МЕДИЦИНА ОТ А ДО Я. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Ведущий: Станислав Жураковский.

В гостях: Михаил Шалвович Цициашвили, руководитель хирургического отделения ГКБ им. Д.Д. Плетнёва, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ, почëтный член Российского общества хирургов.

Станислав Жураковский: Давайте распределим по видам хирургической помощи, я в них тоже путаюсь. Какие виды хирургической помощи оказываются? Как это работает?

Михаил Цициашвили: Больница им. Плетнева очень многопрофильна, стационар и в свое время, когда мы сюда пришли, было создано несколько отделений. Было создано 3 отделения сосудистой хирургии, 2 обще-хирургических отделения и было отделение общей онкологии. Шло время, менялись традиции, менялось отношение к этому делу. На сегодняшний день клиника факультетской хирургии представлена фактически 2-мя отделениями на базе 57 больницы.

Первое отделение - это отделение общей хирургии, где оказывается хирургическая помощь больным со всей экстренной патологией органов брюшной полости, включая повреждение внутренних органов грудной клетки, в том числе. Что это такое - это острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, это язвенная болезнь и ее осложнения, кровотечения, перфорации, это кишечная непроходимость и это огромная кагорта больных страдающих осложнениями цирроза печени. Это то, что касается обще-хирургического отделения.

Второе - это крупное отделение сосудистой хирургии, которое тоже занимается практически как экстренной сосудистой хирургией, так и плановой. Говоря об экстренной сосудистой хирургии хочется сказать, что мы оказываем экстренную помощь больным с острыми окклюзиями, попроще – закупорками артерий и вен. К нам ежедневно (мы дежурим по Москве) поступают пациенты с острой артериальной непроходимостью, острой венозной непроходимостью, большая категория больных поступает с массивными эмболиями легочной артерий. Когда происходит поражение тромба, закрывается легочная артерия и человек в тяжелейшем состоянии поступает к нам в клинику.

Кроме этого клиника специализируется на лечении аневризм брюшной аорты, Что это такое? Я расскажу попроще. Диаметр аорты увеличивается более чем в 2 раза и наступает момент, когда это все растет, и происходит разрыв. Сегодня нам везут больных с разрывами аневризмы аорты со всей Москвы. В этом отношении мне особенно хочется сказать, мы оперируем и плановые аневризмы и на сегодняшний день, говоря о технологиях, которые мы применяем, говоря об общей хирургии, сосудистой хирургии, я хочу сказать, что мы очень широко пользуемся эндоваскулярными технологиями. То есть когда чинится небольшой прокол в сосуде, мы можем заменить сосуд, установить сосуд- стент, закрыть разрыв , прекратить кровотечение. Совсем недавно было произведено протезирование аорты без больших разрезов, 2 разреза на бедренных артериях, сантиметровых, через которые в аорту был введен эндографт - такая конструкция, которая имеет тело и 2 ножки. Тело закрывает аорту, зону разрыва, ножки закрывают зону подвздошных артерий. Это высокотехнологическая операция, которая была сделана по ОМС.

Станислав Жураковский: Эндоваскулярная история она самая современная в хирургии?

Михаил Цициашвили: Да, эндоваскулярная история сегодня самая современная в хирургии, как в сосудистой, так и в фундаментальной хирургии. В частности я могу сказать, какое место занимает в абдоминальной хирургии. Например, больные с язвенными кровотечениями. К, сожалению, это бич, поступает большое количество пациентов, и надо сказать, что если раньше подавляющее большинство этих больных оперировалось (делался большой разрез, удалялась часть желудка или прошивалась, а иногда и чаще всего, 2/3 желудка удалялось), то сегодня, благодаря эндоскопическим технологиям, эндоваскулярным технологиям, нам удается подавляющее большинство этих больных лечить консервативно, без хирургического вмешательства. Если поступает больной с кровотечением из язв, мы делаем экстренную гастроскопию и видим продолжающееся кровотечение, то есть сосуд, который кровит. Мы можем на этот сосуд наложить клипсу, можем его коагулировать, обколоть язву, можем язвенную поверхность заклеить. И в подавляющем большинстве случаев это дает остановку кровотечения, наступает так называемый гемостаз. Но этот гемостаз не стабилен, поскольку существует угроза повторения кровотечения.

Говоря о сочетании науки и практики, в свое время в клинике была разработана бальная система оценки угрозы кровотечения и это нашло отражение в монографии, это было включено в клинические рекомендации, и мы, проводя оценку возможности повторения кровотечения, выделили целую группу больных, у которых дополнительно к остановленному кровотечению, закрываем сосуд, который является источником кровотечения. В частности если это язва желудка, то мы закрываем крупный сосуд, левую желудочную артерию. Если это язва в 12-типерстной кишке, то мы закрываем сосуды, которые снабжают 12-типерстную кишку. Это позволяет в большинстве случаев добиться стойкого гемостаза. Дальше эти больные лечатся в реанимации до стабильного момента гемостаза, а потом на амбулаторном лечении в течении 21 дня они лечат язву современными препаратами. Через 21 день они делают контрольную гастроскопию и если это язва 12-типерстной кишки и человек готов лечится регулярно (каждую осень и весну), получать профилактическую терапию, то многие о существовании этой язвы забывают. Если это язва желудка, то тут конечно есть опасность малигнизации этой язвы, то есть ее переход в злокачественную. Если язва 12-типерстной кишки практически не подвержена переходу ее в злокачественную (на 20 тысяч это 1), то язва желудка, к сожалению, хронически, длительно существующая, часто повторяющаяся, имеет тенденцию к переходу в злокачественную. Поэтому они берутся под жесткое наблюдение для выявления, если это рак , то на ранних стадиях.

Вот это эндоваскулярная технология в общей хирургии. И тут надо сказать, что эндоваскулярное вмешательство стали применять в общей хирургии для лечения таких тяжелых заболеваний как панкреонекроз, то есть когда идет тотальное поражение поджелудочной железы. В свое время стали устанавливать катетер специально в аорту и оттуда вводить специальные препараты для подавления секреции поджелудочной железы. Надо сказать, что сегодня мы от этого ушли, потому что сегодня появились препараты, которые активно давят секрецию поджелудочной железы при внутривенном введении.

Но говоря о панкреонекрозе надо сказать, что сегодня это патология, которая занимает второе место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Я хочу, чтобы люди понимали, у женщин в 60% случаях причиной развития панкреонекроза являются камни желчного пузыря и желчных протоков. Вот почему люди должны понимать, как только камни выявлены, желчный пузырь должен быть удален.

У нас существует заблуждение, и существует на протяжении многих лет, что если камни не беспокоят, то их можно не трогать. Это самое большое заблуждение. Потому что желчный пузырь, в котором образовались камни, уже неработающий пузырь, он уже не сокращается, и дальше кроме вреда от него ничего не будет. Любой раздражитель и даже физическая нагрузка приводит к тому, что камень может выскочить из желчного пузыря, попасть в желчный проток и дать желтуху, закрыть проток желудочной железы и дать тяжелейший панкреонекроз.

То, что касается мужчин, к сожалению, 80% панкреонекрозов - это алкогольная этиология. У мужчин это самая популярная причина появления болезни. Почему так происходит? Алкоголь связывается с белком, который находится в панкреатоците и образует так называемые белковые преципитаты, которые закрывают протоки в клетках поджелудочной железы. Каждый последующий прием алкоголя клетка сокращается, пытается выбросить секрет, который у нее есть. Выбросить она ее не может и разрывается клетка. Выходят ферменты в кровь, в поджелудочную железу и начинается самопереваривание поджелудочной железы. Панкреонекроз хоть и называют панкреатитом, но это не воспаление, это самопереваривание железы собственными ферментами. У нас есть много пациентов, которые прошли через это дело, одни нас слушают и перестают выпивать и на какое-то время наступает ремиссия, другие, к сожалению, нет.

Панкреонекроз – эта тема мне очень близкая, я 40 лет занимаюсь этим. И за эти годы в клинике пролечили более 2000 больных с панкреонекрозом. Это один из самых больших материалов в нашей стране по лечению, самые тяжелые случаи панкреонекроза, с тяжелым поражением поджелудочной железы. Тут надо сказать, что мы прошли путь от сугубо хирургического лечения, консервативного лечения, и пришли к тому, что сегодня, используя современные технологии, а именно лапароскопию, ультразвуковые дренирования брюшной полости и поджелудочной железы, современные методы детоксикации. Мы пришли к комплексу, который позволяет лечить этих больных вот таким комбинированным методом лечения, в общем-то с хорошими результатами. Когда мы хирургически оперировали панкреонекрозы, все подряд, то летальность была 40-60 человек из 100. Сегодня в общем летальность достигает 12-14 человек. Это тоже высокая летальность, но она в 4 раза ниже, чем была. Достижением нашей клиники является внедрение новой методики. Это конечно трудно объяснить, но когда идет панкреонекроз, а железа переваривает сама себя, она выделяет секрет, который поступает как в брюшную полость, так и в забрюшинное пространство. Это пространство, которое находится вне живота, в котором находятся почки, аорта, нижняя полая вена и сама поджелудочная железа. И вот если выпот начинает поступать в забрюшину, то там создается высокое давление. Брюшина держит, выпоту выйти не куда, он активный с ферментами, и он начинает сам себя переваривать. Все это доходит до флегмоно-гнойного воспаления. Чтобы этого избежать, имея круглосуточную компьютерно-томографическую службу в больнице, мы выявляем больных у которых есть поражения забрюшинного пространства и банальную лапароскопию санационную, мы дополняем вскрытием латеральных каналов, то есть вскрываем брюшину, этот выпот уходит в живот, процесс обрывается. Применяя этот метод у группы больных с поражением забрюшинной клетчатки, тоже удалось снизить летальность в 3-4 раза.

Станислав Жураковский: Если мы говорим про это заболевание, то в 4 раза снизилась смертность. А если мы говорим про одно из самых популярных заболеваний, то это на втором месте, а что на первом тогда? Как распределяется?

Михаил Цициашвили: На первом месте это все же острый аппендицит. А второе место делят желчнокаменная болезнь со своими осложнениями и панкреонекроз. Летальность при аппендиците сегодня практически минимальная. Появление лапароскопической технологии и лапароскопической аппендэктомии, которая выполняется практически в 95 % случаях. Крайне редко приходится переходить с лапароскопической операции на открытую, но хотим мы или нет, такие случаи есть.

Надо сказать, что сегодня контингент пациентов, которые у нас в больнице, это очень много иммигрантов, мигрантов, которые не обращаются в больницу в течении 2-3 суток, тянут до последнего. И уже поступают в тяжелом состоянии. Буквально сегодня уезжая к вам сюда, поступила женщина, она 4 суток не обращалась за помощью. Я спросил, почему Вы не ехали в больницу? Нет многих документов, полиса нет. Хотя я должен сказать, что все мигранты, которые поступают к нам в больницу, получают экстренную помощь бесплатно, и первые 5 суток мы их лечим от государства. Эта привилегия нашей страны и нашей больницы. Они же все говорят, что если вы поступите к нам туда, то такой услуги вам оказано не будет. Поэтому когда поздно обращаются, при тяжелых и запущенных случаях, приходится переходить с лапароскопической операции на открытую.

Очень много поступает больных не то чтобы с воспалением самого отростка, но с воспалением живота, с тяжелым перитонитом. И это совершенно другое течение, совершенно другой объем оперативного вмешательства. Когда приходится делать разрез практически от мечевидного отростка до лобка, санировать это все, с установкой зонда специального. Это совершенно другой комплекс лечебных мероприятий. Вместо того, чтобы через 2 дня выписать человека домой, все затягивается на 10-15 дней. Аналогичные ситуации бывают и при панкреонекрозе. Буквально сегодня я оперировал женщину, которую уже оперировали в других больницах и к нам перевели по тем же самым состояниям, для долечивания Я сегодня оперировал ее второй раз и кроме того, что очищали там, убирали что можно убрать, мыли, ничего пока сделать не смогли. Сегодня опять оставили, завтра будем мыть еще раз. Это совершенно другая стоимость этого лечения, совершенно другое течение, такой тяжелой категории больных.

Но на ряду с этим я хочу сказать, что у нас есть больные, которые достаточно благоприятны. В частности это больные с камнями в желчном пузыре, неосложненные. Если это молодые люди, даже не важен возраст, самое главное, чтобы не было перенесенных воспалений, то мы выполняем лапароскопическую холецистэктомию. То есть из 4-х точек двухсантиметровых и 2-х пятимиллиметровых разрезов, убираем желчный пузырь, люди совершенно спокойно переносят эту операцию, и на 2 день они уходят домой. Почему я говорю, что надо убирать желчный пузырь, потому что очень часто камни из желчного пузыря попадают в протоки. И когда человек попадает с патологией уже в протоке, именно с желтухой, а иногда и с воспалением на фоне камней, то уже совершенно другой алгоритм лечения. В подавляющем большинстве случаев нам удается это тоже разрешить без большой операции, то есть через желудок, 12-типерстную кишку заходим специальными инструментами, находим этот камень, рассекаем зону, и вытаскиваем. Всегда это получается? В подавляющем большинстве да, но есть ситуации, когда это сделать невозможно и мы вынуждены оперировать. И это большая операция с совершенно другим послеоперационным периодом. Поэтому ранняя профилактика, выявление камней и удаление желчного пузыря очень важна и необходима.

Станислав Жураковский: Я правильно понимаю, что в рамках ОМС высокотехнологическая помощь тоже оказывается?

Михаил Цициашвили: Она вся идет в рамках ОМС, у нас нет платной высокотехнологической помощи. Надо сказать, что кроме того что стентируют, мы же очень широко пользуемся высокотехнологической помощью при кровотечениях у больных с циррозом печени, которые к нам поступают с тяжелыми кровотечениями. С 2002 года мы эти занимаемся, 20 лет уже. Клиника была первой в России, где была выполнена так называемая операция которая соединила нижнюю полую вену с веной печени, чтобы давление в этой вене уменьшить. Сброс идет через другую вену в полую вену, давление уменьшается, кровотечение прекращается. Мы сегодня обладаем опытом 234 операций ТИПС. Многие эти операции мы делаем по ОМС, иногда нам дают квоты по высоким технологиям.

Сегодня я беседовал с врачами, некоторые больницы получили квоты, большие по 20-30. Это дорогое удовольствие, зависит стоимость этой операции еще от того, какой стент мы ставим.

Стент - это упругая металлическая конструкция, которая устанавливается в просвет сосуда и делает сообщение между двумя сосудами. Стенты бывают разные, есть с перфорациями, а есть с покрытиями. Конечно когда вы ставите стенд с покрытием результаты намного лучше. Почему? Потому, что стент держит ткани печени. И вот поскольку эта пораженная печень, цирротическая печень пролоббирует эти ячейки, закрывает эти стенты, поэтому наилучший результат дают операции, когда устанавливают стент с покрытием. Но стоимость возрастает в 2-3 раза. Это специальное покрытие, там разные конструкции, разные покрытия, есть полифторэтиленовые, но он покрыт. Учитывая, что стоимость этих операций разная и не всегда эти стенты есть в наличии, в клинике профессором Шиповским была предложена методика. Он соединил 2 стента: голометаллический стент и с покрытием. Тот, который с покрытием, стоит в печеночной ткани. Тот что без покрытия стоит в просвете сосудов. Так называемая сэндвич-методика. Мы сделали около 60 операций по этой методике, достаточно хороший результат.

Хочу особенно подчеркнуть для больных страдающим циррозом печени, у которых развилось кровотечение и асцит. При наличии кровотечения больные должны немедленно обращаться в стационар, потому что при первом эпизоде кровотечения умирает приблизительно 75% больных. Поэтому целесообразно проводить профилактику первого эпизода, для этого нужна обычная гастроскопия с оценкой состояния пищевода, вен пищевода. Есть специальные маркеры на основании которых это проводится. И мы говорим, что вот этому больному надо профилактически легировать до развития кровотечения. Тем, кто поступил с кровотечением, мы первым этапом устанавливаем специальный зонд так называемый зонд Блэкмора. Что это такое? Это конструкция, на которой есть 2 баллона: один стоит в пищеводе, другой в желудке. Мы раздуваем эти баллоны, создаем компрессию и останавливаем кровотечение из вены пищевода. Остановили кровотечение, после этого мы берем и всем больным эти вены завязываем эндоскопически. Есть специальные лигатуры, которые накладываются на эти вены, со временем они атрофируются и отходят. Дальше человек переходит на консервативную терапию, подавляющее большинство больных циррозом печени это те, кто перенесли гепатиты В и С, сейчас еще называемый микс-гепатит С и D. Я хочу назвать просто цифры. 300 млн. населения земного шара страдают гепатитом В и 350 млн., по разным подсчетам, страдают от гепатита С . Сколько страдают микс-гепатитом трудно сказать. И вот все эти больные потенциально опасные для развития цирроза печени и развития кровотечений.

Станислав Жураковский: Давайте уточним еще момент, Вы говорите, что сразу нужно обращаться в стационар. То есть человек приходит просто ногами в консультативно-диагностическое отделение и говорит, что мне надо проверит то и то?

Михаил Цициашвили: Да, он может это сделать, если у него есть цирроз печени, он получает направление. Надо сказать, что у нас в стране вообще циррозом печени консервативным лечением занимаются гепатологи, а осложнениями цирроза печени, именно портальной гипертензией, которая сопровождается кровотечениями, асцитом, появлением выпота грудной клетки - этим занимаются хирурги. К нам обычно гепатологи направляют плановых пациентов, а подавляющее большинство поступают к нам, к сожалению, с тяжелым кровотечением, которые дотянули.

Почему это важно делать? Я могу назвать такие цифры. В мире на миллион населения делается 20 пересадок печени, не много так сказать. В России от 2 до 4-х , еще меньше. Во-первых, это дорогостоящая операция, во-вторых, не каждому больному это можно сделать, и в-третьих, самое главное те методики, о которых я вам говорил, они позволяют целому ряду больных дожить до трансплантации печени. Потому, что единственным радикальным методом излечения является пересадка печени. Среди наших больных мы сделали около 2-х тысяч легирования за эти годы, 232 ТИПС. Вот из этих больных 53 – не мы. У нас, к сожалению, нет возможности, мы работаем в комплексе с институтом трансплантологии, мы этих больных госпитализируем туда. 53-м больным пересадили печень. Из этих 53 всего 13 больных с ТИПС, с шунтом и остальные больные после легирования. Но надо сказать, что пересадили печень. У нас было уже 2 больных, при том обе женщины, у которых причины цирроза печени был алкоголизм и у них развился цирроз уже в пересаженной печени. Вот тут надо очень подумать, может человек изменить образ жизни или нет? Вообще-то это редкое наблюдение.

Станислав Жураковский: Смотрите, если говорить про взаимодействие, я знаю что есть больницы, университетские клиники, в частности, возглавляет хирургию академик Затевахин, Российская академия наук. Как вообще работает кафедра в больницах, Вы смену готовите получается? Вот богатейший Ваш опыт он передается?

Михаил Цициашвили: Я хочу сказать, что университетская клиника вещь достаточно интересная. Что подразумевается под университетской клиникой – это единый коллектив. В которую входят сотрудники кафедры и сотрудники больницы, у нас нет разделения, у нас и на кафедре работают сотрудники больницы в качестве преподавателей, и мы все работаем в больнице. И я, и Игорь Иванович, мы все оформлены хирургами в больнице. Вся наша кафедра, кто у нас оперирующий хирург, кто-то дежурит, кто-то выполняет другой объем. Какая функция университетской клиники? Игорь Затевахин, все эти проблемы, о которых я говорил, идут под его руководством. У нас за эти годы в клинике защищено 20 докторских диссертаций и около 70 кандидатских диссертаций, и среди наших диссертантов есть как сотрудники кафедры, так и сотрудники больницы. За последние годы подавляющее большинство, кто защищает диссертации, это сотрудники больницы, которая работает на кафедре.

В чем преимущество университетской клиники? Во-первых, это возможность провести такой мультидисциплинарный подход к любому больному, если возникает необходимость в консилиуме, то принимают участие все, ведь кроме нашей университетской клиники, работает терапевтическая университетская клиника которую возглавляет Чучалин. Мы довольно много в тесном контакте с ними, смотрим тяжелобольных, обсуждаем, проводим совместные конференции, совместные разборы тяжелых больных. И самое большое преимущество университетской клиники в том, что она позволяет растить кадры. Я могу сказать такую вещь, у нас на кафедре работает студенческий кружок. На сегодняшний день практически все сотрудники клиники это выходцы нашего студенческого кружка и заведующие отделениями, сосудистым отделением и врачи работающие в отделениях, и заведующий в эндоскопическом отделении. Вот этот студенческий кружок - это наша почва, откуда мы черпаем кадры. Надо сказать, что раньше было проще, потому что писали характеристику на распределение, что человека мы хотим к себе взять, к нам прислушивались и выделяли места. Сегодня эта концепция поменялась, к сожалению. Сегодня к нам приходят в ординатуру люди, которых мы не знаем. Если раньше у тех кто к нам приходил, мы принимали экзамен сами, то сегодня мы не знаем, кто к нам придет. У нас ежегодно на кафедре бывает от 15 до 25 ординаторов, мы преподаем, выпускаем специалистов по 2-м направлениям. У нас есть ординатура по сердечно – сосудистой хирургии и есть ординатура по общей хирургии. То есть мы выпускаем хирургов и выпускаем сердечно-сосудистых хирургов. Сердца у нас в больнице нет, только коронарные операции, это даже не операции, а эндоваскулярное вмешательство на коронарах. Но у нашей кафедры на протяжении многих лет есть 2-я база, клиническая больница при управлении делами Президента РФ, где Игорь Иванович является научным руководителем. Я руковожу хирургической службой (есть кардиохирургическое отделение), и наши ординаторы всю кардиохирургию проходят там. Вот этот огромный аспект работы нам удается закрыть. У нас раньше было 3-5 аспирантов, сегодня количество аспирантов сокращается, к сожалению, и объяснить это достаточно сложно. Очень много, наверное, сил и времени занимает врачебная работа, которая практически не оставляет времени на науку. Но не смотря на это, есть люди которые хотят, у нас сейчас есть аспирантка Забодаева, которая к нам пришла в ординатуру, прошла ее по сердечно-сосудистой хирургии, после этого сдала экзамены и была зачислена в аспирантуру. И вот сейчас она, находясь в аспирантуре, трудится очень много, у нее практически наполовину готова диссертация и Игорь Иванович решил взять ее на полставки ассистентом на кафедру. Она преподает, будучи аспирантом-студентом, и таким образом мы стараемся растить тоже эту смену, как врачебную так и педагогическую.

Источник: https://vk.com/video-142148275_456242447