ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Бабичева Лиля Галимовна, к.м.н., врач-онкогематолог, доцент кафедры онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» выступила на пациентской сессии, выступила с докладом на конференции «Диагностика и лечение онкологических и гематологический заболеваний при ВИЧ инфекции. Уверенное настоящее — без страха в будущее».

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки и клетки микроглии. В результате работа иммунной системы угнетается, развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), организм больного теряет возможность защищаться от инфекций и опухолей, возникают оппортунистические заболевания, которые не характерны для людей с нормальным иммунным статусом.

В настоящее время благодаря доступности антиретровирусной терапии (АРТ) качество и продолжительность жизни ВИЧ-положительных людей не отличается от ВИЧ-отрицательных людей. Принимая терапию, человек достигает нулевой вирусной нагрузки, вследствие чего не способен инфицировать других людей, в том числе при незащищённом половом акте.

В отсутствие приёма антиретровирусной терапии иммунная система человека постепенно ослабевает, данная стадия развития ВИЧ-инфекции называется латентной и продолжается в среднем от шести до семи лет. В случае если человек отказывается от приёма АРТ-терапии, продолжающаяся репликация ВИЧ и истощение иммунитета приводят к стадии вторичных заболеваний, угрожающих жизни. Скорость развития ВИЧ-инфекции зависит от многих факторов, в том числе от статуса иммунной системы, возраста (пожилые люди имеют повышенный риск быстрого развития заболевания в сравнении с более молодыми людьми), штамма вируса, коинфекций, полноценности питания и иных. Недостаточный уровень медицинского ухода и наличие сопутствующих инфекционных заболеваний, например, туберкулеза, вызывает предрасположенность к скоротечному развитию заболевания

Лимфома — это группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся увеличением лимфатических узлов или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Первые симптомы лимфом — увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

Для лимфом характерно наличие первичного опухолевого очага, подобно солидным опухолям. Однако лимфомы способны не только к метастазированию (как солидные опухоли), но и к диссеминации по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидный лейкоз.

Выделяют лимфому Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ).

В своем выступлении доктор затронула основные варианты лимфом, которые чаще встречаются у пациентов с ВИЧ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ 2016 ГОДА

Классификация невероятно объемная и классификацией ее, как таковой, назвать сложно, поскольку она совмещает различные клинические, морфологические, иммуногистохимические и молекулярные варианты. Все то, что на сегодняшний день известно врачам об этой патологии.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЗНО

Была проведена большая работа, объединившая почти 500 пациентов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Она показала, что, если сложить неходжкинские лимфомы и лимфомы Ходжкина, то это будет подавляющее большинство всех злокачественных новообразований, которые встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Но и другие тоже есть, такие как саркома Капоши, рак легкого и рак шейки матки.

РИСК РАЗВИТИЯ ЛИМФОМ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ

У ВИЧ-инфицированных вероятность развития НХЛ в 10-20 раз выше, чем в общей популяции. Лимфома Ходжкина встречается чуть реже, и это в 8 раз выше, чем в общей популяции. Но, если посмотреть устаревшие сайты, то можно увидеть другие цифры, в 25, 100 и даже в 150 раз чаще. Это связано с тем, что в последние годы была введена активная антиретровирусная терапия (АРТ), и риск заболеваемости НХЛ значительно снизился.

А вот с ЛХ ситуация несколько иная. Изменения заметны не так сильно, и это связано с тем, что развитие лимфомы Ходжкина не так тесно связано с иммунодефицитом, как НХЛ.

РАЗВИТИЕ НХЛ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ И В ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ

По двум диаграммам видно разницу частоты встречаемости НХЛ. Она связана в первую очередь с частотой высоко-агрессивных форм лимфомы Беркитта, лимфомы ЦНС и Т-клеточной лимфомы, которые крайне редко встречаются в общей популяции.

ОХВАТ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫМ ЛЕЧЕНИЕМ

Охват противоопухолевым лечением меняется у пациентов, которые имеют злокачественные новообразования. На диаграмме видно, что охват значительно вырос. Чуть менее красивая картина с антиретровирусной терапией до момента диагностики злокачественного новообразования, но тем не менее частота тоже растёт.

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ ВИЧ-НХЛ В ПРЕ — И ПОСТ-АРТ ЭРЫ

Если посмотреть на пятилетнюю выживаемость эры до антиретровирусной терапии, хорошо видно, что сейчас в десятки раз увеличилась пятилетняя общая выживаемость при всех НХЛ, особенно при НХЛ высокой степени злокачественности.

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ

Тестирование на ВИЧ является абсолютно необходимым. Лимфома может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции.

Есть следующий параметр: у всех пациентов, получающих лечение в стационаре, необходимо тестирование на ВИЧ, если в регионе заболеваемость составляет более 2,0 на 1000 населения.

Кроме того национальные руководства ориентируются на две категории состояний:

1. СПИД-индикаторные состояния — состояния, определяющие СПИД.
2. Состояния, при которых следует предлагать тестирование на ВИЧ.

1 of 2

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ НА ВИЧ

В таблице представлены показания для тестирования на ВИЧ.

Например, саркома Капоши — это СПИД-индикаторное заболевание. Ряд высоко-злокачественных редких НХЛ также являются СПИД-индикаторными заболеваниями. А также состояния, при которых необходимо тестировать на ВИЧ: болезнь Кастлемана, ЛХ и состояния изменения в периферическом анализе крове (тромбоцитопения, нейтропения, лимфоцитопения). Одним из самых частых симптомов является лимфаденопатия неясного генеза и гепатоспленомегалия.

1 of 3

ВАРИАНТЫ ЛИМФОМ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ

У ВИЧ-инфицированных чаще встречаются агрессивные варианты НХЛ:

1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ). Наиболее частый вариант и в общей популяции, хотя риск заболеть у пациентов с ВИЧ значительно выше.
2. Два подтипа ДВКЛ: первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС), плазмобластная лимфома (ПБЛ). Крайне редко встречаются в общей популяции.
3. Лимфома Беркитта. Крайней редкая первичная выпотная лимфома (лимфома серозных полостей).
4. Лимфома Ходжкина (ЛХ).

СПИД-ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВАРИАНТЫ НХЛ

СПИД — это продвинутая стадия ВИЧ, он диагностируется тогда, когда развивается какое-то из серьёзных заболеваний. В этот перечень входит лимфома Беркитта, редкие агрессивные формы ДВКЛ и первичная лимфома ЦНС. Но совершенно не обязательно, если возникли эти редкие типы лимфомы, что у пациента есть ВИЧ-инфекция. В общей популяции не ВИЧ-инфицированных людей они тоже встречаются.

ПАТОГЕНЕЗ НХЛ ПРИ ВИЧ

Патогенез НХЛ ВИЧ-ассоциированой лимфомы включает многочисленные факторы:

1. Иммуносупрессия и коинфекция вирусами, несущими онкогенные белки, в первую очередь вирус герпеса человека 8 типа (HHV8 или ВГЧ-8) и вирус Эпштейна-Барр (EBV или ВЭБ), способствуют лимфомагенезу.
2. Коинфекция гепатитом В или С. Механизм связан с постоянной антигенной стимуляцией.

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЛИМФОМЫ И ОНКОГЕННЫЕ ВИРУСЫ

Если посмотреть, с каким из вирусов связаны лимфомы, то можно увидеть, что первичная лимфома-ЦНС у ВИЧ-инфицированных практически всегда связана с Эпштейн-Барр вирусом. Лимфома Беркитта и ЛХ, которые есть и в общей популяции, также ВЭБ-ассоциированные, но значительно реже. А вот первично-инфузионная лимфома и болезнь Кастлемана связаны с вирусом герпеса человека 8 типа. Скорее всего, это связано с тем, что потеря CD4 Т-клеток ассоциируется с нарушением функций CD8 Т-клеток, которые как раз отвечают за иммунитет, за ответ Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

СИМПТОМЫ ЛИМФОМЫ

Симптомы лимфомы у пациентов с ВИЧ во многом сходны с общей популяцией, но есть свои особенности. В первую очередь это связано с тем, что развиваются чаще агрессивные варианты, поэтому симптоматика нарастает очень быстро. Она связана с выраженными В-симптомами.

В-симптомы — неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.

Особенностью лимфом у ВИЧ-инфицированных пациентов, является высокая частота экстранодальных поражений редких локализаций.

Основным признаком лимфом у всех пациентов является лимфаденопатия.

Лимфаденопатия — это патологическое состояние, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и являющееся одним из ведущих симптомов многих заболеваний.

Здесь надо проводить диагностику с учетом вида лимфаденита, который связан с инфильтрацией воспалительных клеток при инфекциях, вовлекающих лимфоузлы. Он делится на несколько видов: собственный инфекционный лимфаденит, реактивная лимфаденопатия и лимфаденопатия, которая связана с инфильтрацией злокачественными клетками, макрофагами, нагружёнными продуктами метаболизма при болезнях накопления, метастатическими клетками, и так далее.

ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

О вопросах дифференциальной диагностики надо помнить при наличии лимфаденопатии как у ВИЧ-инфицированного пациента, так и у пациентов, не инфицированных ВИЧ.

Это болезненность, размеры и длительность увеличения лимфоузлов, единственный узел или множественные узлы, консистенция, спаянность с окружающими тканями, наличие или отсутствие лимфангиита и изменение кожи.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ЛИМФОУЗЛА ПРИ ВИЧ

Показания к биопсии ЛУ, если есть лимфаденопатия:

1. Любая клиническая симптоматика, связанная с лихорадкой, потерей веса, длительной потливостью в течении одной или более недели.
2. Несимметричное увеличение лимфоузлов, увеличение до больших размеров, более 3 см хотя бы одного лимфоузла.
3. Если лимфоузлы увеличиваются на фоне эффективной антиретровирусной терапии.
4. Увеличение ЛУ определенной локализации: надключичные и прикорневые лимфоузлы, которые выявляются при рентгенограмме.
5. Саркома Капоши любой локализации.

Как правило, для биопсии берётся наиболее крупный ЛУ, тот, который появился первым. Если выбор стоит между периферическими, паховыми или подмышечным лимфоузлами, то паховые ЛУ стараются не трогать.

При выраженном отеке и сложном доступе возможна «Кор»-биопсия. Но диагностика лимфомы при «Кор»-биопсии затруднена из-за малого объёма материала. Поэтому она проводится только в тех случаях, когда локализация или состояние не позволяют выполнить полноценную эксцизионную биопсию.

ИФТ — ОСНОВА ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ

Иммунофенотипирование является основой диагностики всех лимфом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

План обследования совпадает с планом обследования любого онкологического пациента. Это лабораторные показатели: ОАК, биохимия с ЛДГ, тесты на ВИЧ и гепатиты. А также визуальные методы исследования, включая ПЭТ/КТ, особенно при ЛХ. Обязательная эксцизионная биопсия лимфоузла и, учитывая частое поражение ЦНС ВИЧ-инфицированных пациентов, выполнение люмбальной пункции с исследованием ликвора на предмет поражения.

СТАДИРОВАНИЕ ЛИМФОМ

Классификация Ann Arbor очень простая, включающая в себя 4 стадии:

Стадия I: Вовлечение одного ЛУ или одной группы ЛУ. Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани без поражения ЛУ.

Стадия II: Вовлечение ≥ 2 групп ЛУ по одну сторону диафрагмы. Стадия II bulky — стадия II c массивным поражением ЛУ. Локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани плюс поражение регионарных ЛУ по одну сторону диафрагмы.

Стадия III: Вовлечение ЛУ по обе стороны диафрагмы или вовлечение ЛУ выше диафрагмы с поражением селезенки.

Стадия IV: Диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатического органа или ткани с/без вовлечения ЛУ. Или поражение экстранодального органа или ткани плюс поражение нерегионарных ЛУ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Особенно важным является оценивание эффекта проводимой терапии, которое проводится после 2-3 курсов во время индукции. Если проводится поддерживающая терапия, то оценка осуществляется один раз в шесть месяцев и далее один раз в год. Контроль является обязательным, потому что лимфома имеет особенность рецидивировать через любой промежуток времени.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ

Есть целый спектр факторов, влияющих на прогноз:

1. Возраст, статус, приверженность к лечению, желание пациента лечиться и сопутствующая патология.
2. Показатели со стороны самой лимфомы: морфология, стадия, факторы прогноза, локализация и количество экстранодальных зон.
3. Количество CD4 лимфоцитов, АРТ, употребление в анамнезе ПАВ.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Лечение ВИЧ-инфицированных состоит из нескольких разделов:

1. Лечение НХЛ.
2. Лечение ВИЧ.
3. Обязательная профилактика инфекций.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-НХЛ

Если пациент получает активную антиретровирусную терапию, то он способен перенести любое стандартное лечение, которое показано при его типе лимфомы, без каких-либо оговорок.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ

Если антиретровирусная терапия ещё не назначена, и ВИЧ выставлен в момент диагностики лимфомы, то антиретровирусная терапия (АРТ) назначается незамедлительно. Химиотерапия проводится параллельно. Учитывая, что чаще встречаются высоко-агрессивные лимфомы, откладывать лечение и ждать нельзя.

С лимфомой Ходжкина химиотерапия начинается сначала, после подключается АРТ-терапия.

Если пациент уже получает АРТ, то возможна ее коррекция для исключения лекарственных взаимодействий с химиопрепаратами и таргетными агентами.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМ

Лечение лимфом включает в себя:

1. Системную химиотерапию.
2. Анти CD-20 моноклональные антитела.
3. Другие таргетные препараты.
4. Конъюгаты антитело-химиопрепарат.
5. Интралюмбальное введение химиопрепаратов.
6. Лучевую терапию.
7. Трансплантацию КМ (ТКМ).

РИТУКСИМАБ И ВИЧ

Как уже было сказано выше, пациентам с ВИЧ-инфекцией можно проводить адекватное лечение Ритуксимабом при В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях.

При анализе 15 проспективных исследований было показано, что польза от Ретуксимаб-содержащих режимов значительно больше, чем вред. Но при этом нужно учитывать, что побочных эффектов больше, иммуносупрессия глубже, поэтому у таких пациентов должна быть адекватная сопроводительная терапия.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ ТЕРАПИИ АГРЕССИВНЫХ ЛИМФОМ

Факторами, влияющими на эффективность Ретуксимаб-содержащих режимов являются количество CD4 Т-лимфоцитов и международный прогностический индекс.

Международный прогностический индекс (International prognostic score — IPS) — шкала прогноза, разработанная для распространенных стадий ЛХ.

Пять факторов прогноза:

1. Возраст.
2. Стадии.
3. ЛДГ.
4. Общее состояние.
5. Количество более двух экстранодальных зон.

По сумме этих факторов пациенты делятся на 4 группы риска раннего прогрессирования. И в общей популяции, и у ВИЧ-пациентов эта простая схема работает.

ВОЗМОЖНЫЕ РЕЖИМЫ ТЕРАПИИ

Первичная выпотная лимфома трудно поддается лечению: CHOP. Из-за более низкой иммунной функции чаще развиваются побочные эффекты. Изучаются таргетные препараты: Леналидомид, Бортезомиб и противовирусные препараты: Цидофовир или Валганцикловир.

Плазмобластная лимфома также трудно поддается лечению: DA-EPOCH, CODOX-M, IVAC, hyper-CAD. Изучается возможность добавления Бортезомиба к химиотерапии. Консолидация — аутоТГСК.

ПЛЦНС — ВД Метотрексат, Цитозар.

При ряде НХЛ показана профилактика поражения ЦНС: системный ВД Метотрексат или интралюмбальное введение химиопрепаратов.

ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА

Диффузная В крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — это группа опухолей лимфатической системы, в основе которой лежит трансформация В-лимфоцитов в злокачественные клетки.

Самый частый тип лимфомы, в том числе и в здоровой популяции.

Выделяют центробластные и иммунобластные варианты, при этом последний в 90% случаев ассоциирован с вирусом ВЭБ у пациентов с ВИЧ. Коинфекция с ВЭБ ассоциируется с худшим прогнозом, поэтому в шкалу IPI рекомендовано добавление показателя ВЭБ-статуса. К факторам, определяющим благоприятный прогноз, можно отнести высокую пролиферативную способность (Кi67).

К особой разновидности относится лимфома ЦНС, она лечится иначе.

Заболевание у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще имеет мультифокальный характер с кистозным или некротическим компонентом, чаще сопровождается когнитивными и психическими расстройствами и почти всегда ассоциируется с ВЭБ.

ЛЕЧЕНИЕ ДВККЛ

R-CHOР — это Ретуксимаб - содержащий протокол во всех популяциях. Является золотым стандартом лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы, если речь не идёт о высоко-агрессивной диффузной В-крупноклеточной лимфоме. Это отдельный молекулярный подтип, который требует более интенсивной блоковой терапии, но в основном это R-CHOP.

В 60-70% пациенты получают полную и длительную ремиссию. Поэтому целью лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы является получение любым способом полной ремиссии в первой линии терапии. При появлении рецидива диффузно В-крупноклеточной лимфомы в первую очередь важно оценить является пациент кандидатом на ТКМ или нет, независимо от того, ВИЧ инфицирован он или нет. Для молодых пациентов только проведение ТКМ во второй линии терапии даёт шанс на долгосрочную выживаемость.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДВКЛ

В России появился новый препарат Олокизумаб — очень активный конъюгат антитело-химиопрепарата. Вводится в комбинации с Бендамустин-режимом плюс Ретуксимаб. Олокизумаб зарегистрирован для пациентов, не являющимися кандидатами на ТКМ. На сегодняшний день идут исследования, которые дают надежду, что и для кандидатов на ТКМ он тоже сработает и будет применяться в будущем.

ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА ЦНС

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) — наиболее агрессивная экстранодальная лимфома, которая способна поражать все структуры центральной нервной системы, в том числе заднюю стенку глаза.

Первичная лимфома ЦНС лечится иначе. Необходимы препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Лечение основано на Ретуксимабе, высокодозных Метатрексате и Цитозаре. Раньше был Тиатеп, но сейчас он, к сожалению, недоступен. Если эта тройка введена в лечение, то кривая выживаемости будет зеленой, а прогноз благоприятным.

1 of 2

ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ВАРИАНТ ЛИМФОМЫ БЕРКИТТА

Лимфома Беркитта (ЛБ) – злокачественная опухоль из группы неходжкинских лимфом, образующаяся из зрелых В-лимфоцитов. Характеризуется повышенной агрессивностью, высокой пролиферативной активностью, коротким анамнезом (несколько недель) и склонностью к рецидивам.

Лимфома Беркитта (ЛБ) несколько отличается у ВИЧ-инфицированных от общей популяции тем, что обычно ею страдают пациенты постарше. В общей популяции — это дети и подростки, а при лимфоме Беркитта — это 90% мужчин 35-40 лет, чаще с 3-4 стадией, у которых вирус ВЭБ играет роль в 25-40% случаев. Это тот случай, когда в общей популяции вирус ВЭБ встречается больше, чем у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ТЕРАПИЯ ЛИМФОМЫ БЕРКИТТА

Терапия R-CHOP при ЛБ ни в коем случае не проводится. В данном случае используются многокомпонентные и высокоинтенсивные режимы химиотерапии. Это может быть блоковая терапия для острых лейкозов или другие схемы. Если применяются схемы из 5-7 цитостатиков, то кривая выживаемости выглядит довольно неплохо.

ПЕРВИЧНАЯ ЭФФУЗИОННАЯ ЛИМФОМА (ПЭЛ)

Первичная эффузионная (выпотная) лимфома (ПЭЛ) — это крупноклеточная В-клеточная лимфома, локализующаяся в полостях тела и характеризуется жидкими лимфоматозными выпотами в плевральную, перитонеальную и перикардиальную полости, и всегда ассоциирована с вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8).

ПЭЛ крайне редко встречается в общей популяции. Распространенность болезни неизвестна, но считается, что она представляет не менее 1% среди не СПИД-ассоциированных лимфом и, приблизительно, 3% СПИД-ассоциированных лимфом. Имеет неблагоприятный прогноз.

ПЛАЗМОБЛАСТНАЯ ЛИМФОМА (ПЛ)

Плазмобластная лимфома (ПЛ) — это опухоль, в основе которой лежит диффузная пролиферация крупных опухолевых клеток, большинство из которых напоминает В-иммунобласты, но имеет иммунофенотип плазматических клеток.

Первые случаи плазмобластной лимфомы были найдены в ротовой полости. Позже обнаружилось, что она может иметь и другую локализацию. Лечением являются высокоинтенсивные режимы с аутоТКМ, если удалось достичь полной ремиссии в первой линии.

МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ БОЛЕЗНИ КАСТЛЕМАНА (МБК)

Болезнь Кастлемана — это группа необычных лимфопролиферативных заболеваний, характеризующихся увеличением лимфатических узлов, характерными признаками при микроскопическом анализе увеличенной ткани лимфатических узлов, а также рядом симптомов и клинических проявлений.

Болезнь Кастлемана включает три различных подтипа:

1. Уицентрическая болезнь Кастлемана (UCD).
2. Мультицентрическая болезнь Кастлемана, связанная с вирусом герпеса человека 8 типа. Крайне сложный и редкий вариант болезни, имеет неблагоприятный прогноз.
3. Идиопатическая многоцентровая болезнь Кастлемана (iVCD).

Их различают по количеству и расположению пораженных лимфатических узлов, а также по наличию вируса герпеса человека 8, известного возбудителя. Правильная классификация подтипа болезни Кастлемана важна, поскольку эти три подтипа значительно различаются по симптомам, клиническим данным, механизму заболевания и подходу к лечению и прогнозу.

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА И ВИЧ

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — это опухолевое заболевание лимфатической системы, которым болеют люди любого возраста.

Одно из самых распространенных опухолевых заболеваний как в общей популяции, так и у ВИЧ-инфицированных, на долю которого приходится 30% всех лимфом. Ассоциация с ВЭБ высокая, практически всегда в отличии от общей популяции.

Несколько отличается от ВИЧ-инфицированных клиникой, чаще болеют мужчины (60-75%) в возрасте 30-37 лет.

Клинико-патологические особенности ЛХ при ВИЧ-инфекции:

1. Ассоциация с ВЭБ в 80-100% случаев.
2. Неблагоприятные гистологические варианты (смешанно-клеточный и лимфоидное истощение).
3. Наличие В-симптомов у 75% пациентов.
4. Тенденция к экстранодальной локализации с поражением органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов.
5. III-IV стадии Ann Arbor на момент постановки диагноза.
6. Частое вовлечение костного мозга, что указывает на необходимость его биопсии.
7. Около 5% больных отмечают боли после приема алкоголя. Симптом характерен для ЛХ, причина неизвестна.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛХ

План обследования при ЛХ включает в себя:

1. Сбор анамнеза.
2. Осмотр.
3. Иммуноморфологическое исследование ткани (ИХГ).
4. Лабораторные исследования (ОАК, БАК, коагулограмма).
5. ЭхоКГ (антрациклины).
6. Спирометрия (блеомицин).
7. Рентгенография грудной клетки и КТ.
8. УЗИ.
9. Трепанобиопсия костного мозга.
10. ПЭТ/КТ.

ПЭТ/КТ для ЛХ является стандартом, это обязательно. Выбор лечения зависит от того, в какую прогностическую группу попадет пациент.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ГРУПП ПРИ ЛХ

Прогностические группы представлены в табличке-светофор:

1. Ранние стадии, благоприятный прогноз — это пациенты 1-2 стадии без неблагоприятных факторов прогноза.
2. Промежуточная группа — это ранние стадии с одним фактором прогноза, за исключением экстранодальной зоны.
3. Распространенные стадии.

ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СТАДИЙ

Есть два пути:

1. Начинать с менее агрессивного режима ABVD и дальше после промежуточного ПЭТ/КТ его эскалировать до агрессивного, если не получилось достичь ПЭТ-негативной ремиссии.
2. Начинать с более агрессивного режима BEACOPP и дальше после ПЭТ/КТ, если достигнута ПЭТ-негативная ремиссия, деэскалировать его до ABVD.

Оба варианта являются рабочими. В общей популяции доктора выступают за более агрессивную терапию. У ВИЧ-пациентов, учитывая меньшую токсичность режима, более предпочтительный первый путь.

РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ И РЕФРАКТЕРНОЕ ТЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ

Как бы хорошо ни прошла первая линия лечения, рецидивы бывают практически всегда и могут возникнуть по истечении любого количества времени. Поэтому во второй и последующих линиях нужно менять терапию, увеличивать интенсивность и вести пациента к ТКМ.

ТРАСПЛАНТАЦИЯ ПРИ ВИЧ-АССОЦИИРОВАНЫХ ЛИМФОМАХ

ТКМ у ВИЧ-инфицированных проводится так же, как и у пациентов из общей популяции. На слайде показан целый спектр КИ, в которых участвовали ВИЧ-инфицированные пациенты. Кривые выживаемости выглядят достаточно неплохо, если удалось рано, при первом рецидиве выполнить ТКМ.

1 of 2

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

У пациентов с иммунодефицитом увеличивается риск возникновения инфекций, особенно при нейтропении. Поэтому необходима обязательная профилактика инфекций: противогрибковая, противовирусная или антибактериальная терапия. Может потребоваться Г-КСФ терапия, чтобы снизить риск возникновения инфекций.

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ

После окончания лечения лимфомы необходимо обязательное и регулярное обследование, наблюдение для своевременного выявления рецидива. План наблюдения зависит от индивидуальных обстоятельств: вариант лимфомы, лечение, которое было проведено, общее состояние и стандартная практика в учреждении. При многих вариантах лимфомы риск рецидива с течением времени снижается через два года и более возможно снятие с учета. При необходимости возможна постановка на учет снова.

ЗАБОТА О СЕБЕ

«Закончить я хочу тем, что забота о себе поможет в лечении» , — отметила Лиля Галимовна. Это безопасный секс, отказ от вредных привычек, ежедневные прогулки на свежем отдыхе, спорт, сбалансированное питание и обязательные прививки, которые помогут уберечь пациента от инфекций.

Заботьтесь о своем эмоциональном благополучии и психическом здоровье.

Бабичева Лиля Галимовна, к.м.н., врач-онкогематолог, доцент кафедры онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».