ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хатькова Евгения Игоревна, врач-онколог дневного химиотерапевтического стационара ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ» выступила с докладом на конференции «Диагностика и лечение онкологических и гематологический заболеваний при ВИЧ инфекции. Уверенное настоящее — без страха в будущее».

ВИЧ — это медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся поражением иммунной и нервной систем, с последующим развитием на этом фоне оппортунистических (сопутствующих) инфекций, новообразований, приводящих инфицированного ВИЧ к летальному исходу.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — это терминальная стадия ВИЧ-инфекции, характеризующиеся клиническими проявлениями (совокупностью определенных симптомов и заболеваний, вызванных существенными нарушениями иммунной системы).

Антиретровирусная терапия (АРТ) — это комбинация трёх и более антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ инфекции.

Онкологические заболевания в группе ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются чаще, чем в группе ВИЧ-не инфицированных.

Успехи в лечении ВИЧ, которые были достигнуты за последние 20 лет, очень сильно повлияли на снижение ассоциированных заболеваний.

В тоже самое время, в том числе из-за увеличения продолжительности жизни, пациенты стали заболевать ВИЧ-ассоциированными злокачественными опухолями.

СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К ВИЧ-ассоциированным онкозаболеваниям относят:

1. РШМ (рак шейки матки).
2. Саркома Капоши.
3. Первичная лимфома ЦНС и НХЛ (неходжкинские лимфомы).

К ВИЧ-неассоциированным заболеваниям относят:

1. Рак анального канала.
2. НМРЛ (немелкоклеточный рак легкого).
3. ЛХ (лимфома Ходжкина).
4. Другие ВИЧ-неассоциированные онкозаболевания.

В целом пациент с ВИЧ может болеть совершенно любым онкологическим заболеванием, как и пациент без этого диагноза.

Решение о проведении противоопухолевой лекарственной терапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства не должно быть основано только на ВИЧ + статусе пациента. Сам по себе ВИЧ статус не влияет на выбор варианта лечения.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ОНКОПАЦИЕНТОВ

АРТ (антиретровирусная терапия) сама по себе является компонентом противоопухолевой терапии. У пациентов, которые уже получают АРТ, должна быть перепроверена правильность назначения терапии и обязательно ее продолжение на фоне противоопухолевой терапии.

При плохом соматическом статусе пациента начало специфического лечения может улучшить его ECOG-статус (общее состояние пациента) и, как следствие, позволить клиническому онкологу назначить более эффективную схему химиотерапии.

Лечение не должно начинаться в один день. Если пациент не получает АРТ, оно должно начинаться хотя бы за 7 дней до начала или после противоопухолевой терапии, чтобы успели реализоваться нежелательные явления, связанные с ожидаемой токсичностью.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Лечение должно осуществляться по общим рекомендациям для всех. Будь то лекарственное, хирургическое лечение или лучевая терапия — схемы общие для ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов.

Модификация режима химиотерапии только в связи с ВИЧ + не предусмотрена, но может быть осуществлена с учетом перекрестной токсичности противоопухолевой и антиретровирусной терапии.

Очень важен регулярный контроль уровня CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки, которые обычно не определяются у ВИЧ-неинфицированных пациентов.

ОТЛИЧИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ И ВИЧ-НЕГАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Наиболее важные отличия — это наличие инфекций и огромные риски серьёзного течения и летального исхода инфекций у пациентов, проходящих противоопухолевую терапию на фоне ВИЧ.

Явление фебрильной нейтропении является одним из самых летальных осложнений в онкологии. Поэтому к ней нужно относиться с особым вниманием у ВИЧ-позитивных пациентов.

Фебрильная нейтропения — это сочетание лихорадки и нейтропении, угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных с нейтропенией — числом нейтрофилов ниже 500 в миллилитре крови.

Кроме того, при лечении ВИЧ-пациентов проводится рутинная профилактика бактериальных и вирусных инфекций, токсоплазмоза, кандиды и вируса герпеса, которая не делается в обычной практике у ВИЧ-негативных больных.

Лечение такого пациента должно осуществляться мультидисциплинарной командой, в которой должен быть онколог, инфекционист, эпидемиолог, бактериолог и другие смежные специалисты, которые будут наиболее уместны при конкретном онкологическом заболевании.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки — это злокачественное перерождение эпителиальной ткани шейки матки в виде различного рода экзофитных, эндофитных или инфильтрующих разрастаний, способных к инфильтрации окружающих тканей органов и метастазированию в отдаленные органы.

Заболевание, почти всегда ассоциировано с ВПЧ (вирус папилломы человека), чаще встречается у ВИЧ-позитивных пациентов.

Риск РШМ выше в 3-5 раз в популяции ВИЧ-позитивных пациентов.

Предраковые состоянии распространены также как и в популяции ВИЧ-негативных пациентов, но в группе ВИЧ-позитивных недостаточно обычного объема того оперативного вмешательства, которое осуществляется при предраковых состояниях (электроэксцизии). Нужно делать более объемные оперативные вмешательства для того, чтобы снизить риск для конкретного пациента.

При ВПЧ+ необходимо дообследование пациента для исключения других заболеваний, связанных с ВПЧ (рак вульвы и рак анального канала).

Профилактика рака шейки матки:

1. Предупреждение ранней половой жизни.
2. Исключение частой смены половых партнеров.
3. Использование средств индивидуальной защиты при половых контактах для профилактики инфекций, передаваемых половым путем (презерватив).
4. Вакцинация. Существует эффективная вакцина против ВПЧ, позволяющая снизить абсолютный риск развития РШМ. Желательно делать в возрасте 12-13 лет.

ВАЖНО: Не доводить до появления каких-либо симптомов и вовремя проходить скрининг. Основным методом скрининга является онкоцитологический мазок (PAP-анализ, PAP-анализ в жидкой среде) из шейки матки.

ВАЖНО: Пациент должен быть информирован о симптомах, свидетельствующих о развитии РШМ.

Симптомы развития РШМ:

1. Появление кровянистых или других необычных выделений в период между менструацией или после полового акта.
2. Боль во время полового акта.

САРКОМА КАПОШИ

Саркома Капоши (СК) — многоочаговое заболевание опухолевой природы, развивающееся из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, с возможным поражением не только кожи, но и внутренних органов, лимфатических узлов. СК — первое неопластическое заболевание, которое было описано у больных ВИЧ-инфекцией.

Часто пациенты довольно поздно обращаются за помощью к врачу уже с множественными изменениями на коже. А также пренебрегают проведением банальных исследований (консультация фтизиатра, проведение рентгенография или флюорография).

Обычно имеются множественные высыпания, часто поражающие кожу лица и туловища. Может приводить к диссеминированному поражению различных органов: лимфатической системы, легких, дыхательных путей, органов брюшной полости, и т.д. Иногда саркома Капоши является первым проявлением СПИДа. Поражения проявляются как от голубоватого до фиолетового цвета макулы, бляшки или опухоли.

Необходимо информировать пациентов о том, как может начинаться саркома Капоши и максимально доносить, почему очень важно своевременно обращаться к специалисту, когда появляется одно пятнышко, а не когда пятна образовались в большом количестве, как показано на слайде.

САРКОМА КАПОШИ ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА

Локализованную форму можно вообще не лечить, а просто наблюдать. Важно перепроверить и, при необходимости, назначить АРТ. Эффект будет достигнут уже при назначении антиретровирусной терапии. Если это косметически неприемлемая опухоль или она симптомная, то при локальной форме возможно радикальное лечение, то есть излечивающее лечение.

1 of 3

САРКОМА КАПОШИ. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА

В случае генерализованной формы ВИЧ-положительные пациенты должны продолжать АРТ. Именно в этом смысле она является компонентом противоопухолевого лечения.

1 of 3

ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА ЦНС

Первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) — это экстранодальная агрессивная неходжкинская лимфома с изолированным поражением головного мозга, его оболочек, спинного мозга или оболочек глаза со специфическими неврологическими проявлениями без признаков системного вовлечения.

1 of 2

По научным данным 95% таких опухолей находятся в головном мозге, гораздо реже они бывают в спинном мозге. Имеет очень спутанные неврологические симптомы, на которые может пожаловаться пациент:

1. Когнитивное снижение и нарушение походки.
2. Моторная/чувствительная полинейропатия.
3. Головная боль.
4. Эпилепсия.
5. Симптомы со стороны органов зрения.

Эти симптомы могут указывать и на доброкачественные опухоли, инсульты, сосудистые явления, связанные с приемом АРТ и проявления других соматических заболеваний. Поэтому такие пациенты должны наблюдаться, как сказано выше, в мультидисциплинарной команде разных специалистов и при появлении каких-то новых симптомов должны обследоваться на предмет различных заболеваний.

ВИЧ-НЕАССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К ВИЧ-неассоциированным можно отнести:

1. Рак анального канала.
2. НМРЛ.
3. Лимфома Ходжкина.
4. Другие ВИЧ-неассоциированные онкологические заболевания, которые могут возникнуть у пациентов.

Лечение проводится в соответствии с едиными рекомендациями, с учетом сопутствующей терапии и патологии пациентов.

РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Рак анального канала — это онкологическое заболевание, при котором злокачественная опухоль образуется из эпителиальной ткани нижнего отдела прямой кишки (между верхним краем аноректальной линии и переходом анодермы в перианальную кожу).

При раке анального канала необходимо перекрестное исследование на предмет РШМ и также наоборот при РШМ.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ПОЗИТИВНОГО ПАЦИЕНТА

При лечении ВИЧ-положительных пациентов важен максимальный междисциплинарный подход, требуется большой объем общения, и именно благодаря этому в настоящее время пациенты и врачи получили возможность достижения успеха.

1 of 2

Таким образом:

1. Пациенты с ВИЧ+ должны получать лечение стандартными схемами противоопухолевой терапии.
2. Противоопухолевая терапия проводится одновременно с АРТ.
3. Необходимо назначение сопроводительной терапии и более тщательное наблюдение за состоянием пациента в межкурсовых периодах при соблюдении дозоинтенсивности (стандартные анализы, CD4+ и уровень вирусной нагрузки.
4. Необходим тщательный контроль перекрестной токсичности (Drug Interaction Checker).
5. Своевременная вакцинация от ВПЧ, соблюдение принципов ЗОЖ, ответственное отношение к АРТ помогут снизить риски развития как ВИЧ-ассоциированных , так и ВИЧ-неассоциированных злокачественных опухолей.

Относитесь бережно к своему здоровью и пользуйтесь проверенными источниками информации.

Хатькова Евгения Игоревна, врач-онколог дневного химиотерапевтического стационара ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ».