АСЦИТ

Асцит - выход жидкости в брюшную полость.

В здоровом организме в брюшной полости всегда находится немного жидкости, при этом она не скапливается, а всасывается лимфатическими капиллярами. При различных заболеваниях увеличивается скорость образования жидкости и снижается скорость ее всасывания. При развитии асцита жидкости становится все больше, она начинает сдавливать жизненно важные органы. Это способствует усугублению развития основного заболевания и прогрессированию асцита.

Кроме этого, поскольку основная часть жидкости скапливается в брюшной полости, происходит значительное уменьшение объема циркулирующей крови. Это приводит к запуску компенсаторных механизмов, задерживающих в организме воду. У больного существенно замедляется скорость образования мочи и ее выделения, при этом количество асцитической жидкости увеличивается.

Накопление жидкости в полости живота обычно сопровождается:

• Повышением внутрибрюшного давления.
• Нарушением кровообращения и сердечной деятельности.
• В некоторых случаях возникают потеря белка и электролитные нарушения, вызывающие сердечную и дыхательную недостаточность, что значительно ухудшает прогноз основного заболевания.

ПРИЧИНЫ АСЦИТА:

• Болезни печени (70%).
• Онкологические заболевания (10%).
• Сердечная недостаточность (5%).

Кроме того, асцитом могут сопровождаться следующие заболевания:

• Болезни почек.
• Туберкулезное поражение брюшины.
• Гинекологические заболевания.
• Эндокринные нарушения.
• Ревматизм,.
• Ревматоидный артрит.
• Красная волчанка.
• Сахарный диабет второго типа.
• Уремия.
• Болезни пищеварительной системы.
• Перитониты неинфекционной этиологии.
• Нарушение оттока лимфы из брюшной полости.

Наиболее частые онкологические причины асцита:

• Карциноматоз брюшины.
• Рак печени.
• Опухоль яичников (синдром Мейгса).
• Мезотелиома брюшины.
• Поражение большого сальника.
• Рак тела матки.
• Злокачественные опухоли кишечника.

ПОЧЕМУ ПОЯВЛЯЕТСЯ АСЦИТ ПРИ РАКЕ:

1. Портальная гипертензия (повышение давления в портальной вене), возникающая при закупорке печёночных протоков, сдавлении воротной вены. Причина – рак печени.
2. Метастазы по брюшине увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, которые в норме способны вывести жидкости в 20 раз больше, чем выработалось.
3. Нарушение лимфотока. Проявляется при метастатическом поражении лимфатических узлов.
4. Нарушение водно-солевого обмена. Возникает при онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек.
5. Гипопротеинемия (снижение уровня белка крови). Скопление жидкости в брюшной полости может возникать при потерях белка из-за нарушения всасывания протеинов в кишечнике, выведения его с мочой (при опухолях почек).Также белок не усваивается при нарушении функции щитовидной железы. В результате онкотическое давление крови снижается, и жидкость из сосудов начинает пропотевать в брюшную полость.
6. Так же встречается и хилезный асцит, в большинстве случаев возникает при лимфоме брюшной полости.

СИМПТОМЫ:

1. Увеличение размера живота. В положении стоя у пациента он может свисать в форме фартука, а в положении лежа образовывать так называемый лягушачий живот.
2. Возможно выпячивание пупка и появление растяжек на коже.
3. При портальной гипертензии, вызванной повышением давления в воротной вене печени, на передней брюшной стенке появляется венозный рисунок - «голова Медузы» из-за отдаленного сходства с мифологической Медузой Горгоной (при печеночном асците).
4. Боли и чувство распирания живота.
5. Трудности при наклонах туловища. 6) Отеки ног, рук, лица, цианоз кожных покровов.
6. Одышка, тахикардия. Создать карусель Добавьте описание Возможно появление запоров, тошнота, отрыжка и потеря аппетита.

СТАДИИ АСЦИТА:

• Транзиторный асцит. На этой стадии в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости. Выявить заболевание можно только при помощи специальных исследований. Функции органов не нарушены. Снятие симптомов асцита возможно с помощью терапии основного заболевания.
• Умеренный асцит. В брюшной полости на этой стадии скапливается до 4 л жидкости. Наблюдается увеличение живота у пациента. В положении стоя можно заметить выпирание нижней части брюшной стенки. В положении лежа больной нередко жалуется на одышку. Наличие жидкости определяется с помощью перкуссии (простукивания) или симптома флюктуации (колебания противоположной стенки живота при простукивании).
• Напряженный асцит. Количество жидкости на этой стадии может достигать, а в некоторых случаях даже превышать, 10–15 л. Давление в брюшной полости повышается и нарушает нормальную работу жизненно важных органов. Состояние пациента при этом тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать.

ДИАГНОСТИКА

При лабораторных и инструментальных исследованиях врач подтверждает диагноз и устанавливает причину, вызвавшую асцит.

Для этого проводятся:

• УЗИ. С помощью УЗИ выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости и ее объем, увеличение печени и селезенки, расширение полой и воротной вены, нарушение структуры почек, наличие опухолей и метастазов.
• МРТ. Позволяет послойно изучить ту или иную ткань, выявить даже незначительное количество асцитической жидкости и диагностировать основное заболевание, вызвавшее асцит.
• Диагностический лапароцентез. Выполняется, как с диагностической целью (определить природу асцита), так и с лечебной (эвакуировать жидкость).
• Лабораторные исследования. Исследование асцитической жидкости. Анализ асцитической является основным диагностическим тестом для определения патофизиологии накопления жидкости в брюшной полости, включая диагностику причин и наличие воспаления. Что касается жидкости, то накопление её при воспалении называется экссудатом, а жидкость не воспалительной природы - транссудатом.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной задачей лечения является выведение асцитической жидкости и поддержание состояние пациента на определенном уровне. Лечение асцита у онкобольных – симптоматическое. С помощью консервативного метода или хирургического вмешательства удаётся уменьшить количество скопившейся жидкости в брюшной полости, но со временем асцит рецидивирует.

Принципы лечения:

• Подбор адекватного симптоматического лечения.
• Предотвращение повторного возникновения асцита.
• Контроль количества вводимой жидкости и диуреза.
• Соблюдение диеты.
• Лечение основного заболевания.

В зависимости от степени тяжести асцита применяют консервативный метод или хирургический.

ДИЕТА ПРИ АСЦИТЕ:

• Минимум соли. Ее избыточное потребление приводит к развитию отеков, а следовательно, асцита. Пациентам рекомендуется максимально ограничить прием соленой пищи.
• Минимум жидкости. При умеренном или напряженном асците нормой должно быть не более 500–1000 мл жидкости в чистом виде в сутки.
• Минимум жиров. Потребление пищи с большим количеством жиров может привести к развитию панкреатита.
• Достаточное количество белков. Именно белковая недостаточность может привести к возникновению отеков.

Рекомендуется:

• Употреблять в пищу нежирные сорта мяса и рыбы.
• Обезжиренный творог и кефир.
• Фрукты, овощи, зелень.
• Пшеничную крупу.
• Компоты, кисели.
• Готовить лучше на пару или запекая в духовке.

Не рекомендуется:

• Жирное мясо и рыба.
• Жареные блюда.
• Копчености.
• Соль.
• Алкоголь.
• Чай, кофе.
• Специи.
• Соленья.
• Рыбные и мясные консервы.
• Ветчина.
• Морепродукты (устрицы, мидии).
• Копчёная сельдь.
• Майонез, соусы.
• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду.
• Крупы (кроме манной, рисовой).
• Конфеты, молочный шоколад.
• Мороженое.
• Сыры.

ДИУРЕТИКИ

Мочегонные препараты назначают, если диета не особенно помогает. С помощью этих препаратов выводится лишняя жидкость из организма. При онкологических заболеваниях целесообразней назначать калийсберегающие диуретики. Другие мочегонные препараты вместе с излишками воды выводят необходимый калий.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При асците пункцию и катетеризацию брюшной полостью назначают:

1. Для диагностики.
2. Для уменьшения симптомов асцита.

При онкологических заболеваниях асцитическую жидкость обязательно направляют на исследование.

Для отведения жидкости из брюшной полости прибегают к таким манипуляциям:

• Прокол (пункция) передней брюшной стенки. Проводят процедуру под местной анестезией. Полученную жидкость отправляют на исследование.
• Лапароцентез (выведение жидкости с помощью трубки, вставленной в брюшную полость через прокол в передней стенке живота). Применяют для получения содержимого брюшной полости (для исследования), удаления асцитической жидкости (при напряжённом асците).

ВАЖНО: Нежелательно удалять большое количество жидкости сразу, так как это вызовет нарушение водно-солевого обмена, гипопротеинемию. Проводят процедуру под местным обезболиванием с предварительным опустошением мочевого пузыря. Пациент принимает полусидячее или лежачее положение. Прокол производится по средней линии живота между пупком и лобковой костью. Скальпелем выполняется разрез кожи, через который в брюшную полость вводится специальный инструмент — троакар. Через него выводится жидкость в нужном объеме. После процедуры рану ушивают. Лапароцентез при асците можно выполнять только в условиях стационара, поскольку необходимо соблюдение норм антисептики и владение методикой проведения операции. Чтобы упростить процедуру для тех больных, которым лапароцентез требуется периодически, его проводят через постоянный перитонеальный порт.

ВАЖНО: Асцит у онкологических больных может быть вызван не только опухолевым процессом. Поэтому наблюдения только у онколога недостаточно. Отёчный синдром может оказаться следствием и других заболеваний, которые могут возникнуть на фоне развития злокачественных опухолей или независимо от них. Причиной асцита может быть сердечная недостаточность, нефротический синдром, нарушение работы печени. Поэтому при скоплении жидкости в брюшной полости помимо онколога необходимы консультации кардиолога, уролога, нефролога, гастроэнтеролога, гепатолога.

ОСЛОЖНЕНИЯ АСЦИТА:

• Бактериальный перитонит — присоединение инфекции вызывает острое воспаление брюшины.
• Кишечная непроходимость.
• Появление грыж в области белой линии живота, пупка, в паху с возможным защемлением.
• Сердечная декомпенсация.
• Накопление жидкости между плевральными листками — гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью.
• Развитие гепаторенального синдрома.
• Геморроидальные кровотечения, - выпадение нижнего отдела прямой кишки.

1 of 2

Степанова Александра Михайловна, зам. генерального директора ФГБУ «Федеральный Научный Клинический Центр Медицинской Реабилитации и Курортологии» ФМБА России.