ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ

Снеговой Антон Владимирович, заведующий онкологическим дневным стационаром (химиотерапевтического и хирургического лечения) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, д.м.н, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, председатель Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RASSC), осветил важные вопросы не только о том, чем лечиться и как обследоваться, но и о том, что можно сделать для облегчения состояния на фоне лечения.

Таргетная терапия – это лечение препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток посредством воздействия на специфические молекулы, которые участвуют в росте и развитии опухолевой клетки. Такой вид лечения может быть намного эффективнее многих других видов терапии рака, включая химиотерапию и лучевую терапию, так как таргетная терапия направлена именно на определенные молекулы, находящиеся в самой раковой клетке, а также она гораздо меньше воздействует на здоровые клетки организма.

Раковым клеткам, как и любым другим клеткам организма, для жизни и размножения необходим кислород, а таргетные препараты перекрывают его доступ к опухолевым тканям. Механизм действия заключается в том, что эти препараты подавляют рост микрососудов в тканях злокачественной опухоли, не давая развиваться первичной опухоли и ее метастазам.

С возникновением эры таргетной терапии ситуация в лечении онкопациентов во многом изменилась в лучшую сторону. Токсичность, которая есть на фоне терапии, отличается по остроте от цитотоксической терапии (старых методов), но, к сожалению, она более длительная.

Лечение онкобольного зависит от нескольких моментов, и это реализует и токсическое действие:

1. Общее состояние, которое связано непосредственно с самим заболеванием.
2. Агрессивность той терапии, которую получает пациент.

ВЛИЯНИЕ ОПУХОЛИ НА ОРГАНИЗМ

Опухоль влияет на весь организм, поэтому онкологическое заболевание не рассматривается как заболевание какого либо органа или ткани. Это болезнь всего организма, системное заболевание. Оно влияет в первую очередь на несколько факторов. Это нарушение метаболизма. И здесь может произойти изменение любого уровня. Нарушение белкового и углеводного метаболизма, нарушение жирового обмена и перераспределение перекисных и оксидантных систем. Антиоксиданты защищают клетки от неблагоприятных факторов, от накопления мутаций. В организме онкологического больного может произойти перераспределение, при котором антиоксидантная система падает, и начинают очень активно накапливаться различные продукты жизнедеятельности, которые могут потенцировать развитие мутации в нормальной клетке и таким образом действовать на пролиферативные процессы.

ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Проводимая терапия влияет и на другие звенья в поддержании жизнедеятельности организма:

1. Приводит к гибели клеток крови. Они могут подвергаться влиянию за счёт своего активного периода обновления, терапия может их путать со злокачественной клеткой и бить по ним. Снижается иммунитет, уровень гемоглобина, возникают общая слабость вследствие анемии и нарушение свертываемости крови.
2. Воздействует на систему клеток ЖКТ, на поверхности которых иногда есть сходные по структуре рецепторы, которые таргетная терапия пытается блокировать. Как следствие, возникают тошнота и рвота.
3. Происходит воздействие на различные центры в головном мозгу, отвечающие в норме за защиту человека от интоксикации. И, конечно же, цитотоксическая терапия может влиять на эти центры и потенцировать их как защитные реакции от любого агрессивного воздействия какого-либо препарата или субстанции.
4. Повреждает слизистую полости рта и поверхности языка. Возникает воспаление, как неспецифическая реакция повреждения на ту терапию, которую принимает пациент (стоматит, мукозит, изменение вкуса).

Гипотетически могут повреждаться и другие органы (сердце, мочевыводящая система, кожные покровы, органы репродукции и, конечно же, нервная система с развитием беспокойства и депрессии).

СНИЖЕНИЕ ПИТАНИЯ

Снижение питания является важным вопросом во время лечения онкопациентов.

Часто пациенты задают вопрос по поводу того, что нельзя есть белок, мясо и сладкое. Это миф, который кочует по интернету порядка десяти лет. Пациенты садятся на различные диеты, их родственники активно в этом участвуют, убирают из рациона соль, сахар и шоколад, кто во что горазд.

Но для опухолевой клетки все эти действия абсолютно без разницы. Можно многое убрать из рациона человека, который должен питаться, но опухолевая клетка будет расти все равно. Потому что механизмов выживания и приспособления для того, чтобы выжить, у нее гораздо больше, чем простое ограничение сахара, соли, мяса или белка.

ВАЖНО: Основная суть, которую важно понимать и объяснять людям, что цель питания — это не борьба с опухолью и не борьба с тем, успели у опухоли отнять глюкозу или нет. Питание — это поддержание объективного статуса пациента, для того, чтобы врач его мог лечить.

Пациент должен иметь силы прийти к врачу своими ногами, должен дышать, иметь хорошее давление. Он должен говорить с врачом и предъявлять ему жалобы. В том случае, когда человек начинает отнимать у себя нормальное питание, его сил хватает только дойти до врача, сесть на стул, и больше он ничего сделать не может. Как следствие, доктор оценивает его объективный статус как плохой и отправляет пациента на усиленное питание.

Снижение питания приводит к:

1. Увеличению токсичности и непереносимости терапии.
2. Уменьшению активности пациента.
3. Увеличению слабости и утомляемости.
4. Уменьшению сопротивляемости организма.
5. Может привести к кахексии.

КАЛОРИИ

Рацион онкопациента должен быть разнообразным, полноценным, содержать большое количество энергии и белка, чтобы сохранять статус пациента.

Пациент должен хорошо питаться, чтобы переносить терапию и лечиться столько, сколько это будет необходимо. Только в том случае, если рацион будет разнообразным и полноценным, можно провести полную терапию, без отсрочек и отмены препарата. У многих пациентов под действием любого вида терапии может происходить изменение вкусовых ощущений. Разнообразная диета помогает ежедневно сбалансировать питание так, чтобы человек получал необходимое количество ему белков, жиров и углеводов. В среднем считается 30-35 килокалорий на кг массы тела. Данная цифра умножается на массу тела и получается количество килокалорий, которые должен съесть человек.

БЕЛОК

Белки — это органические вещества животного и растительного происхождения, которые обеспечивают поддержку клеток организма человека.

Белок не только необходим для поддержания жизнедеятельности пациента. Адекватное обеспечение пациента белком — это повышение эффективности той же самой таргетной терапии и снижение ее токсичности.

Практически все препараты, поступающие в организм пациента, транспортируются белком. Чем меньше уровень белка в организме, чем хуже идет его поступление, тем хуже будет идти любой транспорт препарата, который принимает онкопациент.

ВАЖНО: Белок должен поступать в адекватных количествах. Можно пожертвовать углеводами, но нельзя пожертвовать белком. Белок — это первоначальная цель. Его нужно получать отовсюду, откуда его можно получать.

ИНФЕКЦИИ

Важным моментом в лечении пациента, находящего на терапии — это борьба с инфекциями. На фоне лечения предрасположенность к любым инфекциям резко возрастает.

Что может сделать пациент:

1. Стараться избегать массового скопления людей. Потому что люди могут находиться в разном инкубационном периоде при гриппе и, даже не чихая, передавать вирусную инфекцию. Если по каким-то причинам пациент имел контакт с заболевшим, в ближайшие 3-4 дня после общения важно начать профилактические мероприятия, даже если пациент не чувствуют признаков инфекции. Потому что любое воспаление — это потенциальный уход опухоли из под контроля лечения.
2. Больше отдыхать и хорошо питаться.
3. Чаще мыть руки, особенно после туалета, перед едой и после улицы, а также после контакта с животными.
4. Ежедневно принимать душ или ванну и использовать увлажняющие крема.
5. Быть осторожным при использовании острых предметов (ножницы, бритва и др.).
6. Не употреблять в пищу сырые продукты (в том числе мясо и яйца).
7. Не менять кошачьих туалетов.
8. Использовать во время уборки или работы в саду защитные перчатки.

АКТИВНОСТЬ

Физическая активность для пациентов обязательна! Без этого невозможен адекватный синтез белка, ни одна мышца в организме не будет работать, ни дыхательная, ни сердечная, ни мышцы скелетной мускулатуры. Как следствие, могут возникать гиподинамия, развитие сердечной недостаточности и другие проблемы.

Иногда доктора говорят своим пациентам: «Много отдыхайте и ешьте побольше белка». Это абсолютно пагубная тактика. Пациент должен активно двигаться в течение всего дня. Настолько активно, насколько это возможно. Считается, что минимальная длительность движения для пациента 4-ой стадии при поражении нескольких органов, длительной усталости и ограничении повседневной активности из-за проявлений болезни, должна быть от 30 до 40 минут физической активности в день. Для пациентов с раком почки этот период может быть удлинён от 3 до 4 часов в день, так как принципиальная физическая активность даже у пациентов с диссеминированными формами достаточно неплохая.

ДИАРЕЯ

Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более 4 раз в день или сочетание этих двух симптомов. Бывает достаточно часто на фоне терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исключить алкоголь, сократить приём кофеина, сладких напитков и соков. Они могут вызвать брожение и способствовать развитию диареи.
2. Избегать жареной и жирной пищи, а также сырых продуктов.
3. Включить а рацион каши, фрукты (без кожицы), картофель.
4. Необходимо пить очень много воды и других жидкостей, во избежание обезвоживания. В среднем необходимо употреблять около 1,5-2 литра в день.

Изменение консистенции стула не является диареей. Если стул 1-2 раза в день — это не диарея, а изменение консистенции, часто связанное с нарушением процессов пищеварения. В таком случае обычно назначают препараты ферментативного ряда (Мезим или Креон).

ВАЖНО: Если у пациента развилась диарея, то нужно обязательно проконсультироваться с врачом. В таких случаях обычно назначают специальные препараты, тормозящие перистальтику (Лоперамид), если это секреторный вариант. Доктор может назначить Атриатит или Сандестатин. Помимо лечения очень важен приём жидкости. Пациент должен начать пить воду самостоятельно, не дожидаясь прихода врача.

ТОШНОТА

Тошнота — это тягостное ощущение в желудке и глотке, которое может сопровождаться слабостью, повышенным слюнотечением, потоотделением и часто предшествует рвоте. Рвота — это резкое непроизвольное опорожнение желудка.

На фоне таргетной терапии пациентов чаще беспокоит тошнота, чем рвота. Она может быть достаточно длительной и мучительной.

КАК БОРОТЬСЯ С ТОШНОТОЙ

1. Прием противорвотных препаратов, которые могут профилактировать, а не лечить тошноту.
2. Исключить из рациона жирную и жареную пищу, а также продукты с резким запахом.
3. Прием жидкости (минимум 8 стаканов чистой воды, молока или морса), кофе и чай не считаются.
4. Исключить, сократить приём солевой пищи.
5. Использовать жевательную резинку или леденцы с мятным или лимонным эффектом, обладающими отвлекающим действием, поскольку тошнота больше имеет психологический компонент, чем физиологический, человека нужно просто переключать.
6. Провести прогулку или заняться интересным делом. Как правило, пациент отключается от концентрирования на тошноте, и она перестает его беспокоить.

ОТЕКИ

Отеки — это симптом различных патологических состояний, для которых характерно избыточное скопление жидкости в тканях и полостях организма, могут иметь разный генез (повреждение мочевыводящей системы на фоне лечения, гипопротеинемия и сердечные проблемы, которые имелись ранее и усугубились, либо возникли впервые).

КАК БОРОТЬСЯ С ОТЕКАМИ

1. Если пациент употребляет много соли в своем рационе (ест банками соленые огурцы, селедку и др.), то возникает необходимость уменьшить потребление соли. Если потребление соли в умеренных количествах, то ее прием существенно на отеки не влияет.
2. В течение сна нужно поднимать ноги кверху, чтобы улучшить венозный отток нижних конечностей.
3. Питание должно быть сбалансированным и содержать большое количество белка.
4. Использование компрессионного белья. Оно улучшает циркуляцию в конверсиях и таким образом препятствует застою крови, уменьшая возможность ухода крови в ткани. После консультации с врачом.
5. Одежда и обувь должна быть удобной и не сдавливать тело.
6. Пациент должен больше двигаться для перераспределения жидкости в организме.

ВАЖНО: Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

ВЫПАДЕНИЕ ИЛИ ПОРЕДЕНИЕ ВОЛОС

На фоне таргетной терапии волосы, как правило, не выпадают. Может быть поредение волос, происходящее по причине того, что препарат блокирует рецепторы волосяных фолликулов, уменьшая их трофику. Полная потеря волос чаще случается на фоне классической цитостатической терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать мягкие шампуни.
2. Избегать агрессивного воздействия фена и химических процедур.
3. В холодное время носить головные уборы для сохранения тепла.
4. Принципиально нужно сделать все, чтобы улучшить трофику волосяного фолликула на поверхности головы. Можно использовать маски, которые не вызывают аллергические реакции, и любые другие методы, которые хорошо известны каждой женщине.

ЛАДОННО-ПОДОШВЕННАЯ РЕАКЦИЯ

Ладонно-подошвенный синдром и ладонно-подошвенная кожная реакция — это состояния, при которых поражается кожа на ладонях рук и подошвах ступней.

Два этих понятия часто путают. На фоне таргетной терапии возникает ладонно-подошвенная реакция, а на фоне химиотерапии — ладонно-подошвенный синдром. Хотя клиническое проявление и в том, и в другом случае, одинаково.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Не мыть руки и ноги в горячей воде.
2. Принимать прохладный душ.
3. Не пересушивать кожу. После душа смазывать кисти рук и стоп увлажняющим кремом.
4. Обертывать кисти и стопы полотенцем, смоченным в воде комнатной температуре на 10-15 минут для охлаждения кожи.
5. Избегать пребывания на активном солнце и в сауне.
6. Носить удобную и комфортную обувь, хлопчатобумажные перчатки и носки.
7. Не допускать трения или давления на ладони и подошвы (долгие прогулки).
8. Использовать увлажняющие кремы:

• Крем Элима с универсальным комплексом антиоксидантов. По результатам исследования, Элима достоверно снижает выраженность ладонно-подошвенной реакции, как при лечении, так и при профилактике.

• Крем Липобейз. Наносить несколько раз в день.

КОЖНАЯ СЫПЬ

Кожная сыпь больше выражена на моноклональных антителах, но и на малых молекулах она тоже бывает (в зоне декольте, нижней части лица, шее).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Здесь потенциально та же самая тактика, как и при ладонно-подошвенной реакции. Основной механизм в этой ситуации — это потеря естественной влажности кожи, как следствие, развивается кожная реакция.

1. Увлажнение. Применять гипоаллергенные, увлажняющие кремы несколько раз в день, особенно после душа.
2. Носить широкополые шляпы на улице и обязательно наносить крем на все видимые участки тела, желательно со степенью защиты от 30 и выше.
3. Стараться избегать нахождения на солнце во время активности.
4. Принимать прохладный душ и использовать мягкое мыло.

ВОСПАЛЕНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Мукозит (стоматит ротовой полости) — это поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, интенсивностью и режимом назначения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возникновении воспаления, полоскать рот раствором соленой воды (1/2 чайной ложки соли и 1/2 чайной ложки соды на стакан воды), Гипосаликсом, Капосолом, отваром коры дуба или коры ромашки для профилактики.
2. Смазывание десен витамином А и Е перед лечением, а также на фоне терапии.
3. Использовать мягкую фторсодержащую зубную пасту и мягкую щетку.
4. Удалить зубные протезы.
5. Исключить алкоголь.
6. Не употреблять горячую еду и местно-раздражающую пищу.
7. Рассасывать кусочек льда перед и во время каждого курса химиотерапии.
8. При болях полоскать местными анестетиками, например, Лидокаином.

ПОТЕРЯ АППЕТИТА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Желательно не принимать пищу за один час до и в течение трех часов после химиотерапии.
2. Избегать приема любимых блюд перед химиотерапией, чтобы избежать развития отвращения к продуктам.
3. Не находиться в помещении, если не нравится запах.
4. Употреблять в пищу продукты комнатной температуры, так они имеют меньший аромат.
5. Попробовать мариновку мяса в фруктовых соках, сладких винах и соусах.
6. Принимать пищу в приятной атмосфере, можно добавлять перекусы в течение дня.
7. Во время приготовления пищи пациент не должен сидеть на кухне и вести какие-либо разговоры. Онкопациенты наедаются запахом. Перед приемом пищи комната обязательно должна быть проветрена.
8. Полоскание ротовой полости перед приемом пищи простой водой.
9. Перед приемом пищи важно сделать несколько глотков простой воды для улучшения процесса абсорбции питательных веществ.
10. Записывать свои ощущения в дневник для дальнейшей консультации с врачом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

В ситуациях, когда пациент не может съедать необходимое количество калорий, существует дополнительная нутритивная поддержка. Она обеспечивает потребности в питательных веществах больного с онкологическим заболеванием.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Наиболее физиологичным является энтеральное питание.

Энтеральное питание — это тип лечебного (основного) или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. При этом доставка энтерального питания в желудок осуществляется при её поступлении через рот или через зонд в желудке или кишечнике (специальное устройство для энтерального питания, когда обычный прием пищи невозможен или ограничен).

Кишечник — это не только орган пищеварения, но и часть иммунной системы, которая защищает организм от бактерий и вирусов. Через него проходит пассаж всех питательных веществ. Это такой же критический орган, как и сердце, он нуждается в пище для того, чтобы обеспечивать не только естественное поступление питательных веществ и энергии в организм. Если пациент не может есть, он должен хотя бы пить, так как через кишечник постоянно что-то должно идти.

ВИДЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Энтеральное питание бывает следующих видов:

1. Зондовое питание. Питательные смеси подаются через зонд (трубки, введенные в организм через нос):

• Назогастральный зонд (трубка проведена в желудок).

• Назодуоденальный зонд (трубка проведена в двенадцатиперстную кишку).

• Назоеюнальный зонд (трубка проведена в тонкую кишку).

2. Питание через стому. Зонд введен через стому, т.е. сделанное хирургом отверстие в брюшной стенке. Стомы подразделяются на 3 категории:

• Гастростома - отверстие в желудке.

• Дуоденостома - отверстие в двенадцатиперстной кишке.

• Еюностома - отверстие в тонкой кишке.

3. Сипинговое питание — пациент сам пьет смесь маленькими глотками.

КАК ПРИНИМАТЬ ПРОДУКТЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

1. Можно принимать лечебное питание в качестве приема пищи, после или до основного приема пищи.
2. Можно добавлять лечебное питание и смешивать с другими продуктами (молочные коктейли, фруктовые смеси, йогурты, творог).

ВАЖНО: Сипинговое питание осуществляется маленькими глотками в течение 15-20 минут.

НЕЙРОТОКСИЧНОСТЬ

Нейротоксичность — это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, оказывать неблагоприятное влияние на структуру или функцию центральной и периферической нервной системы (ощущение парестезий, покалывания и ползания мурашек).

В этой ситуации нужна специфическая терапия у невропатолога.

КАК СЕБЕ ПОМОЧЬ

Пациент может применить некоторые меры, чтобы облегчить себе жизнь в период прохождение той или иной терапии:

1. Трудотерапия (одевание, собирание мелких предметов, письма, домашние дела).
2. Физиотерапия.
3. Изменение домашних условий (сделать поручни в ванной, убрать скользкий коврик, добавить дополнительное освещение).

ЕСЛИ У ВАС ПОЯВЛЯЮТСЯ СИМПТОМЫ

Очень важно подготовиться к консультации. Перед приемом у врача важно спокойно дома написать все жалобы, вопросы и просьбы по пунктам. Приходя на прием неподготовленным, пациент забывает половину жалоб, а врач при дефиците времени, к сожалению, иногда не успевает все расспросить.

Это самый ключевой метод борьбы с любой токсичностью.

Относитесь бережно у своему здоровью и пользуйтесь проверенными источниками информации.

Снеговой Антон Владимирович, заведующий онкологическим дневным стационаром (химиотерапевтического и хирургического лечения) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, д.м.н, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.