НОВООБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Сёмин Дмитрий Юрьевич, врач-онколог, д.м.н., заведующий отделением Городской клинической онкологической больницы N1 выступил с докладом на тему «Новообразования щитовидной железы: диагностика и лечение».

«Одной из патологий , которой я занимаюсь, является лечение дифференцированных опухолей или рака щитовидной железы. Я попытаюсь в доступной форме рассказать о том, что такое рак щитовидной железы, как он протекает, как его выявляют. И самое главное - как его лечить и какой прогноз у пациентов с диагнозом рак щитовидной железы, что их ожидает в дальнейшем», - с этими словами Дмитрий Юрьевич начал свой доклад.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа - это гормонально активный эндокринный орган орган, который располагается на передней поверхности шеи и по своей форме напоминает бабочку. Он достаточно плотно обхватывает переднюю боковую поверхность трахеи. Выделяют, соответственно, левую и правую долю, и перешеек. Приблизительно в трети случаях от перешейка вверх отходит, так называемая, пирамидальная доля.

Основной функцией щитовидной железы является:

• Поддержание скорости обменных процессов в организме, так называемого основного обмена.
• Она участвует в белковом, углеводном и жировом обмене.
• Влияет на работу сердечно-сосудистой системы.
• Участвует в регуляции температуры тела.

Основу щитовидной железы составляют фолликулы - анатомические образования в виде мешочков, выстланные фолликулярными клетками, которые называются А-клетками. При наличии хронического тиреоидита, в этих клетках происходят определённые изменения и они определяются как В-клетки, которые ещё называют клетками-Ашкенази, клетками Гюртле, онкоцитами, оксифильными клетками, большими клетками. Сути это не меняет и по своим функциональным свойствам они аналогичны А-клеткам. В межфолликулярном пространстве встречаются парафолликулярные или С-клетки, которые относятся к нейроэндокринным клеткам и вырабатывают или синтезируют кальцитонин. Основные клетки щитовидной железы вырабатывают тиреоидные гормоны и тиреоглобулин.

Как и в практически любом органе человека в щитовидной железе могут образовываться опухоли:

• Доброкачественные (аденомные).
• Злокачественные (рак щитовидной железы).

Доброкачественные опухоли медленно растут, а злокачественные опухоли растут бесконтрольно и могут метастазировать. Раковые клетки могут распространяться по организму по кровеносным и лимфатическим сосудам - это и есть процесс метастазирования.

Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы (составляет 1% всех злокачественных новообразований), он представляет собой злокачественную опухоль, которую также называют карциномой щитовидной железы. Является самой часто встречающейся опухолью эндокринной системы.

Проявляется заболевание в любом возрасте как у детей и взрослых, так и у лиц преклонного возраста. Часто рак щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание встречается примерно в три раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Для любого пациента узнать диагноз, услышать слово «Рак», является большим потрясением и стрессом. Однако онкологические заболевания - это разнородная группа, опухоли разного строения, разной локализации, они имеют разную агрессивность, разный прогноз и конечно подходы к их лечению также могут отличаться.

Рак щитовидной железы также очень разнообразен. Более 90% людей с диагнозом рак щитовидной железы, при правильном лечении, могут быть полностью излечены и вернуться к полноценной жизни.

Прогноз при данном диагнозе зависит от многих факторов:

• Гистологической формы опухоли.
• Размера опухоли.
• Есть или нет регионарные метастазы (метастазы в лимфатические узлы шеи) или отдалённые метастазы.
• Чем моложе пациент, тем благоприятнее прогноз и, напротив, в пожилом возрасте этот рак протекает более агрессивно. Молодые люди после лечения рака щитовидной железы, при клинико-лабораторной ремиссии, могут спокойно планировать детей без опасения за здоровье своих будущих малышей.
• Успех лечения напрямую зависит от уровня квалификации врача, лечебного учреждения, где происходит лечение этого заболевания. Если медицинская организация и врач-онколог обладает всеми необходимыми навыками и знаниями, а диагностическая служба всем необходимым набором диагностических процедур, то успех лечения рака щитовидной железы очень высокий.

ТИПЫ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. СТАДИРОВАНИЕ

Существуют четыре типа рака щитовидной железы:

1. Папиллярный рак щитовидной железы.

Самый часто встречающийся тип РЩЖ. Составляет 70-80% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост, частое поражение регионарных лимфатических узлов на шее. Множественные очаги этого рака могут быть обнаружены у 20% пациентов, на момент установки диагноза опухоль уже может выйти за пределы щитовидной железы, лимфатические метастазы выявляются у 30-40% больных. Отдаленные метастазы встречаются достаточно редко, не более 7%. Более чем в 90% случаев опухолевый процесс протекает благоприятно.

2. Фолликулярный рак щитовидной железы.

Более редкая форма. Составляет 10-15% всех случаев рака щитовидной железы. В отличие от папиллярного рака при этом виде опухоли редко поражаются регионарно-лимфатические узлы шеи. Иногда опухоль может прорастать в сосуды и давать отдалённые метастазы, преимущественно в лёгкие и кости. Однако большинство случаев фолликулярного рака щитовидной железы представлены неинвазивными формами и характеризуется низкой агрессивностью и очень хорошим прогнозом. Диагноз фолликулярный рак щитовидной железы невозможно установить на дооперационном этапе. По результатам социологического исследования, в большинстве случаев у пациентов до операции, устанавливается диагноз фолликулярная опухоль. У пациентов с подобным заключением примерно в 20% случаев, после операции, может оказаться рак, а в 80% случаев - доброкачественная опухоль, фолликулярная аденома.

В настоящее время никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является фолликулярная опухоль - фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому заключение фолликулярная опухоль, полученная при цитологическом исследовании, является прямым показанием к хирургическому лечению.

Папиллярные фолликулярные раки относятся к группе высокодифференцированных раков щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не полностью утратили свои свойства, характерные для нормальных клеток щитовидной железы, поэтому они могут продуцировать глобулин. При этом у пациентов, как правило, нормальный гормональный фон и их ничего не беспокоит. Но эти опухолевые клетки могут бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.

3. Медуллярный рак щитовидной железы.

Редкая форма. Встречается приблизительно в 7% среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается эта опухоль из С-клеток щитовидной железы, которые продуцируют кальцитонин. Поэтому основной способ подтверждения на дохирургическом этапе диагноза медуллярный рак щитовидной железы - это определение уровня кальцитонина в крови пациента помимо цитологического исследования.

Клетки медуллярного рака не обладают свойствами накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть применён в качестве послеоперационного лечения или быть альтернативой хирургическому лечению.

У 25% пациентов медуллярный рак может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями. Всем пациентам с этим диагнозом необходимо проведение специального генетического исследования на мутацию Ret-протоонкоген, чтобы исключить семейную форму заболевания. Если мутация Ret-протоонкоген обнаружена, то необходимо обследование всех близких и кровных родственников пациента.

4. Недифференцированный или анапластический рак щитовидной железы.

Самая неблагоприятная форма. Встречается достаточно редко, преимущественно у пациентов в пожилом возрасте. На долю этого заболевания приходится не более 2% от всех случаев рака щитовидной железы. Эта форма рака относится к недифференцированным агрессивным опухолям, клетки которых полностью утратили свойства, характерные для клеток рака щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно и уже на момент выявления анапластического рака у 90% пациентов имеются отдаленные метастазы в другие органы, либо метастазы в лимфатические узлы шеи. К сожалению, этот рак относится к тем формам заболевания, которые в настоящее время практически неизлечимы.

Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространён опухолевый процесс - это позволяет спланировать дальнейшие лечение. Важнейшим для определения стадии заболевания, помимо морфологической формы рака, является определение размера опухоли.

Стадирование рака осуществляется на основе системы стадирования злокачественных опухолей ТNМ. Она описывает, как распространена сама опухоль в щитовидной железе, есть или нет метастазы и где они располагаются, есть ли признаки отдалённого метастазирования. На основании комбинаций определения категории ТNM комбинируется четыре стадии рака щитовидной железы, обозначаемых римскими цифрами первыми и четвёртыми. Согласно последней классификации ТNМ, все случаи папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы у пациентов младше 55 лет и не имеющих отдалённого метастазирования, относятся к первой стадии. Другие формы рака, медуллярный и анапластический рак уже классифицируется по этим четырём стадиям.

Классификация TNM:

T – первичная опухоль

• Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• T0 – первичная опухоль не определяется.
• T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ.
• T1a – опухоль размером <1 см, ограниченная тканью ЩЖ.
• T1b – опухоль размером более 1, но менее 2 см в диаметре, ограниченная тканью ЩЖ.
• Т2 – опухоль размером более 2, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ.
• Т3 – опухоль размером >4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около ЩЖ).
• Т3а – опухоль размером >4 см, ограниченная тканью ЩЖ.
• Т3b – любого размера опухоль с макроскопическим распространением за пределы капсулы ЩЖ с инвазией только в подподъязычные мышцы (грудиноподъязычную, грудинощитовидную, щитоподъязычную или лопаточно-подъязычную).
• Т4 – массивное распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ.
• Т4а – опухоль прорастает в капсулу ЩЖ и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.
• Т4b – опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов

• Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N0a – один или несколько лимфатических узлов с цитологическим или гистологическим подтверждением отсутствия опухоли.
• N0b – отсутствие радиологических или клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
• N1a – метастазы в лимфатических узлах VI или VII уровней (пре- и паратрахеальные, преларингеальные или верхние средостенные). Как одностороннее, так и двустороннее поражение.
• N1b – метастазы в шейных лимфатических узлах на одной стороне или с обеих сторон, или на противоположной стороне (I, II, III, IV или V), или в заглоточных лимфатических узлах.

M – отдаленные метастазы

• М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
• М1 – имеются отдаленные метастазы.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К РЩЖ

Наиболее частый случай выявления диагноза рак щитовидной железы происходит случайно во время профилактического осмотра, ультразвукового исследования или во время прощупывания железы врачом. Иногда пациент обращает внимание на появление узла в области щитовидной железы, что совершенно не обязательно означает онкологию. Но это является показанием к ряду обследований, несложных и абсолютно доступных.

Симптомы свойственные для рака:

• Уплотнение (опухолевое образование) на шее, причем иногда быстрорастущее.

• Боль в области шеи, иногда распространяющаяся на область уха.
• Охриплость голоса.
• Нарушение глотания.
• Затрудненное дыхание.
• Кашель, не связанный с инфекционным заболеванием.

Данные симптомы характерны при запущенных, агрессивно протекающих формах рака щитовидной железы и встречаются крайне редко. Преимущественно рак щитовидной железы протекает бессимптомно.

Если появились какие-либо из указанных признаков или симптомов, необходимо срочно обратиться к врачу. Другие опухоли области шеи и многие неопухолевые заболевания могут быть причиной некоторых из выше приведенных симптомов. Таким образом, симптомы рака щитовидной железы могут быть похожими на признаки других болезней. Однако единственным способом выяснить, имеют ли эти признаки связь с раком щитовидной железы, является медицинское обследование. Чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем быстрее будет начато лечение и тем эффективнее оно может оказаться.

Причины рака щитовидной железы пока не ясны. Тем не менее, есть некоторые факторы риска, которые могут способствовать развитию карциномы щитовидной железы.

Фактор риска — это то, что повышает вероятность развития рака. Например, интенсивное воздействие солнечных лучей на кожу — фактор риска рака кожи. Курение — фактор риска для опухолей легких, полости рта, гортани, мочевого пузыря, почек и некоторых других органов. Однако наличие одного или нескольких факторов риска еще не говорит о том, что у человека обязательно возникнет рак. К настоящему времени известно несколько факторов, которые повышают вероятность возникновения рака щитовидной железы. Однако у большинства больных раком щитовидной железы нет очевидных факторов риска. Кроме того, у многих людей с наличием одного и более факторов риска рак щитовидной железы вообще не развивается. Если у человека имеется один и более факторов риска, то невозможно сделать заключение о том, насколько определенный фактор влияет на возникновение рака.

Факторы, которые могут привести к развитию рака щитовидной железы:

1. Радиация. Наличие фактов облучения в прошлом. У людей, которые подвержены высоким уровням радиации, выше риск развития фолликулярного рака щитовидной железы.
2. Семейная предрасположенность. Наличие заболевания у кровных родственников. Рак щитовидной железы может быть вызван генетическими изменениями.
3. Возраст. Возраст пациентов с раком щитовидной железы более 40 лет.
4. Раса. Азиатское происхождение.
5. Нехватка йода.

Методы выявления рака щитовидной железы:

1. Осмотр пациента и пальпация (прощупывание) щитовидной железы.

С этого всегда начинается обследование. Но лишь только 10% опухоли удаётся выявить при пальпации.

2. Ультразвуковой метод.

УЗИ щитовидной железы - это основной, наиболее точный и самый главный метод выявления рака щитовидной железы. Абсолютно безопасное исследование, которое можно проводить детям, беременным и пожилым людям.

Опытный врач ультразвуковой диагностики уже по ультразвуковой картинке может оценить размеры узла, его структуру, предположить его природу и заподозрить опухолевый это процесс или нет. Сказать на все 100%, является ли узел доброкачественным или злокачественным можно только по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии. Говорить пациенту о том, что у него РЩЖ только по результатам УЗИ, некорректно.

На рисунках 1 и 2 представлена эхограмма - картина РЩЖ при УЗИ. Есть типичные признаки, на основании которых врач ультразвуковой диагностики с достаточно высокой степенью достоверности может предположить, что это скорее всего опухоль щитовидной железы.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.

Это забор клеток из какой либо части щитовидной железы с помощью тонкой иглы, с целью последующего изучения их под микроскопом. Биопсия определяет, из каких клеток состоит железа или образовавшийся в ней узел.

Выполняется при обнаружении узлов врачом ультразвуковой диагностики и только под контролем ультразвукового исследования. Абсолютно безопасное исследование, которое занимает несколько минут и не требует специальной подготовки.

Но все-таки есть несколько рекомендаций:

• Желательно накануне этой процедуры выспаться.

• Плотно не завтракать, но в тоже время не быть голодным.

• Пациентам с повышенным уровнем кровяного давления необходимо принимать гипотензивные препараты.

• Если пациент принимает препараты разжижающие кровь (антикоагулянты), то за несколько дней до исследования их лучше отменить.

• Не рекомендуется выполнять пункцию во время респираторного заболевания и женщинам в период менструации.

• Сразу после пункции можно выполнять любую привычную для вас работу, садиться за руль, уезжать в поездку и так далее.

На картинке изображён ультразвуковой датчик в левой руке врача специалиста, а в правой - шприц с иголкой. На самом деле существуют разные приспособления для выполнения этой процедуры. Сама пункция осуществляется тонкой иголкой для обычной внутримышечной инъекции и, как правило, это безболезненно.

При получении материала в момент пункции делаются специальные стёкла: мазки с аспиратом из узла. Полученное содержимое фиксируется, окрашивается и отправляется в цитологическую лабораторию для просмотра врачом-цитологом или морфологом. По результатам просмотра этих стёкол выдаётся заключение. Биопсия даёт ответ на основные вопросы о природе опухоли, доброкачественная она или злокачественная, имеет ли она опухолевую природу или неопухолевую. К опухолевым относятся узловой зоб и хронический тиреоидит.

Интерпретация цитологических данных

Для интерпретации данных цитологического исследования в 2007 году национальным институтом рака в США была разработана статистическая классификация. С 2015 года она была принята в Российской Ассоциации эндокринологов, в качестве оптимальной схемы для цитологических заключений классификации цитологического исследования.

На основании этой классификации оценивается категория, от первой до шестой:

• Первая категория. Недиагностический или неудовлетворительный диагностический материал. Требует повторной пункции.

• Вторая категория. Доброкачественный процесс. Как правило, это узловой зоб.

• Третья категория. Атипия неясного значения. Также требует повторной пункции.

• Четвёртая, пятая и шестая категории. Говорят о том, что это опухоль щитовидной железы. При четвёртой категории вероятность рака составляет 30%, при пятой - до 70%, а при шестой категории вероятность того, что это злокачественный процесс практически равна 100%.

Диагностическая точность цитологического исследования очень велика, поэтому при решении о необходимости хирургического вмешательства врач-онколог прежде всего ориентируется именно на цитологическое заключение.

4. Компьютерная томография.

Относится к лучевым методам исследования и, как правило, рутинно не применяется для диагностики рака щитовидной железы. Она используется как дополнительный диагностический метод при распространённом процессе, наличии метастазов лимфатических узлов, наличии отдалённых метастазов и имеет ограниченные показания к применению. Также для этого может использоваться МРТ, ПЭТ/КТ и сцинтиграфия.

5. Анализы крови при исследование на РЩЖ.

Исследование гормонов щитовидной железы - в подавляющем количестве случаев злокачественные опухоли щитовидной железы не сопровождаются гормональными нарушениями, за редкими исключениями.

Специфических маркеров рака щитовидной железы не существует, за исключением случаев медуллярного рака. Этот рак развивается из С-клеток, которые вырабатывают кальцитонин и при наличии цитологического заключения, что это опухоль щитовидной железы и высоком уровне кальцитонина, можно говорить о высокой вероятности медуллярного рака.

Для интерпретации результатов гормонального обследования, конечно же, лучше обращаться к специалистам: эндокринологу, хирургу-эндокринологу, онкологу. Врач оценит полученный результат и разъяснит, если имеются отклонения от нормы.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Существует несколько способов лечения рака щитовидной железы:

1. Хирургический способ.

Самым главный способ лечения рака щитовидной железы.

Существует два основных вида хирургических вмешательств:

• Тиреотомия - удаление всей ткани щитовидной железы.
• Тиреоидэктомия - удаление одной доли и перешейка щитовидной железы, которая, соответственно, может быть слева или справа. Гемитиреоидэктомия – операция, применяемая при поражении одной доли щитовидной железы доброкачественными или злокачественным процессом.

Разработаны определённые критерии степени злокачественности или неблагоприятного прогноза уже на до хирургическом этапе. Как правило, всё можно оценить уже до операции и предложить пациенту оптимальный вариант хирургического вмешательства. Решение об объёме хирургического вмешательства необходимо принимать вместе с пациентом, разъяснив ему все плюсы и минусы того или иного вида хирургического вмешательства.

В случаях, если установлен диагноз медуллярного рака, лечение только хирургическое, обязательно удаление всей ткани щитовидной железы в целом.

Преимущества тиреоидэктомии перед гемитиреоидэктомией:

• Тиреоидэктомия является стандартной операцией при папиллярном раке щитовидной железы, т.е. удаляется весь орган.
• Ситуаций, когда может быть выполнена гемитиреоидэктомия достаточно мало - это размер опухоли до 2 см, отсутствие достоверных признаков распространения опухоли за пределы ткани органа, отсутствие признаков метастазирования в лимфатические узлы шеи.
• Следует помнить о том, что при папиллярном раке щитовидной железы множественные очаги опухоли обнаруживаются у 20% больных. Причём во многих случаях на дооперационном этапе они не определяются и выявляются только при гистологическом исследовании послеоперационного материала. Прорастание капсулы может наблюдаться в 15% случаев, а метастазы в лимфатические узлы шеи выявляются у 40% только при гистологическом исследовании. При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность пройти лечение радиоактивным йодом, так называемую радиойодтерапию. Также после удаления всей ткани щитовидной железы возникает возможность отслеживать по уровню тиреоглобулина и антител тиреоглобулина, которые являются маркёрами рецидива заболевания. Если выполнена гемитиреоидэктомия, то такая возможность отсутствует.

Предоперационная подготовка:

• Никакой особенной специальной предоперационной подготовки для лечения данного заболевания не требуется.
• Операцию можно выполнять в любое время года и подготовка такая же, как к любому хирургическому вмешательству в условиях наркоза.
• Операцию можно выполнять беременным женщинам. В настоящий момент нет никаких достоверных исследований, нет научных работ, где было бы доказано влияние рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребёнка. Большинство исследований показывают, что прогноз у беременных с дифференцированным раком щитовидной железы ничем не отличается от прогноза у небеременных женщин аналогичного возраста. Операцию можно выполнить как во втором триместре беременности, так и после удачного разрешения беременности. При грудном вскармливании ребёнка операцию можно отсрочить. Если при беременности выявляется дифференцированный рак - это не является показанием к прерыванию беременности.

Возможные типы хирургических вмешательств

Выполняется стандартное хирургическое вмешательство по удалению всей ткани щитовидной железы или одной доли. Если есть показания, то удаляются сторожевые лимфатические узлы или лимфатические узлы шестой группы, которые расположены под щитовидной железой. Это предтрахеальные, паратрахеальные лимфатические узлы. Возможно выполнение минимальных инвазивных видеоассистированных операций.

Делается маленький разрез на шее длиной 2-3 см. При этом происходит минимальная травматизация окружающих тканей. За счет использования современных электрохирургических аппаратов, можно пресекать крупные сосуды без использования хирургических ниток, что уменьшает вероятность развития воспалительных реакций, не используется дренаж.

На картинке схематически представлен разрез при видеоассистированной операции. После такой операции на второй день пациент может уходить домой.

Имеются определённые показания и ограничения к такой операции, связанные:

• С размером узла в щитовидной железе.
• С размером самой щитовидной железы.
• С морфологической формой опухоли.

Есть ли возможность выполнить такое хирургическое вмешательство или нет, решает врач.

Противопоказанием является:

• Тиреотоксикоз (повышенная функциональная активность щитовидной железы).
• Ожирение.
• Загрудинное распространение опухоли.
• Бывшие операции на органах шеи в предыдущие годы у этого пациента.

Когда удаляются лимфатические узлы:

• Прежде всего при их метастатическом поражении. Зачастую это бывает понятно на дооперационном исследовании - они видны по данным ультразвука.
• Под контролем ультразвука также выполняется пункция поражённых лимфатических узлов, как и узла в щитовидной железе. При наличии там клеток рака, сразу же планируется одномоментно-хирургическое вмешательство по удалению всей ткани щитовидной железы и изменённых или метастатических лимфатических узлов, в которых определены метастазы. Операция выполняется одномоментно.

Возможные осложнения после операции на щитовидной железе:

• Повреждение возвратного гортанного нерва, иннервирующего голосовую складку. Самое серьёзное и грозное осложнение. Проявляется чаще всего в осиплости голоса у пациента - он становится хриплым или тихим. Изменение голоса носит временный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса наблюдается не более чем в 1-2% случаев.
• Гипопаратиреоз - недостаточность или снижение функции околощитовидных желёз, отвечающих за регуляцию фосфорно-кальциевого обмена. Второе достаточно грозное осложнение. Связано с тем, что после операции на щитовидной железе, паращитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счёт ухудшения их кровоснабжения. Пациенту после операции для профилактики этого осложнения назначают препараты кальция и витамин Д. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный и непродолжительный характер.

2. Гормональное лечение.

Вторая составляющая лечения пациентов с РЩЖ.

Если пациенту удаляется вся ткань щитовидной железы, то возникает необходимость пожизненного приёма гормонов щитовидной железы в виде таблеток. Этим гормоном является Левотироксин - химическое синтезированное вещество, полностью идентичное гормону щитовидной железы, практически не обладающее никакими побочными действиями.

Если пациенту выполняется удаление даже одной доли щитовидной железы, гормоны ему назначаются в обязательном порядке. В случае, если это папиллярный или фолликулярный рак, то доза гормонов назначается несколько выше, чем если бы щитовидной железа вырабатывала их нормальное количество. Делается это для того, чтобы предотвратить рецидив заболевания, максимально выключить возможную функцию оставшейся ткани щитовидной железы. На основании гормонального анализа крови контролируется количество принимаемых гормонов врачом-эндокринологом или врачом-специалистом по лечению рака щитовидной железы.

3. Радиойодтерапия.

Третья составляющая в лечении пациентов с РЩЖ. Имеет определённые показания.

Если у пациента установлен диагноз дифференцированный рак щитовидной железы и ему выполнена радикальная операция по удалению всей ткани щитовидной железы, то ему совершенно необязательно проведение радиойодтерапии.

Лечение радиоактивным йодом не является панацеей, не предотвращает развитие местных и регионарных рецидивов, не влияет на безрецидивную выживаемость больных. Не все опухоли, даже не все формы папиллярного рака в равной степени восприимчивы к данному виду терапии. Некоторые виды карцином изначально нечувствительны, т.е. обладают радиорезистентностью к этому методу лечения.

Показания к проведению радиойодтерапии можно разделить условно на группы:

• Группа низкого риска.
• Группа промежуточного риска.
• Группа высокого риска.

В том случае, если опухоль меньше 2 см, нету признаков прорастания за пределы органа, отсутствуют множественные метастазы, то радиойодабляция (РЙА) или радиойодтерапия не показана.

В случае, если это группа промежуточного риска: множественные опухоли, опухоль больше 2 см, имеются метастазы, семейный вариант капиллярного рака, то применение радиойодтерапии возможно, а возможно и проведение динамического наблюдения, то есть контроля за пациентом.

К группе высокого риска относятся пациенты, у которых опухоль большого размера, имеются признаки прорастания, выхода за пределы органа, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы шеи, а также отдалённое метастазирование. Радиойодтерапия обязательно показана этой группе больных.

Сроки выполнения радиойодтерапии

Радиойодтерапия не имеет существительного влияния на течение и исход заболевания, и может проводиться отсрочено, в течение полугода после операции. Однако у пациентов группы высокого риска проведения радиойодтерапии имеет принципиальное значение и желательно проводить его в ближайшие сроки после хирургического вмешательства.

Последующее наблюдение за пациентом после лечения

К сожалению, иногда даже после комбинированного лечения, которое включает операцию и радиойодтерапию, болезнь может возвращаться в виде рецидивов. Рецидив может наступить как через несколько месяцев, так и через несколько десятков лет.

Рецидивы бывают:

• Местные. В оставшейся ткани щитовидной железы, в лимфатических узлах шеи.
• Отдалённые. В виде метастазов в лёгких, костях и даже иногда в головном мозге.

Наиболее часто рецидивы выявляются в течение первых 3-5 лет. И все это не позволяет отпустить пациента и сказать, что он излечен навсегда.

Пациенты, которым установлен диагноз рак щитовидной железы и проведено лечение, требуют пожизненного наблюдения, которое включает в себя:

• Ультразвуковое исследование.
• Рентгенографию лёгких.
• Оценку опухолевых маркёров.
• Контроль гормонального фона.

Периодичность этого исследования составляет первые 2 года после операции с интервалом полгода. В дальнейшем можно проводить контроль один раз в год, один раз в два и в три года.

Рак щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев не является приговором. Достаточно хорошо лечится и пациенты смогут вернуться к полноценной жизни и забыть о том, что у них когда-то был установлен такой страшный диагноз.

Сёмин Дмитрий Юрьевич, врач-онколог, д.м.н., заведующий отделением Городской клинической онкологической больницы N1.

Полную версию доклада можно посмотреть по ссылке: https://youtu.be/ix3c8OcPGk8