ЧТО ТАКОЕ ФОТОКАРТИРОВАНИЕ КОЖИ

Синельников Игорь Евгеньевич, кандидат медицинских наук, главный онколог и заведующий клинико-диагностическим отделением Израильского научного медицинского центра Melanoma Unit (Москва), член правления «Ассоциации специалистов по проблемам меланомы» рассказал на секции для пациентов, что такое фотокартирование и зачем оно нужно.

ЧТО ТАКОЕ ФОТОКАРТИРОВАНИЕ И ЗАЧЕМ ОНО НУЖНО

Картирование кожи - это фотографирование и компьютерный анализ всего кожного покрова. Результатом исследования становится так называемая «карта кожи».

По сути, фотокартирование представляет собой последовательно выполняемые снимки всего тела, фотографирование всего тела. Мы знаем на сегодняшний день, что в 80, а то и более процентах случаев меланома кожи у человека появляется не из какой-то предсуществующей родинки, а как новое образование на коже. У нас есть определенные группы рисков, у которых вероятность того, что однажды на их коже появится меланома более высокая, чем у человека среднего в популяции.

На сегодняшний день в клинических рекомендациях Минздрава утверждено, что фотографирование всего тела человека может быть полезно:

• Для раннего выявления меланомы кожи у пациентов с высоким риском возникновения меланомы. Например, это пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, семейным синдромом множественных диспластических невусов, ассоциированным с меланомой и у ряда других.
• Также, у пациентов с высокими рисками рекомендуется для первичной диагностики меланомы кожи применение последовательной динамической фотодерматоскопии. Что это такое? Если есть какое-то образование, которое ещё не возможно однозначно причислить к доброкачественному или злокачественному, а в реальной клинической практике таких образований довольно много, то алгоритмом Минздрава предусмотрено, что мы можем сделать дерматоскопический снимок такого образования и посмотреть его изменение в динамике через некоторое время.

АППАРАТУРА ДЛЯ ФОТОКАРТИРОВАНИЯ

Для того, чтобы сделать последовательные снимки всего тела, чтобы сделать дерматоскопические снимки сомнительных образований требуется специальная аппаратура.

Существует разная аппаратура на сегодняшний день. Я здесь буду говорить о FotoFinder просто потому, что я с ним работаю. На самом деле есть и другие приборы. Есть итальянская техника, которая вся ориентирована на выполнение одних и тех же манипуляций.

Что это за манипуляции и аппаратура?

Это специальная стойка, снабженная компьютером и фотоаппаратом, которая выполняет последовательные снимки всего тела, благодаря камере, которая движется по этой стойке. Цифровой дерматоскоп, который присоединен к компьютеру и который позволяет делать фотографии родинок дерматоскопически. Всё это снабжено соответствующим программным обеспечением, которое позволяет отслеживать как появление новых родинок, когда мы делаем следующие снимки, так и оценивать изменение тех родинок, которые сфотографировали при дерматоскопии.

При картировании всего тела используется стандартное положение. Пациента ставят на специальный коврик, на котором нарисована подошва в разных позах. Делаем снимки в одной и той же последовательности по специальному фотогиду и получаются 2D модели пациента, его фотографии.

Специальная программа BodyScan (в случае с FotoFinder) способна опознать эти родинки, обвести их кружками и вывести их на экран. В итоге мы знаем, где у пациента эти пигментные образования. Когда мы делаем эти же снимки спустя какое-то время (например, через полгода), новые образования, которые появились (которых не было на предыдущих снимках), программа обводит красным цветом. А те образования, которые как-то изменились, например, увеличились в размере, программа обводит желтыми кружками. И это для врачей очень полезно, потому что сразу видно, что у пациента новое, а что у него изменилось. В случае если у пациента сотни, десятки, тысячи родинок, то врач может сразу обратить на эти родинки более пристальное внимание.

Помимо этого, те родинки, которые представляют особый интерес (где есть какие-то признаки атипии, нет признаков меланомы, но есть какие-то сомнительные признаки), на эту карту можно нанести специальные маркеры и к каждому из этих маркеров привязать свой дерматоскопический снимок.

В базе данных этой аппаратуры могут храниться десятки и сотни маркеров и к каждому из них привязаны дерматоскопические снимки, которые тоже могут оцениваться в динамике по мере наблюдения пациента.

Пример случая одного из пациентов

В данном примере происходило наблюдение за нормальной родинкой, с самого края которой были некоторые отклонения от нормы. И раз в полгода этого пациента наблюдали, пока не увидели, что эти отклонения действительно есть, они увеличились в размере.

Родинку вырезали (см. фото). На фото видно на десяти часах изменяющийся маленький пигментный элемент не характерный для внутридермального невуса. Его удалили и направили на гистологическое исследование.

Патоморфолог описал, что как раз именно этот участок является поверхностно атипичной поверхностной пролиферацией меланоцитов на фоне нормального невуса и нельзя достоверно в этой маленькой пролиферации исключить начальную фазу горизонтального роста поверхностно распространяющейся меланомы кожи in situ. Вот для этого и важно наблюдать за какими-то отдельными родинками.

Помимо этого, современная аппаратура снабжена искусственным интеллектом, который позволяет оценивать, насколько то или иное образование относится к рискованным, с точки того, что там может быть меланома кожи. Эта система, которая была обучена (в частности FotoFinder) на 120 000 изображений и в результате этого она является достаточно работающей.

FotoFinder провел исследования с использованием как искусственного интеллекта, так и референсных дерматологов, которые показали, что чувствительность и специфичность дерматологов высокого класса, высокого опыта и искусственного интеллекта, в общем-то, сопоставимы.

Как это выглядит на практике. Например, обращается пациентка. У неё на поверхности кожи подлопаточной области (в зоне трения лямки бюстгальтера) определяется родинка, которая не является меланомой клинически (там нет явной клинической дерматоскопической картины меланомы), но есть сомнительные признаки, которые говорят о том, что это может быть меланома.

Мы пропускаем это через программу оценки искусственного интеллекта. И вот здесь искусственный интеллект довольно уверенно относит данное образование в красную зону, зону высокого риска меланомы. Искусственный интеллекв нашем случае не ставит никакого диагноза, хотя это приборы, зарегистрированные для медицинского применения, но всё равно диагноз ставит врач. Это оценка основана на статистике и искусственный интеллект об этом честно сообщает в нижней строке в своей оценке.

Данное образование удаляют и оно все-таки оказывается поверхностно распространяющейся меланомой кожи уже в фазе даже вертикального роста с уровнем инвазии по Кларку 3 и толщиной по Бреслоу 0,5 мм.

КАК ВСЕ ЭТО РАБОТАЕТ В СОВОКУПНОСТИ

Покажем, как работает фотокартирование на примерах.

Картирование, последовательная цифровая дерматоскопическая визуализация и работа искусственного интеллекта.

Пример пациента 1

Например, пациент, у которого уже несколько лет назад была одна меланома и который с тех пор наблюдается регулярно. Раз в полгода ему проводятся фотокартирование. На одном из обследований у него обнаруживается на поверхности кожи новую родинку; через какое-то время эта родинка увеличивается в размере (об этом сообщает система BodyScan FotoFinder).

На фото видно (Рисунок 1), как эта родинка выглядела изначально. Она сомнительная. Здесь нет однозначных признаков меланомы кожи.

На Рисунке 2 видно, как родинка выглядела через 1,5 года. Пациенту рекомендовалось прийти через полгода, но случилась пандемия COVID и пациент не смог приехать вовремя, но за 1,5 года родинка изменилась вот таким образом.

Запускаем специальное программное обеспечение, которое позволяет оценить изменение размеров, изменение каких-то характеристик данной родинки и которое показывает, что это образование изменилось за прошедшие 1,5 года.

Искусственный интеллект относит данное образование в красную зону и по гистологическому заключению удаленного образования – это поверхностно распространяющаяся меланома в фазе ещё горизонтального роста, но с толщиной по Бреслоу уже 0,3 мм, т.е. это нечто, что изменилось, и где сформировалась меланома за это время.

Пример пациента 2

Молодая женщина, 29 лет. На поверхности кожи очень большое количество пигментных образований. Она относится к группе риска. Ей тоже делали последовательную дерматоскопическую визуализацию и два образования привлекли внимание врачей.

Одно из них расположено на молочной железе, другое на передней брюшной стенке (Рисунок 3).

Были сделаны дерматоскопические снимки. И через какое-то время одно образование изменилось, увеличилось в размере, изменились его дерматоскопические характеристики. При этом расчет оценки искусственного интеллекта все равно находится в зоне доброкачественной оценки. Тем не менее, врач принял решение удалить это образование, поскольку оно меняется у человека с высоким риском.

И действительно, в том образовании, которое изменялось, гистологи верифицировали меланому кожи в фазе горизонтального роста с толщиной по Бреслоу 0,4 мм. Всё это очень ранние меланомы. И 0,3 и 0,4 мм – это одна стадия, которая ассоциирована с хорошим прогнозом в последующем. Врачи стремятся к тому, чтобы выявлять меланому именно на этой стадии в пределах 0,8 мм меланому по Бреслоу.

Естественно, что меланома в данном случае описана именно там, в том образовании, где она изменялась в течение времени.

Пример пациента 3

В некоторых случаях картирования, такая визуализация, «поимка» новых образований позволяет диагностировать совсем маленькие меланомы.

На фото 45-летная женщина (Рисунок 4), у которой была уже меланома кожи в анамнезе. Обнаружено новое подозрительное пигментное образование размером всего 0,85 мм (очень маленькое), едва заметное невооруженному глазу (0,85 на 0,73). При дераитоскопии гистологическое заключение нового образования показало, что оно действительно атипично, что это меланома кожи с толщиной по Бреслоу 0,1 мм.

НАСКОЛЬКО ХОРОШО РАБОТАЕТ ФОТОКАРТИРОВАНИЕ

Насколько хорошо работает картирование с точки зрения доказательной медицины?

На сегодняшний день существует огромное количество работ, которые посвящены разным вариантам фотографирования всего тела и фотокартирования.

Не так давно, в 2021 году был опубликован мета-анализ этих работ, который проведен по всем современным правилам проведения мета-анализов, когда анализируется не какое-то одно исследование, а большое количество исследований в совокупности.

В этот мета-анализ были включены: контролируемые рандомизированные клинические исследования, неконтролируемые проспективные исследования, проспективные обсервационные исследования случай-контроль и ретроспективные исследования. А описательные обзоры и отчеты об отдельных случаях (то, что представляет собой низкий уровень доказательств) из этого мета-анализа были исключены.

Всего было проанализировано более 1500 работ, в которых было включено 14 по результатам всего этого отсева (из 1500 всего 14 работ было включено по 13 исследованиям), которые были проведены с 1997 по 2020 год. Общий размер выборки составил 12882 пациента. 7 исследований были проведены в США, 3 исследования были проведены в Австралии, 1 исследование в Израиле, 1 исследование в Новой Зеландии, 1 исследование в Европе.

Получилось, что во всех проанализированных исследованиях наблюдалась тенденция к уменьшению толщины меланомы кожи по Бреслоу при использовании методик фотографирования всего тела. Отмечалось уменьшение толщины по Бреслоу в зависимости от количества визитов. Снижение средней толщины до 0,33 мм при многократных визитах в сравнении с 0,83 мм при однократном исследовании.

Что ещё было интересного:

• Выводами этого мета-анализа было, что в рамках этих исследований с общим количеством выборки подчеркивается, что у лиц, которым выполнялось фотокартирование всего тела наблюдалась тенденция к меньшей толщине по Бреслоу и более высокой доле меланом in situ по сравнению с теми, кому не проводилось фотокартирование. Фотокартирования проводились для пациентов с высоким риском развития меланомы.
• Кроме того, результаты этих исследований показывают, что использование фотокартирования может улучшить раннее выявление меланомы в группах высокого риска.
• В исследованиях отмечено уменьшение количеств необходимых биопсий для выявления одной меланомы, которая составила от 3 до 14 для разных исследований. Для сравнения была очень большая скрининговая программа в Германии в Шлезвиг-Гольштейне, в ходе которой было показано, что требовалось от 20 до 55 биопсий для того, чтобы выявить одну меланому кожи. А в американском крупном анализе (он был заказан страховыми компаниями для оценки того количества биопсий, которое требуется) это количество биопсий составляло от 22 до 41 для выявления одной меланомы. Фотокартирование позволяет уменьшить значительно количество необходимых биопсий.

Что касается сроков наблюдения, то в разных исследованиях они были разные. 3-6-12 месяцев и было показано, что наименьшая медианная толщина меланомы, выявляемая в ходе последовательных фотокартирований, была описана в исследовании, в котором это проводилось 1 раз в 6 месяцев. А медианная толщина в этом же исследовании меланом, которые выявлялись при фотокартировании 1 раз в 6 месяцев была in situ, т. е. большая часть пациентов были выявлены на самой возможно ранней стадии меланомы кожи. Минимальный интервал, который необходим для того, чтобы выявить уже инвазивную меланому в другом исследовании, ретроспективном, составил 1,29 года. Т. е. вот этот вот интервал между 6 месяцами и годом является оптимальным для проведения фотокартирований.

КОМУ ПОКАЗАНО ФОТОКАРТИРОВАНИЕ

Фотокартирование показано не всем пациентам подряд, а только тем, у кого есть высокий риск развития меланомы.

На сегодняшний день факторы риска описываются по-разному. И в исследованиях они тоже были разными и оценивались по-разному факторы риска. На фото приведены факторы риска американского онкологического общества.

Это факторы, о которых уже говорилось:

• Пациенты с множественными невусами.
• Пациенты, легко сгорающие с первым и вторым фототипом кожи.
• Пациенты с иммунодефицитом;.
• Пациенты с личной историей меланомы кожи и т.д.

На сегодняшний день у нас есть уже более разработанные факторы риска. Они опубликованы в последних клинических рекомендациях Минздрава России «Меланоформный невус», где эти факторы риска описаны более подробно. Пациентам с риском показано фотокартирование примерно с интервалом 6-12 месяцев.

ВОПРОСЫ

Модератор: Спасибо большое. Это очень важная тема и очень часто вообще не в онкологических чатах идет вопрос, где сделать такое исследование, чтобы зафиксировать в своём дневнике родинки, понять растут они или нет, понять изменяются они или нет. Первичное вести наблюдение за своими покровами кожи. И это очень частый вопрос. У нас было уже на «Меланоме» похожее сообщение, но мы не рассказывали подробно про эту диагностику, а просто сказали, что есть такой способ. И после этого сообщения (на тот момент картирование было открыта в институте Блохина, т.е. любой человек за плату может прийти и сделать эту диагностику) мы туда отправили несколько десятков человек, в том числе детей из одной семьи, где в роду были очень далекие родственники с меланомой и их поставили на учет, на ведение. Это очень важно, потому что у нас есть возможность раннего выявления соответствующих образований.

Синельников Игорь Евгеньевич: Отвечая на вопрос, где это можно сделать? Сейчас уже достаточно большое количество этой аппаратуры по стране. Она находится во многих дерматовенерологических диспансерах. Эта аппаратура есть в Центре дерматовенерологии в Москве, в Российском онкологическом научном центре Блохина, она есть во многих частных клиниках. И найти сейчас, где в стране сделать фотокартирование – не проблема. Можно обратиться к дистрибьюторам этого оборудования и они скажут, где это есть в вашем конкретном городе.

Ольга Бадсон-Черняк: Во-первых, у меня вопрос по поводу фотокартирования. Насколько я понимаю фотокартирование в таком виде, в котором Вы представили, не входит в ОМС вообще?

Синельников Игорь Евгеньевич: Оно входит в клинические рекомендации Минздрава России. Я не работаю в системе ОМС, мне несколько сложно ориентироваться в этой системе, просто потому, что я этим не занимаюсь. По идее то, что Минздрав вводит в клинические рекомендации, наверное, он должен это как-то реализовать в рамках предоставляемых государственных медицинских услуг.

Ольга Бадсон-Черняк: Как Вы считаете, как реальный человек, который этим занимается. Имеет смысл производить подобные исследования на одном и том же аппарате, или можно в другую клинику пойти (например, там есть какая-то акция)? Сходил в одну клинику, потом в другую, потом в третью?

Синельников Игорь Евгеньевич: Есть несколько типов этих аппаратов даже в рамках одного FotoFinder. Они есть разных моделей. Есть более простая система ATBM (FotoFinder ATBM), есть FotoFinder ATBM Master. Производить исследования можно на разных аппаратах, но в пределах одной из этих систем. Т. е. если Вы делали раньше на ATBM, то лучше делать на ATBM. Если на Master, то лучше на Master. В самой системе предусмотрена выдача файлов пациенту на диске или флеш-накопителе, но этот файл достаточно долго грузится, поэтому это делается под запрос. Если пациент говорит, что я следующее обследование хочу проходить в другом месте, в другой стране и т. д. Это формат EXP dpf. Этот файл, который не может пациент открыть самостоятельно, но который может быть загружен в другой FotoFinder и если этот FotoFinder той же самой модели, то в этом случае это исследование будет абсолютно воспроизводимо на другом аппарате. Если у пациента только pdf, тогда этого нельзя сделать. Нужно просить скинуть именно в формате файл EXP dpf, не все врачи об этом знают. И даже за границей мы иногда просим привезти файл с того FotoFinder. Нам присылают pdf, но нет, нужен файл EXP dpf, и выясняется, что врач не знает, как этот файл записать. А это делается очень просто, двумя нажатиями клавиш.

Ольга Бадсон-Черняк: Мне кажется, Вы очень верно обратили внимание, что искусственный интеллект всё равно создается человеком, т. е. сколько вариантов невусов туда будет загружено, настолько более точный ответ будет. Как Вы считаете, правильно ли я поняла Вас?

Синельников Игорь Евгеньевич: Дело в том, что вот эти самообучающиеся нейронные сети – это достаточно сложная тема, которая мне лично не очень понятна. Я наблюдаю за развитием искусственного интеллекта именно в этой области с 2018 года. Я наблюдаю определенную эволюцию. Это система, в которую постоянно подгружаются новые данные и он учится. Причем, это очень интересно, как он учится. Он учится, как живой человек волнообразно. Иногда он начинает большие образования относить к меланомам доброкачественным, иногда у него наоборот теряется какая-то критичность. Это нечто, что находится в процессе развития. Это хороший помощник в практике врачу, но именно помощник, а не некая самостоятельная личность. Поэтому нужно всегда это принимать во внимание.

Ольга Бадсон-Черняк: Также дополняю то, что были недавно изданы рекомендации ВОЗ, который рекомендовал ограничить использование искусственного интеллекта, хотя, конечно, проект по поводу родинок – это очень интересно и является помощью врачу.

Синельников Игорь Евгеньевич: Его конечно надо ограничивать. Нельзя давать искусственному интеллекту ставить диагнозы, назначать лечение. Но использовать это как вспомогательный механизм. Безусловно, за этим будущее. Мы не сможем это ограничить никак.

Ольга Бадсон-Черняк: Большое спасибо. Эта тема активно развивается. Я была на конференции в Московской государственной юридической академии (я юрист по образованию). Там тоже ставят эти же вопросы. А кто несет ответственность за выданную информацию? Мы смотрели опыт американских коллег. Был момент, что судья рассказал, что он обратился к искусственному интеллекту и за него искусственный интеллект выдал решение судебное. Был жуткий скандал среди адвокатов, потому что это отбивает их «хлеб» и это решение было пересмотрено. Т. е. такие моменты сейчас за границей очень активно обсуждаются. И пока наше юридическое сообщество думает о том, что если где-то действительно какая-то проблема возникла, то можно предъявить иск к производителю, к медучреждению, которое выдало, либо к автору исследования, которое происходило. Пока наша юридическая практика с российской действительностью такова, что только принимаются решения, что кто-то будет как-то регулировать этот искусственный интеллект. А конкретных законов, к сожалению, пока нет. Эта тема новая для всех. И для юристов в том числе.

Синельников Игорь Евгеньевич: Это прекрасно, что возникают новые темы. Нам не скучно жить! Спасибо за вопросы!

Ссылка на видео: https://vk.com/wall-211192196_78017