ЭВОЛЮЦИЯ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (HER2+)
Рак молочной железы – это несколько различных заболеваний, объединенных общей локализацией первичной опухоли.
Одним из наиболее распространенных и изученных вариантов является Her2 позитивный вариант. Он составляет 18-20% от всего рака молочной железы.
Например: если в г. Москве в год заболевает РМЖ ~ 7000 женщин, то значит Her2 позитивных среди них ~ 1250 женщин.
Причем, наиболее часто данный вариант опухоли встречается у женщин младше 50 лет (но может быть в любом возрасте).
По данным одного из Американских регистров, если разделить женщин с РМЖ по возрасту, то 45% - женщины младше 50 лет, 29% - женщины от 50 до 60 лет, 26% старше 60 лет. Среди женщин старше 50 лет у более чем 75% опухоль гормонопозитивная (ER+, PR+/-). Соответственно младше 50 лет, существенно чаще встречается Her2 позитивный, гормононегативный вариант и трижды-негативный варианты. Это наиболее агрессивные подтипы.
Среди Her2 позитивного рака молочной железы у ~ 40% эстрогеновые и прогестероновые рецепторы отрицательные (ER-, PR-), соответственно у 60% опухоль гормонопозитивная (и Her2 позитивная).
Таким образом, есть 2 подтипа Her2 позитивного рака: люминальный В, Her2 позитивный (ER+, PR+/-, Her2 положительный) и нелюминальный Her2 позитивный (ER-, PR, Her2 положительный).
Что такое Her2 позитивность
На 17 хромосоме есть участок ДНК, который кодирует наличие рецептора Her2 на поверхности клеток. Этот рецептор существует в норме на поверхности большинства эпителиальных клеток.
При раке молочной железы, у части пациенток (~18%), на 17 хромосоме, данный участок ДНК начинает повторяться многократно (амплификация), то есть вместо 1 гена Her2 на каждой из 2-х хромосом (от папы и мамы), этих генов становится очень много.
Соответственно происходит многократно большая частота считывания этого гена, и это приводит к тому, что количество рецепторов Her2 на поверхности опухолевых клеток становится многократно больше, чем в норме (гиперэкспрессия). Эти рецепторы, как «антенны» торчат из мембраны опухолевых клеток, и начинают слипаться с другими такими «антеннами» (Her2), также могут слипаться с соседними другими «антеннами» Her1, Her3, Her4. Это приводит к генерации сигнала внутрь ядра опухолевой клетки – «плодись и метастазируй».
Чтобы определить, если ли Her2 гиперэкспрессия на поверхности опухолевых клеток проводят исследование: иммуногистохимия (ИГХ).
Могут быть 4 варианта иммуногистохимического проявления Her2 на поверхности опухолевых клеток: варианты ответов.
У большинства Her2 позитивных опухолей, с помощью ИГХ удается сразу установить Her2 позитивность, то есть ответ Her2 3+.
Но, у около 10% пациенток ИГХ экспрессия не дотягивает для HER2 3+, и врач получает ответ Her2 2+. В этом случае выполняется исследование FISH (флуоресцентная ин ситу гибридизация). Но, даже в этом случае, не всегда удается до конца точно установить Her2 статус, так как иногда повтора гена бывает мало (амплификация низкой степени). Иногда опухоль неоднородная, то есть в части опухолевых клеток есть выраженная амплификация гена Her2, а в части ее нет. Это сложные случаи для трактовки. Поэтому каждые 3-5 лет происходят уточнения и дополнения к руководству по трактовке Her2 позитивности.
Надо сказать, что заложенная ошибка метода (в очень качественной лаборатории) составляет в районе 5%, то есть, если в г. Москве 7000 женщинам проводится ИГХ исследование, для уточнения биологического типа рака молочной железы в год, ошибка существует как минимум у 350 женщин в ту или иную сторону.
Хуже, когда Her2 позитивная опухоль была определена, как Her2 негативная – это означает, что пациентка не получает должного лечения.
Если же Her2 негативная опухоль диагностирована как Her2 позитивная, то в этом случае женщина получает избыточное таргетное лечение, но так как токсичность данного лечения в целом мала, на мой взгляд от этого меньше вреда.
На самом деле, частота ошибок в рутинном определении Her2 статуса намного больше, чем 5%, поэтому так важно, чтобы онкопатологические лаборатории были по-настоящему высококачественные.
Эта форма опухоли – Her2 позитивный рак молочной железы важна тем, что еще 15-20 лет назад считалась наиболее агрессивной и летальной среди всех вариантов РМЖ. Однако в настоящее время, благодаря интеграции таргетной терапии, стала самой курабильной (излечимой).
(С) Даниил Львович Строяковский, руководитель отделения химиотерапии 62 больницы.