Особенности лечебного питания больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в додиализном периоде

Принципы лечебного питания у пациентов с доказанной диабетической нефропатией (III – начало V стадии диабетической нефропатии по классификации C.E. Mogensen) сходны с таковыми при ХБП недиабетической этиологии. При выявлении признаков диабетической нефропатией необходимо ограничивать поступление белка с пищей. В отношении данных категорий больных используются подходы к лечебному питанию, характерные для додиализного периода ХБП.

Доза протеина обычно составляет 0,6 г/кг массы тела в сутки. При этом общая энергообеспеченность рациона должна достигать примерно 35 ккал/кг массы тела в сутки. Несоблюдение требования по энергоемкости через некоторое время может привести к развитию гипокалорийности и недостаточности питания, основным проявлением которой является снижение веса.

Для обеспечения надежного состояния питания, учитывая уменьшенное поступление белка, в рационе приходится увеличивать долю либо углеводов, либо жиров.

Для энерговозмещения предпочтительнее углеводы. Повышение количества углеводов содействует улучшению эффекта инсулина и снижению инсулинорезистентности. Напротив, увеличение в рационе насыщенных жиров способствует угнетению действия инсулина, хотя преобладание в рационе полиненасыщенных жиров ингибирующим влиянием на эффект этого гормона не обладает.

Таким образом, больным диабетом с наличием диабетической нефропатией следует рекомендовать диету с ограничением белка. Дефицит энергии необходимо компенсировать не за счет жиров, а за счет увеличения количества потребляемых углеводов. Уровень гликемии должен регулироваться адекватной дозой инсулина или увеличением приема пероральных антидиабетических средств.

Следовательно при организации лечебного питания у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией следует особое внимание уделять содержанию в рационе углеводов, поскольку именно углеводы отвечают за количество сахара в крови и определяют дозу инсулина или пероральных противодиабетических препаратов. Напомним, что углеводы служат главным поставщиком энергии для организма (можно сказать, что они являются бензином, а инсулин – ключом зажигания). При этом пищевой сахар и содержащие его продукты питания повышают уровень глюкозы в крови очень быстро. В большинстве случаев легкоусвояемые («рафинированные», содержащие «моментальный сахар») углеводы запрещены диабетикам.

Белки и жиры не оказывают прямого влияния на уровень сахара крови.

В лечебном питании больных с инсулинозависимым сахарным диабетом количество потребляемых углеводов принято оценивать по хлебным единицам (ХЕ). Одна ХЕ соответствует 12 г углеводов. Она представляет собой кусочек черного ржаного хлеба грубого помола или специального хлеба для диабетиков, содержащего добавки овса. В реальности ХЕ примерно равна куску кирпичика черного хлеба, разрезанного вдоль пополам и потом еще раз разрезанного на кусочки толщиной около 1 см. Масса такого кусочка хлеба составляет около 25 г.

Углеводы входят в состав не только хлеба, но и других самых разнообразных продуктов питания. Следует иметь в виду, что одна лишняя ХЕ увеличивает уровень глюкозы в крови примерно на 1,8 ммоль/л. Однако абсолютной зависимости между ростом потребления углеводов и увеличением дозы инсулина не существует. Количество инсулина, необходимое для «погашения» 1 ХЕ, зависит от времени суток. Оно составляет от 0,5 до 2,0 ЕД.

Для восполнения энергозатрат у больных СД и диабетической нефропатии следует использовать углеводосодержащие продукты с так называемым «медленным сахаром» (черный хлеб, гречневая, пшенная, овсяная крупы, капуста, морковь, репа, редька, кабачки, баклажаны). Однако это не значит, что в питании пациентов с диабетической нефропатией совсем нельзя применять пищевые продукты, содержащие «быстрый» или иногда даже «моментальный» сахар.

Характер гипогликемической (сахароснижающей) терапии у больных ИНЗСД зависит от состояния функции почек. Если у пациента есть признаки диабетической нефропатии, но СКФ остается на уровне 60 мл/мин или выше, то пациент может получить те же пероральные противодиабетические средства, которые ему были назначены до до выявления ДН. Если значение клиренса креатинина находится в границах 30-60 мл/мин, то некоторые антидиабетические препараты применять нельзя. К ним относятся хлорпропамид (апотекс, диабенез, диабеторал), который, правда, сейчас практически не используется, и глибенкламид (синонимы: манинил, даонил, зуглюкон и др.). Противопоказаны в этом случае и бигуаниды, в том числеметформин (глиформин, сиофор). В данной ситуации следует переходить на прием сахароснижающих средств из группы сульфанилмочевны второго и третьего поколений (глипизид, гликлазид, глюкоидонглимепирид).

Наконец, если СКФ снизится до уровня менее 30 мл/мин, пациента необходимо перевести на инсулин.

Контроль гликемии должен проводиться регулярно (вплоть до 3-4 раз в сутки), чтобы максимально снизить повышенные значения сахара крови.

Заметим, что в реальности назначение МБД пациентам с сахарным диабетом представляет очень большую сложность. Особенно это касается больных с СД 1 типа. Эти люди иногда с детства воспитаны на необходимости соблюдения совсем других принципов питания. Зачастую такая точка зрения поддерживается и врачами-эндокринологами, плохо знакомыми с теми возможностями, которые может дать МБД для контроля за течением диабетической нефропатии.

В заключение еще раз отметим, что выбор диеты и контроль за питанием больных СД и ДН требует тесного сотрудничества эндокринолога и нефролога, самого пациента и его близких.

Ознакомиться подробнее с лечебным питанием больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией в додиализном периоде вы можете по ссылке: https://трансплант.net/info/kidney/article/disease/185