ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ РАКЕ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Анализ статистического материала показал, что 60-70% больных раком пищевода и желудка на момент постановки диагноза являются инкурабельными из-за распространенности опухолевого процесса или тяжелой сопутствующей патологии.

Основным клиническим симптомом рака пищевода и кардиального отдела желудка является дисфагия, возникающая при сужении просвета на 50-75%, что чаще всего соответствует III или IV стадии заболевания, когда пациенты не могут быть подвергнуты радикальному лечению. Средняя продолжительность жизни пациентов с распространенным опухолевым процессом и тяжелой дисфагией составляет 90 дней. Для оказания помощи таким больным можно применять только паллиативное лечение, направленное на восстановление питания и повышение качества жизни. К хирургическим методам относятся различные варианты гастростомии или энтеростомии, которые лишают пациентов возможности естественного приема пищи, ухудшают качество жизни, вызывают социальную дезадаптацию. Реже пациентам выполняют наложение обходных анастомозов или проводят циторедуктивные операции. Но данный объем вмешательства может быть выполнен только у небольшой группы пациентов, не имеющих тяжелой сопутствующей патологии. Дистанционная лучевая терапия оказывает местный эффект в виде уменьшения дисфагии только у 40% больных. Для достижения положительного результата суммарная очаговая доза лучевой терапии в режиме фракционирования по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю должна составлять не менее 45 Гр. Ее можно провести только у половины больных этой группы из-за общего ослабленного состояния. Брахитерапия обеспечивает значительно большую очаговую дозу в опухоли, чем в смежных тканях. M.Y. Homs указывает, что однодозная брахитерапия обеспечивает более долгосрочное облегчение дисфагии с улучшением качества жизни и с более продолжительным отсутствием дисфагии. При использовании полихимиотерапии в 15-40% наблюдений констатируют частичную регрессию опухоли. Однако в качестве монометода для реканализации просвета пищевода химиотерапию не используют.

С 70-80 гг. прошлого столетия активно внедряют методы эндоскопической реканализации стенозированного пищевода и кардии с использованием Nd:YAG-лазера, фотодинамической терапии, электро- и аргоноплазменной коагуляции или комбинации указанных методов. Начало эпохи стентирования неразрывно связано с L.R. Celestin, который в 1959 г. впервые выполнил успешную установку пластикового стента во время лапаротомии при стенозирующем раке пищевода. В 1970 г. M. Atkinson впервые применил эндоскопическую установку пластикового пищеводного стента диаметром 12 мм. Использование ригидных стентов часто (до 36%) сопровождается тяжелыми осложнениями с летальностью до 16%. Первое описание эндоскопической установки расправляющегося металлического стента при стенозирующем раке пищевода было сделано E. Frimberger в 1983 г. С этого периода начинается активная модернизация стентов и методик их установки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Саморасправляющиеся металлические стенты при опухолевых стенозах пищевода и желудка в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена применяют с 2000 г. За этот период накоплен клинический опыт эндоскопического стентирования пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 488 онкологических больных. Было использовано 546 металлических саморасправляющихся стентов, из которых 77% составили CHOOSTENT и HANAROSTENT (M.I.Tech Co., Korea), 19% – GIANTURCO Z-стенты (Wilson-Cook, Denmark, Ireland), 3% – FER-X Ella – Boubella стенты (ELLA-CS, Czech Republic), 1% – Endo-Flex стенты (Denmark). Мужчин было 315 (64,5%), женщин – 173 (35,5%), средний возраст составил 73 года.

Рак пищевода был диагностирован у 250 пациентов, рак кардиального отдела желудка – у 119, рак тела желудка – у 29, рак выходного отдела желудка – у 19, рецидив рака желудка или пищевода после хирургического лечения со стенозом в зоне анастомоза – у 22, распространенный рак легкого и злокачественная опухоль средостения с вторичным опухолевым стенозом пищевода – у 7, рак Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы с вторичным опухолевым стенозом 12-перстной кишки – у 6.

У 40 (8%) больных показанием к стентированию были: а) ранняя несостоятельность пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза после хирургической операции – у 12 (2%); б) пищеводно-респираторные или пищеводно-медиастинальные свищи – у 15 (3%); в) ятрогенная перфорация пищевода – у 4(1%); г) стенозирующий рак толстой кишки с частичной кишечной непроходимостью – у 9(2%) больных.

Перед стентированием для реканализации фотодинамическую терапию использовали у 7%, фотодинамическую терапию в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией – у 10%, электрокоагуляцию в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией – у 16%, бужирование или баллонную дилатацию – у 27%, стентирование без реканализации выполнено у 40% пациентов. Для стентирования пилоро-дуоденального отдела использовали непокрытые стенты, для кардио-эзофагеального отдела – покрытые стенты с антирефлюксным клапаном. При несостоятельности анастомозов и перфорации пищевода для стентирования использовали саморасправляющиеся стенты с полимерным покрытием диаметром 22 или 24 мм.

Стентирование под двойным рентгеноэндоскопическим контролем в настоящее время применяем только при длинном извитом ходе опухолевого сужения пищевода или при рецидиве опухоли в зоне анастомоза, наложенного по типу «конец в бок», а также во всех случаях стентирования выходного отдела желудка, 12-перстной и толстой кишки. В остальных случаях преимущественно используем методику эндоскопического контроля раскрытия стента в пищеводе или теле желудка с обязательным последующим рентгенологическим контролем положения и проходимости стента с использованием водорастворимого контраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установка саморасправляющихся стентов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта проходила успешно. После стентирования при опухолевом стенозе пищевода, желудка или зоны анастомоза во всех случаях была устранена дисфагия. В группе больных со стенозирующим раком пищевода тридцатидневная летальность составила 14%, медиана выживаемости – 5 мес., миграция или повреждение стента отмечены у 31 (11,5%) больного, рецидив дисфагии – у 22 (8,3%). В группе больных со стенозирующим раком кардиального отдела и тела желудка тридцатидневная летальность составила 12%, медиана выживаемости – 7 мес., миграция или повреждение стента определены у 18 (12,2%) пациентов, рецидив дисфагии – у 15 (10%). В группе больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка и 12-перстной кишки тридцатидневная летальность составила 6%, максимальная выживаемость – 19 мес. Миграции непокрытых стентов не было. Периодичность плановой фотодинамической терапии через стент составила 9 недель. Частота прорастания опухолью непокрытых стентов – 60%. Наилучшие результаты (с максимальной выживаемостью 23 мес.) достигнуты в группе из 56 больных, которым после установки стента была проведена по разработанной нами методике многокурсовая фотодинамическая терапия с лазерным облучением опухоли через полупрозрачную стенку стента. Клиническая эффективность стентирования в виде герметизации просвета и заживления дефекта в группе из 12 пациентов с несостоятельностью анастомоза составила 75% (9 пациентов).

ВЫВОДЫ

1. В сравнении с другими методами паллиативной помощи инкурабельным больным с опухолевым стенозом пищевода и желудка эндоскопическая реканализация и стентирование самораскрывающимися металлическими стентами являются оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим клиническим и функциональным результатом, улучшением качества жизни и малым количеством осложнений.

2. Комплексное использование возможностей современных методов эндоскопического лечения открывает перспективы для проведения полноценной паллиативной терапии инкурабельных больных с распространенным стенозирующим раком пищевода и кардии.

3. Клиническая медицина располагает широким спектром аппаратуры, инструментария и методов, позволяющих относительно безопасно выполнять эндоскопическую реканализацию и стентирование при опухолевых стриктурах пищевода с восстановлением и длительным сохранением естественного питания.

Авторы:

Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В., ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, Москва, Россия.

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №3.