ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
Цыганова Елена Валерьевна, к.м.н., врач-инфекционист, заведующая научно-клиническим отделом Инфекционной клинической больницы №2 Департамента здравоохранения города Москвы, выступила с докладом на конференции «Диагностика и лечение онкологических и гематологический заболеваний при ВИЧ инфекции. Уверенное настоящее — без страха в будущее».
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ВИЧ — это медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующийся поражением иммунной и нервной систем, с последующим развитием на этом фоне оппортунистических (сопутствующих) инфекций, новообразований, приводящих инфицированного ВИЧ к летальному исходу.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — это терминальная стадия ВИЧ-инфекции, характеризующиеся клиническими проявлениями (совокупностью определенных симптомов и заболеваний, вызванных существенными нарушениями иммунной системы).
Существует три основных пути передачи инфекции:
- Парентеральный путь (через кровь) — заражение происходит при инъекционном введении инфицированных наркотических веществ, использовании нестерильных игл и шприцев, через необеззараженные многоразовые инструменты для маникюра/педикюра, тату, пирсинга.
- Половой путь — заражение происходит при незащищенном половом контакте с ВИЧ-инфицированным. Наличие у человека инфекций передаваемых половым путем, увеличивает риск инфицирования ВИЧ в 10 раз.
- Вертикальный, или внутриутробный путь — вирус передается от инфицированной матери ребенку во время беременности, родов, кормления грудью.
После заражения у пациента возникает острая ВИЧ-инфекция. Вирус попадает в организм и вирусная нагрузка достигает своего максимума (красный пунктир). В остром периоде она может достигать огромных цифр, несколько десятка миллионов. На этом фоне очень быстро падает уровень CD4-лимфоцитов, основных клеток, которые поражаются при ВИЧ-инфекции (зеленый пунктир).
В этом периоде у пациентов наблюдается:
- Лихорадка (повышение температуры).
- Увеличение лимфатических узлов.
- Может быть неприятное ощущение в горле, боли при глотании.
- Красные пятна на коже тела.
- Понос.
Пациенты обращаются с этими жалобами к терапевту или к знакомым, а также сами изучают не всегда грамотную информацию в интернете. Как следствие, самостоятельно принимают жаропонижающие и антибиотики, которые не помогают. Лихорадка длится от 5 до 10 дней. Заболевшие продолжают искать ответ в сети и очень часто сами себе диагностируют онкозаболевание. Далее пациенты приходят к специалисту, сдают стандартные анализы, но в ОАК, как правило, ничего сверхъестественного не обнаруживается.
Сейчас таких пациентов обязательно обследуют на антитела к ВИЧ, для того, чтобы не пропустить инфекцию, так как острая ВИЧ-инфекция с яркой клинической картиной чаще всего имеет прогностически неблагоприятный признак. Острую ВИЧ-инфекцию обязательно нужно лечить. Чем раньше начинается лечение, тем больше вероятность того, что продолжительность жизни человека не пострадает.
АРТ дает возможность полноценно жить, работать и даже иметь здоровых детей. Согласно последним исследованиям, продолжительность жизни больного ВИЧ-инфекцией, получающего антиретровирусную терапию, составляет 73 года.
По мере того как снижается вирусная нагрузка, иммунитет восстанавливается, уровень CD4-клеток выравнивается практически до нормальных значений (норма уровня CD4 Т-лимфоцитов больше 600 клеток). У пациента наступает субклиническая стадия, когда его ничего не беспокоит, он прекрасно себя чувствует и ведёт обычный образ жизни. В этом периоде ВИЧ-инфекция является находкой для обследования. Например, пациента обследуют перед операцией, выявляются антитела и так человек узнает о своём диагнозе.
Без лечения субклиническая стадия (бессимптомная) продолжается от 5 до 10 лет. Есть отдельные эксклюзивные случаи среди пациентов, у которых подтверждён диагноз, но на протяжении всего периода наблюдения ни разу за все время вирусная нагрузка не обнаружилась. То есть РНК-ВИЧ на протяжении многих лет не обнаружен.
Если пациент не получает антиретровирусную терапию, то в среднем через 5-10 лет уровень CD4-лимфоцитов снижается, на этом фоне опять повышается вирусная нагрузка и возникают вторичные оппортунистические заболевания, которые являются наиболее частой причиной гибели больных с ВИЧ: туберкулез, пневмония, цитомегаловирусная инфекция, онкогематологические заболевания и другие. К сожалению, многим из таких пациентов помочь не удается.
САРКОМА КАПОШИ
Саркома Капоши (СК) — многоочаговое заболевание опухолевой природы, развивающееся из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, с возможным поражением не только кожи, но и внутренних органов, лимфатических узлов. СК — первое неопластическое заболевание, которое было описано у больных ВИЧ-инфекцией.
Часто пациенты довольно поздно обращаются за помощью к врачу уже с множественными изменениями на коже. А также пренебрегают проведением банальных исследований (консультация фтизиатра, проведение рентгенографии или флюорографии).
Обычно имеются множественные высыпания, часто поражающие кожу лица и туловища. Может приводить к диссеминированному поражению различных органов: лимфатической системы, легких, дыхательных путей, органов брюшной полости, и т.д. Иногда саркома Капоши является первым проявлением СПИДа. Поражения проявляются как от голубоватого до фиолетового цвета макулы, бляшки или опухоли.
ЭВОЛЮЦИЯ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Разработка первого лекарства для лечения ВИЧ-инфекции стала большим достижением, но было много нюансов. Например, пациенту приходилось ставить будильник и принимать препарат в строго определенное время несколько раз в сутки, даже ночью. Количество ежедневно принимаемых таблеток доходило до 10-16 штук три раза в сутки. Со временем стали появляться новые классы препаратов, влияющие на разные участки жизненного цикла вируса и значительно снижающие его жизнеспособность.
В наши дни используют комбинированные препараты, содержащие в одной таблетке два или три необходимых компонента антиретровирусной терапии, причем некоторые из них можно принимать один раз в сутки. Эффективность комбинированных режимов не уступает ранее использовавшимся режимам, но существенно превосходит их по профилю переносимости и удобству применения. Пациенты стали настолько хорошо переносить препараты, что качество их жизни практически не уступает качеству жизни людей без диагноза ВИЧ-инфекция.
В 80-е годы для лечения ВИЧ-пациентов был всего лишь один противовирусный препарат Азидотимидин или Зидовудин — нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы вируса иммунодефицита человека. В то время перед врачами стоял большой вопрос, когда же начинать лечить пациента с ВИЧ-инфекцией. Отправной точкой, от которой стартовали врачи, имея в арсенале один препарат, был уровень CD4-клеток меньше 50. Препарат назначался на три месяца и считалось, что такое курсовое лечение поможет спасти жизнь пациенту, что было ошибочной тактикой.
Как стало понятно позже, 50 клеток — это глубокий иммунодефицит. Таких пациентов нужно было лечить незамедлительно, не прерывая антиретровирусную терапию.
С появлением новых классов препаратов появились и совсем другие критерии к назначению терапии. Изначально было 100, 200, 250, а затем 350 клеток. На сегодняшний день терапия назначается пожизненно всем пациентам, у которых выявляется ВИЧ-инфекция, независимо от уровня CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки. По уровню Т-лимфоцитов и вирусной нагрузке определяется, какой препарат будет назначен конкретному пациенту.
Существуют разные мнения, что можно делать «каникулы» в приеме препарата: 4 дня пациент принимает терапию, а в пятницу, субботу и воскресенье он ее прерывает, но многие врачи категорически против такой методики.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АРТ
Большое количество препаратов для лечения ВИЧ-инфекции зарегистрировано в РФ.
На слайде представлены препараты, доступные на международном рынке.
Но есть препараты, которые не зарегистрированы в РФ. Вопросы импортозамещения в нашей стране решаются и 22 апреля 2022 года был зарегистрирован отечественный препарат под названием Элпида Комби (Тенофовир+Элсульфавирин+Эмтрицитабин).
Элпида Комби, первый российский препарат в одной таблетке, стал достойной заменой тем комбинированным препаратам, которые ВИЧ-инфицированные пациенты принимают сейчас. Препарат показал хорошие результаты и переносимость в лечении ВИЧ.
Достоинства Элпида Комби:
- Минимальное количества нежелательных явлений.
- Высокий барьер к развитию резистентности. При прерывании терапии, нет необходимости менять схему.
Препараты, не имеющие регистрации на территории России, в основном являются комбинированными. Они имеют удобный режим приема, но есть и свои нюансы. Например, если у пациента проявится аллергическая реакция, то врачу будет сложно определить, на какой из компонентов произошла эта реакция.
В последней строчке представлен интересный инъекционный препарат, в состав которого входит Каботегравир+Рилпивирин. На сегодняшний день лекарство зарегистрировано только на территории США, Канады и Великобритании. Режим приема достаточно удобный: одна инъекция в два месяца. Также, как и любой комбинированный препарат, имеет свои плюсы и минусы, вызывая ряд волнующих вопросов у пациентов:
- Если возникнет аллергическая реакция, как препарат извлечь из организма, если его действие рассчитано на определённое количество времени.
- Пациент запланировал отпуск в тот период, когда нужно будет явиться на инъекцию в строго определенный день.
В связи со всеми плюсами и минусами можно сказать, что не существует идеального препарата для всех. То, что подходит одному пациенту, категорически не подходит другому.
ТЕРАПИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Антиретровирусная терапия (АРТ) — это комбинация трех и более антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ инфекции.
В терапию входит два препарата из класса НИОТ (нуклеотидная основа). К нуклеотидной основе подбирается третий компонент из другого класса, для того, чтобы максимально подавить распространение вируса и предотвратить репликацию вирусных частиц в организме.
Через четыре недели после начала АРТ, обязательно сдаются анализы на контроль для оценки, насколько снизилась вирусная нагрузка у конкретного пациента. По ожиданиям специалистов, вирусная нагрузка должна снизиться в десять раз. После пациент получает препараты на три месяца до следующего контроля. Через три месяца (в целом через четыре) от старта АРТ проводится оценка уровня не только вирусной нагрузки, но и уровня CD4 Т-лимфоцитов.
Если у пациента нет выраженного иммунодефицита и нет показаний для более частого контроля, то оценивать показатели чаще не имеет смысла, так как иммунный статус имеет волнообразное проявление в крови. Например, если у человека происходит какая-то выраженная стрессовая ситуация, то уровень CD4 может быть ниже, чем он есть на самом деле как у ВИЧ-инфицированного, так и у здорового. Также он меняется в течение дня.
ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ АРТ
АРТ следует назначать всем пациентам с ВИЧ-инфекцией независимо от количества CD4 и уровня ВН, поскольку применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск развития заболеваний. Перед АРТ проводится обследование в объеме диспансерного наблюдения.
МЕЖЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТИВЕ
Пациенты в обязательном порядке должны сообщать своему лечащему врачу, что они параллельно принимают с АРТ. Есть препараты, которые очень плохо взаимодействуют с лекарствами, например, ИППП (ингибиторы протонной помпы).
Ливерпульский университет разработал онлайн-калькулятор, который позволяет очень быстро получить информацию о межлекарственных взаимодействиях.
Ссылка на сайт:
https://www.hiv-druginteractions.org
Также на сайте Ливерпульского университета можно найти данные о межлекарственных взаимодействиях по ВИЧ-инфекции, препаратам для лечения вирусного гепатита В и С, коронавирусной инфекции, а также для лечения онкозаболеваний.
Работать с сайтом достаточно просто. Выбираются препараты, а затем оценивается взаимодействие данных препаратов по принципу светофора.
Принцип светофора в межлекарственном взаимодействии:
- Все, что красное — принимать совместно нельзя.
- Все что, желтое — препараты имеют потенциально слабое взаимодействие.
- Все, что зеленое — можно принимать совместно.
МАРШРУТИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВИЧ
При первичном приеме:
- Сначала пациент проходит консультацию эпидемиолога.
- Затем осуществляется постановка на учет в поликлиническое отделение МГЦ СПИД с соответствующим внесением персональной информации в регистр центра. Вопрос сохранения конфиденциальности и информационной безопасности стоит очень остро, именно поэтому регистр не погружен в общегородскую сеть, а является внутренней базой по ВИЧ-инфицированным у эпидемиологов, специалистов лабораторной диагностики и врачей-инфекционистов, ведущих прием этих больных.
- После того, как пациент зарегистрирован, его обязательно направляют на первичную консультацию фтизиатра. Для того, чтобы определить дальнейший план наблюдения в плане выявления туберкулеза.
- Следующим этапом проходит консультация инфекциониста.
- Затем проводится лабораторное и инструментальное обследование для показаний начала АРТ и определения сроков старта этой терапии.
При повторном приеме:
- При повторном обращении пациент проходит консультацию инфекциониста по результатам обследования.
- Повторная консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении химиопрофилактики туберкулеза.
- Определение критериев для назначения АРТ.
- Консультация специалистов по показаниям. Если врач-инфекционист видит какие-то показания для консультации гематолога или онколога, то соответственно выдается направление на консультацию к этим специалистам.
- Проводится дополнительное лабораторное и инструментальное обследование по показаниям.
КОНТАКТЫ МГЦ СПИД
Московский Городской Центр СПИД находится на базе 2-ой инфекционной больницы по адресу: 8-я улица Соколиной горы, дом 15, корпус 5.
Телефон горячей линии: (495)-366-62-38. Работает круглосуточно, в том числе в выходные и праздничные дни. Врачи-инфекционисты и эпидемиологи отвечают на все волнующие вопросы.
e-mail: TsyganovaElena@yandex.ru
Относитесь бережно к своему здоровью и пользуйтесь проверенными источниками информации.
Цыганова Елена Валерьевна, к.м.н., врач-инфекционист, заведующая научно-клиническим отделом Инфекционной клинической больницы №2 Департамента здравоохранения города Москвы.