологу и решать вопрос, что с этим катетером делать: либо его убирать, либо стому выводить. Это решит врач. Надо понимать, вызвано ли это рецидивом заболевания или нет, или сделать МРТ малого таза. Решать вопрос вынесет ли пациент химиотерапию или нет. Мы можем решать в ходе приема, человека надо видеть, видеть его анализы, надо понимать показана ли ему химиотерапия.
- Почему химиотерапевт чаще всего желает видеть пациента вживую? У нас же есть телемедицина. Почему обычно, многие так делают, желают видеть человека на приеме?
- Мне кажется, это нормальное желание любого врача. Все-таки пациента нужно осмотреть, нужно с ним поговорить. Мы же не бумажкам лечение назначаем, а человеку.
- Кожные покровы, послушать.
- Послушать, пальпировать брюшную полость, лимфоузлы. Очень много нюансов, которые решаются в ходе очного приема. К счастью, есть телемедицина, она упростила жизнь, в частности повторным пациентам, которые уже проходили у нас лечение или были у нас на обследовании. Мы таких пациентов уже видели, знаем, и тогда это можно спокойно решить посредством телемедицины.
- Это помощь врачу?
- Это больше помощь пациенту. Все-таки из регионов ехать в Москву, это не всегда просто.
- После полного удаления молочной железы и подмышечно, подлопаточных узлов, ничего больше в течении двух лет не назначают. Правильно ли это? Можно ли предотвратить рецидив?
- Все бояться рецидива. Чтобы понять, нужно больше данных. Как минимум, после операционного гистологического исследования. И очный осмотр или хотя бы телемедицинский.
- Говорят, что, когда удаляют молочную железу, надо маркировать края для того, чтобы взять иммунную гистологию? Почему?
- Это очень важно. У нас базовый принцип хирургии, в онкологии, это абластика, антибластика, радикализм. Считается, что мы опухоль удалили полностью, когда в крае нет опухолевых клеток. Такая гарантия, что рецидив случится с меньшей вероятностью, поэтому очень важно маркировать края, резать по опухоли это не онкологично.
- Поэтому, наверное, нужно чтобы хирургией занимались именно онкологи, а не просто хирурги.
- Да, это законодательно так. И, если продолжать эту тему, то любой онкологический диагноз, лечение его - это задача не только хирурга, это всегда задача мультидисциплинарной команды. То есть, всегда тактика, ведение онкологического пациента должны вырабатываться на консилиуме, с включением хирурга, химиотерапевта. При любом заболевании важно понимать, что после хирургии нужна будет химиотерапия или радиотерапия, гормонотерапия. Один человек в этом не может понимать, также как и химиотерапевт в нюансах хирургического лечения, чтобы не допустить ошибки в лечении.
- Нужно ли следовать советам из интернета? Например, пить литрами свекольный сок. Зачем люди это делают?
- Люди хотят, как лучше, а получается, как всегда. Поэтому для своих пациентов мы всегда говорим: «Вы задавайте вопросы. Если у Вас есть желание попробовать народную медицину или рецепт из интернета, Вы спросите». Бывают вещи действительно полезные, а бывают очень вредные.
- Я знаю, что вроде травка полезная, а на самом деле, она отрицательно влияет на химиотерапию.
- А на самом деле она яд, такое тоже бывает. Это очень опасно, сочетать два метода: народные и противоопухолевые, химиотерапию.
- По сути, народные методы кто предлагает? Явно не онколог, без сертификата. Не понятно, где этот человек сидит, что-то насоветовал по интернету потом что? Онкологу, химиотерапевту это все расхлебывать. А Вы видите по анализам, что бывает такое, если люди даже умалчивают?
- Да, мы видим по анализу, что есть расхождение. Мы всегда пациента предупреждаем, что если что-то народное пробуете, то всегда покажите что это. Иначе все это может закончиться очень плачевно.
- У меня прооперированный рак желудка 3 степени. До операции было 4 химии и 4 иммунотерапии, после операции 5 курсов иммунотерапии. В течение последних 4 месяцев испытываю боль под право лопаткой. Специалисты не принимают во внимание мою жалобу. Что делать? К кому обратиться?
- Может быть начать с КТ грудной полости, если оно не выполнялось. А дальше уже смотреть, это может быть невралгическое заболевание.
- Как поступить в ситуации, когда пациент не хочет применять обычную химиотерапию и просит провести таргетную терапию или иммунотерапию? Что делать с такими пациентами?
- Это хороший вопрос. Когда фармкомпания выводит на рынок таргетный препарат, иммунный препарат, она крайне заинтересована, чтобы у этого вещества было как можно больше показаний, как можно больше пациентов это лекарство получили. Но для того, чтобы это случилось, эти препараты надо исследовать, проводятся крупные исследования, где пациентов случайным образом набирают в группу химиотерапии, в группу таргетной терапии. Только те таргеты регестрируются, которые показали преимущество по таким параметрам, как выживаемость, т. е. человек живет как можно дольше и качество жизни, человек живет как можно лучше, лечение никогда не должно быть хуже самой болезни. Если таргетный препарат зарегистрирован на то или иное заболевание, онколог всегда отправит на определение этой мутации. Количество этих мутаций ограничено, при разных заболеваниях, не 200,300,500. Это тестирование можно и по ОМС сделать бесплатно. Если находятся мутации (это не такая частая история), тогда может назначаться таргетная терапия.
Если мы нашли мутацию при какой-то опухоли, там где этот таргетный препарат не зарегистрирован, т. е. он не показал свою эффективность. Вот, например, вышел новый таргет при раке мочевого пузыря, там в третьей линии, где он показал свою эффективность. Но вот проверили пациентов с этой мутацией с другими нозологиями, с другими раками, и попробовали им дать этот препарат, если находили эту мутацию. Получилось, что все пациенты спрогрессировали, ничего хорошего не вышло. Поэтому таргетная терапия это хорошо, это замечательно, новые лекарства, но только по показаниям. Когда это все идет вне показаний это всегда риски, будут потрачены огромные деньги, потрачены огромные усилия на получение препарата и никакой эффективности. Чтобы идти на эти риски, надо понимать зачем? Т. е., если мы понимаем, что реально других альтернатив нет, тогда я говорю: «делаем».
- У меня есть знакомая, в Федеральном центре работает. Врач старой закалки, она говорит: «иногда бывает пациент сработает на простом дженерике первой линии, и потом они приходят ко мне через 25 лет и говорят, ой, здравствуйте, я так радуюсь всегда». Это правда так бывает?
- Бывает. Зачем изобретать велосипед, если мы знаем лекарства, которые всегда работают. Есть старый, добрый Тамоксифен, который спас миллионы жизней.
- Муж с канцероматозом брюшины и удаленной основной опухолью лечится уже год иммунотерапией. Стоит ли использовать вакцину? Состояние на данный момент хорошее.
- Мое личное отношение всегда работает: не трогай, если человек себя чувствует хорошо, побочных эффектов нет, по всем обследованиям стабилизация, значит не нужно ничего нового придумывать. Но что касается вакцин, пока это все очень экспериментальные методы. Она в настоящее время при онкологических заболеваниях применяется только в рамках клинических исследований. В рутиной практике мы не используем. Если пациент подходит под клинические исследования и врач, который его в это исследование включает, считает, что участие в данном исследовании действительно принесет пациенту пользу, почему нет?
- Проводятся ли на базе ФНКЦ ФМБА России клинические исследования?
- Клинические исследования проводятся, вакцину не изучаем.
- А какие клинические исследования сейчас проходят?
- Пострегистрационные сейчас проходят исследования, препараты зарегистрированы. Мы сейчас просто занимаемся сбором данных по препаратам. Это очень важно, потому что пациенты в реальной клинической практике очень часто отличаются от тех пациентов, которые включались в исследование. Смотрим за побочными эффектами и их корригируем.
- Вопрос касается иммунотерапии. На сколько серьезна иммунотерапия? Изучена ли она?
- Она разная, применяется у разных пациентов. В большинстве случаев она переноситься хорошо, т. е. нет тошноты, рвоты, нет слабости, нет гематологической токсичности. Но иммунотерапия, ее же относительно недавно стали использовать, первый раз я назначила иммунопрепарат в 2017 году. Перечень побочных эффектов другой, он отличается. И пациент, и врач должны четко понимать, что это могут быть за побочные эффекты, на какие симптомы нужно обращать внимание при проведении иммунотерапии. Реагировать на это надо быстро, потому что, хоть это бывает и не часто, это бывают достаточно грозные осложнения, вплоть до реанимации.
- Советуете ли Вы онкопациентам вести дневник? И что туда записывать?
- В принципе, да, советую. Если пациент ведет такой дневник, то я рекомендую записывать: даты обследований, результаты обследования, какое лечение было, вес, изменение в самочувствии, давление, если есть проблемы, температура.
- Почему на фоне химиотерапии у пациента возникают инфекции?
- Химиотерапия убивает не только опухолевые клетки, но и все быстро делящиеся клетки в организме. В первую очередь страдают лейкоциты, те клетки, которые нас от инфекции и защищают. Важно регулярно сдавать анализы крови. Для того, чтобы доктор мог отследить были ли падения серьезные. Для чего это важно? Можно после химиотерапии назначить препараты, которые повышают количество лейкоцитов, колониестимулирующие факторы.
- Чем хороши иммуностимулирующие препараты, и когда их назначают?
- Назначают для того, чтобы не допустить падение лейкоцитов. Когда их количество снижается, риск получить инфекцию увеличивается, не обязательно извне, можно и внутри нас. Очень важно назначать ГКСЭ колониестимулирующие факторы. Есть обязательные схемы проведения. Но существуют и индивидуальные риски, нейтропения. Тогда все равно назначаем и смотрим: пролонгированного действия, короткого действия.
- Что такое детоксикационная терапия? Она не входит в ОМС, но я видела конкретный пример, когда с регионов людей тошнит так, что кости ломает, а другие ходят на работу, растят детей и т. д., пройдя эту терапию.
- Если у человека тошнота, рвота развивается, то мы назначаем противорвотную терапию, корригируем те потери, которые человек получил с поносом или рвотой. Если нарушилась функция печени, тоже проводим терапию. Это все очень индивидуально, надо смотреть на конкретного человека, на его анализы.
- Если человек живет в регионе, может он обратиться по телемедицине, показать свои анализы, и Вы расскажете ему, что делать?
- Можем, такая возможность есть.
- Есть такие люди, которые только получили диагноз. Они часто врача спрашивают: «а сколько мне осталось»?
- Во-первых, никто не знает, сколько кому осталось. Те данные, которыми мы располагаем, это данные из исследования препаратов, где сказано, что средняя продолжительность жизни составила 2 года. Но что такое средняя продолжительность жизни? Из 1000 включенных кто-то прожил 2 месяца, а кто-то прожил 10 лет, вычисляют в среднем. Все индивидуально, зависит все от того, как человек отвечает на лечение, как он следует рекомендациям врачей.
- Правда ли, что когда человек не соблюдает рекомендации на химиотерапии и не может ее пройти, то его отправляют отдохнуть на несколько месяцев, чтобы была возможность пройти ее снова? У человека начинаются проблемы, опухоль начинает расти, а лечения нет.
- Ну, это зависит от тех показаний, по которым делалась химиотерапия. Бывает профилактическая химиотерапия, когда опухоль хирурги удалили. Наша задача профилактика рецидива, профилактика точно не должна быть хуже заболевания. Если мы сталкиваемся с какой-то непереносимой токсичностью на профилактической химиотерапии, то разумно это лечение приостановить, но человека не бросать, назначить все профилактические обследования, чтобы в сроки он их проходил. Если же мы говорим о лечебной химиотерапии, сталкиваемся с непереносимой токсичностью, тогда этот процесс очень индивидуальный, такого пациента не всегда можно оставить без лечения, возможно надо сменить на что-то более переносимое, возможно надо дать человеку отдохнуть, но тут строго по показаниям. Если мы знаем, что лечение проведено достаточно, опухоль уменьшилась, это не в коем случае не таргетная терапия, с таргетной все очень сложно, просто так бросать нельзя, только под наблюдением врача это все нужно делать. Можно дать человеку какие-то терапевтические каникулы, чтобы он отдохнул, восстановился, но обозначить сроки, когда нужно появиться, показаться.
- Что делать дальше после химиотерапии?
- Все зависит от сроков, когда лечение закончилось. По предстательной железе все просто. Есть такая универсальная вещь как ПСА, мы ее рекомендуем с определенной периодичностью сдавать, не в зависимости от клинической ситуации, пишем напоминание контроль ПСА. Поэтому маркеру мы понимаем, все ли хорошо или есть моменты, которые требуют дополнительного исследования. Если говорить про РМЖ, то универсального маркера нет. Все будет зависеть от стадии, лечения. Мы прописываем ту периодичность исследований, которые нужны, и человек с любого региона может заказать телемедицину, мы его проанализируем и скажем, когда и как пройти обследования.
- Есть ли место чуду в вашей профессии?
- Бывает. Вчера приходила на прием женщина. 2 года назад положили в больницу, человек в тяжелом состоянии, не обследованный. Диагностировали у нее РМЖ, пролечили. И два года бабушка живет прекрасно, собралась ехать на дачу. Когда говорят, что не надо помогать пожилому человеку, ну нет мы можем вмешаться и помочь человеку.
- Спасибо Вам большое за Ваш труд.
ФНКЦентр ФМБА России +7(499)725 44 40
https://vk.com/video-211192196_456242909?list=ff575ea76ada700697