ДИАРЕЯ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более частые, чем обычно, опорожнения кишечника или сочетание этих двух симптомов.

По сводным данным диарея той или иной степени отмечается у 75% в процессе комбинированного лечения.

Диарея совершенно не характерна для средств гормонотерапии.

ПРЕПАРАТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ДИАРЕЮ:

• Идарубицин (20-73%).
• Томудекс (60%).
• 5-фторурацил (12-57% чаще в комбинации с фолинатом кальция).
• Топотекан (25-42%, в том числе тяжелая диарея у 5%).
• Навельбин (18-38%).
• Тенипозид (33%).
• Гемзар (8-31%).
• Иринотекан (15-25% тяжелой степени).
• Оксалиплатин или Элоксатин (12-25%, тяжелой степени — 3-7%; в комбинации с 5-фторурацилом и фолинатом кальция — 84%, в том числе тяжелой степени — 25%).
• Цитарабин (особенно в комбинации с Доксорубицином).
• Дактиномицин и Метотрексат (большей частью при приеме внутрь).
• Фторафур.

Особенно опасной диарея может быть у пациентов пожилого возраста (дегидратация).

Диарея может возникнуть и при лучевой терапии на участки брюшной полости, таза, поясничного отдела позвоночника.

ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ:

1. Поражение кишечника опухолевыми узлами.
2. Последствия удаления части кишечника с опухолью (синдром короткой кишки), когда уменьшается всасывающая поверхность, и сокращается время прохождения пищи.
3. Осложнения ХТ (прямое токсическое поражение цитостатиками быстро делящихся клеток ЖКТ).
4. Повреждение кишечника вследствие лучевой терапии (продолжительность его редко превышает 3 недели после завершения курса).
5. Выделение нейроэндокринными опухолями биологически-активных веществ (карциноидный синдром) (наряду с поносом больных беспокоят приливы, бронхоспазм, цианоз, поражения кожи).
6. Особенности и погрешности питания.
7. Инфекция, паразитарное поражение кишечника, поражение патогенными грибами и пр. (в подобных случаях присутствуют характерные общие симптомы).
8. Почечная недостаточность (уремия).
9. Заболевания других органов (гастрогенный, панкреатогенный, гепатогенный, метаболический).
10. Прием слабительных средств.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИАРЕИ:

1. Ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием усиленного сокращения кишечника или, наоборот, при ослаблении перистальтики.
2. Нарушение всасывания жидкости измененной слизистой кишечника.
3. Выделение в просвет кишечника воспалительного секрета, раздражающего рецепторы, что приводит и к усилению перистальтики и к нарушению всасывания.
4. При некоторых нейроэндокринных опухолях.
5. Низкий уровень лейкоцитов в крови (лейкопения), вызванный снижением количества нейтрофилов (нейтропения). Низкий уровень лейкоцитов способствует возникновению инфекционных осложнений, в том числе кишечных инфекций. Важный признак развития инфекции — повышенная температура (38° С и выше).

ПРОДУКТЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ДИАРЕЕ:

1. Жирная и жареная пища.
2. Пряные и сильно приправленные продукты.
3. Продукты и напитки с кофеином, например кофе, чай и шоколад.
4. Молоко и напитки на молочной основе.
5. Жевательная резинка, а также конфеты без сахара, которые содержат сорбит или маннитол.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДИАРЕИ:

1. Первая степень — жидкий стул трижды в день.
2. Вторая степень — жидкий стул 4-6 раз в сутки (умеренные спазмы кишок, слизь в каловых массах).
3. Третья степень — стул 7-9 раз, сильные спазмы кишок, кровянистые выделения.
4. Четвертая степень — стул более 10 раз в сутки, кровянистая диарея, дегидратация, есть необходимость в парентеральном введении жидкости.

ДИАРЕЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КАМПТО

Ранняя диарея — является лимитирующей токсичностью при лечении иринотеканом (КАМПТО): она может наблюдаться во время или сразу после инфузии, что связано с развитием холинергического синдрома. Эффект можно контролировать введением атропина.

Поздняя диарея — связана с метаболизмом препарата в кишечнике, обычно возникает на 2-7-е сутки после введения и хорошо контролируется приемом Лоперамида (Имодиум).

Возможная схема (устанавливается врачом): 4 мг (2 капсулы) сразу после начала диареи, далее по 2 мг (1 капсула) каждые 2 ч. Лечение необходимо продолжать до прекращения диареи и еще в течение 12 ч после последнего эпизода жидкого стула, но не более 48 ч.

Если диарея не останавливается, могут использоваться Октреотид, Хилак форте, Линекс форте, Энтерол. Правильная тактика позволяет не только облегчить больному переносимость Иринотекана, но и без осложнений соблюдать режим ХТ.

ВАЖНО: Продолжающаяся более 48 ч диарея (особенно на фоне быстрой потери массы тела) требует инфузионной терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока! Подобное состояние требует ОБЯЗАТЕЛЬНО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ!

Для нормализации водно-электролитного баланса доктор может рекомендовать прием внутрь раствора Регидрона до 1,5 л в сутки.

При наличии болевого синдрома назначаются анальгетики и спазмолитики.

ТРЕБОВАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Госпитализация необходима в тяжелых случаях диареи, особенно при сочетании с повышенной температурой.
2. Кровь в кале.
3. Сильное обезвоживание (выделение малых объемов концентрированной мочи, сниженное артериальное давление).
4. Невозможность приема жидкости внутрь по любым причинам (нарушение сознания, рвота).
5. Стойкое отсутствие улучшения при лечении дома.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ:

Назначается только лечащим врачом! Самолечение опасно!

1. Пробиотики (Пробифор, Бифидумбактерин Форте, Риофлора Баланс и другие).

Для поддерживающего лечения пробиотиками можно использовать курсами Энтерол, Линекс форте, Бифиформ, Бифилизе, Аципол, Ацилакт, Хилак форте и другие.

2. Лоперамид — основной препарат для коррекции диареи. Замедляет перистальтику и снижает секрецию жидкости в просвет кишечника.

Принимаем правильно:

Лоперамид запрещен к приему детям младше 6 лет и ограничен до 12 лет (!).

Капсулы Лоперамида по 2 мг принимаются с водой внутрь не разжевывая. Лингвальные таблетки — на язык, после чего проглатываются со слюной без воды.

Начальная доза 2-4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула. Максимальная суточная доза — 16 мг.

При хронической диарее (длительный прием) рекомендуется по 4 мг/сутки. При отсутствии стула дольше 12 часов прием Лоперамида следует прекратить. Нужна осторожность у пожилых пациентов и при нарушении функции печени (не больше 2 капсул в день).

Лоперамид противопоказан при язвенном поражении кишечника и инфекционных диареях. В случае диареи после ХТ приём препарата согласовывается с врачом!

При неэффективности Лоперамида доктор может назначить Октреотид (Сандостатин), который подавляет секрецию регуляторных гормонов ЖКТ и уменьшает кровоток в органах брюшной полости. Это замена Лоперамиду в безвыходных ситуациях.

3. Энетросорбенты: Смекта, Энтеросгель и другие.

Для длительного приема они менее пригодны, потому что сорбируют не только токсины, но и полезные вещества. При длительном или частом приеме (дольше 1-2 недель) не исключен дефицит отдельных нутриентов.

При диарее после ХТ не рекомендуется использовать активированный уголь, поскольку есть данные, что он может механически раздражать ворсинки кишечника.

Лучше использовать Смекту. Она увеличивает толщину и вязкость защитного слизистого слоя, что повышает устойчивость к различным раздражающим и токсическим веществам. Смекта не всасывается в кишечнике и выводится в неизменном виде.

В первые 4-7 дней можно применять Смекту по 2-3 раза в день, затем — продолжить по 1 пакетику в день. Рекомендуется соблюдать интервал 1–2 часа между приемом Смекты и пищи/лекарств.

Полным аналогом Смекты является Энтеросгель, но он стоит дороже в 3 раза (пропорциональное количество).

4. Кишечные антисептики: Энтерофурил, Эрсефурил, Стопдиар — это группа лекарственных препаратов, которые эффективны в отношении большинства возбудителей инфекционных диарей. Отличительными особенностями этой фармакологической группы являются умеренное системное воздействие и преимущественный антимикробный эффект в полости пищеварительного канала.

Назначаются только врачом!

При тяжёлом течении может быть назначена системная антибактериальная терапия.

5. Ферментные препараты: Креон 25000, Мезим, Панзинорм, Пангрол и другие. Назначаются при подозрении на ухудшение функции поджелудочной железы.

При недостатке панкреатических ферментов стул нечастый (несколько раз в день после приема пищи), но большого объема, кашицеобразный, серого или светлого оттенка, зловонный, «жирный» и плохо смывается со стенок унитаза.

ДИЕТА ПРИ ДИАРЕЕ

При возникновении диареи требуется соблюдение определенной диеты.

Диета с низким содержанием волокон, так как волокна стимулируют перистальтику кишечника.

1. Фрукты:

Выбор: Бананы, яблочное пюре, консервированные фрукты, приготовленные фрукты без кожицы или семян, фруктовые соки без мякоти.

Исключить: Свежие фрукты и сухофрукты.

2. Овощи:

Выбор: Спаржа, зеленая фасоль, морковь и кабачки. Семена и овощи варить, пока они не станут мягкими.

Исключить: Свежие овощи; брокколи, брюссельскую, цветную капусту, кукурузу, горох, перец, редис и шпинат.

3. Хлебобулочные и мучные изделия:

Выбор: Хлебобулочные изделия из белой муки, макароны/лапша из мягких сортов пшеницы, белый рис, ореховая паста.

Исключить: Продукты из цельных зерновых, зерновой хлеб, мюсли, отруби, неочищенный (бурый) рис, кукурузный хлеб, любые мучные изделия и каша с сухофруктами или орехами, орехи, любые продукты, содержащие кукурузу (включая чипсы из попкорна и тортильи), семена, орехи, кокос или сухофрукты.

4. Мясо, птица, рыба – нежирные сорта.
5. Растворимые волокна. Продукты с высоким содержанием растворимой клетчатки:

• Фрукты: яблочное пюре, бананы (переспелые), консервированные фрукты.

• Овощи: отварной картофель.

• Хлеб и паста: овес, белый рис, тапиока, перловая крупа и изделия из белой муки.

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.

Пользуйтесь проверенными источниками информации!