Сохранить лицо хирургически

Пациентка Н. в ходе рутинного обследования после удаления зуба узнала, что может лишиться практически половины лица. КТ и последующая гистология показали, что на верхней челюсти справа у нее большая и быстрорастущая опухоль — миксома. Ее надо было удалять.

12 июля 2022 года команда Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) МГУ имени впервые провела микрохирургическую операцию, в ходе которой опухоль в верхней челюсти была удалена, а на ее место был успешно имплантирован кусочек лопатки, взятой у пациентки, а до удаления части лопатки в нее заранее были установлены зубные имплантаты. Ни одного разреза на коже лица не было, никакого ущерба для здоровья и внешнего вида и пациентки не ожидается, сосуды прижились.

Такие операции без разрезов на коже лица нигде в России больше не делаются, технология запатентована, есть научные публикации. Руководила операцией заведующая отделением пластической и реконструктивной хирургии МНОЦ МГУ Ксения Гилева, в активе которой порядка 400 успешных пересадок.
На примере этой тончайшей работы можно увидеть, как быстро развивается в последние годы микрохирургия, какие удивительные и тонкие вещи, щадящие для здоровья и образа жизни пациентов, можно делать даже до того, как станут отлажены и доступны в медицинской практике методы ближайшего будущего — использование биопринтинга, выращивание копий утраченных или заболевших органов из собственных клеток пациента.

Ксения Гилева, заведующая отделением пластической, реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии МНОЦ МГУ, врач пластический хирург, челюстно-лицевой хирург, микрохирург, кандидат медицинских наук, рассказала о научной и технологической составляющей своей последней работы, о трендах в микрохирургии в целом, о том, как создать отделение мирового уровня и кто, кроме врачей несет ответственность за чудеса в медицине. Делимся материалом «о красивом лице» в статье.

— Как прошла операция?

— Хорошо, в соответствии с намеченным планом. Операция длилась десять часов, в ней участвовали четыре хирурга, штат медицинских сестер, анестезиологическая служба, это большая работа большой команды. Ну и стены помогают.

— Давайте поговорим о научном и медицинском содержании прошедшей операции.

— Пациентке сорок один год, молодая красивая женщина. Наблюдалась в лор-отделении Федерального научно-клинического центра (ФНКЦ ФМБА). Началось все с того, что ей удалили зуб в области верхней челюсти, лунка зажила, стал вопрос об установке имплантата, и, видимо, на этом этапе сделали КТ лицевого скелета и обнаружили обширную опухоль, которая прорастала во всю верхнюю челюсть, в пазуху. Лор-врачи поначалу решили, что они сами зайдут через пазуху и все почистят, но при заборе гистологического материала выявился диагноз: миксома.

Миксома — это доброкачественное остеогенное образование. Но оно отличается очень агрессивным ростом и склонностью к рецидивированию. Такие опухоли, конечно, надо убирать. Причем убирается не только сама опухоль, но и в пределах здоровых тканей с отступом в сантиметр. Это агрессивно растущая опухоль.

— Что позволяет ее относить к доброкачественным опухолям, если ее рост агрессивен?

— Здесь нет атипии клеток, свойственной злокачественным опухолям. Но тем не менее эта опухоль склонна к рецидивам и вызывает присоединение других факторов. В данном случае это образование у пациентки уже начало прорастать в нос. Мы убрали новообразование вместе с нижней носовой раковиной. Плюс оно росло в верхний этаж пазухи, где уже нижняя стенка орбиты. Еще немного, и мы получили бы еще большее поражение. Так как пациентка молодая, красивая и без единого разреза на лице, мы на стадии планирования стали анализировать, какой дефект получится в результате резекции, и пришли к выводу, что ущерб большой. Ушел альвеолярный отросток, все зубы плюс тело верхней челюсти. Но если измерять в сантиметрах, то это шесть сантиметров. Это реконструируемо. Для таких целей у микрохирургов для за - мены утраченной кости популярна голень — малая берцовая кость. Мы малую берцовую кость на потоке используем. Она на сосудистой ножке, можно присоединить к сосудам на месте имплантации, это уже отработанная технология.

— А вы на место малой берцовой кости что-то ставите?

— Нет, мы пришли к выводу, что это не нужно. Были раньше эксперименты, когда ставили титан, но он беспокоит пациентов, его рано или поздно надо было удалять. Поэтому мы просто убираем кость, оставляем только по пять сантиметров с каждого конца, чтобы не беспокоить суставы, а дальше мышцы сами все заполняют, даже не образуется на ноге никакой деформации. (У детей чуть иначе, там есть ростковые зоны, но у нас на каждый случай есть опыт.) У меня был пациент, он готовился в олимпийскую сборную, мальчику четырнадцать лет, я ему тоже убирала опухоль. Он полгода боролся с собой, стал работать, до сих пор в олимпийской сборной. Девчонки с удаленной малой берцовой костью вполне ходят на каблуках, на горных лыжах катаются, это никаким образом не мешает жизни.

— Так что же, малая берцовая кость совсем не нужна, атавизм?

— Нет она нужна для амортизации, с удаленной берцовой костью лучше по крышам не прыгать, прыжковым спортом не заниматься

— И это ваша технология?

— Есть две команды в России, которые владеют этой техно - логией, наша команда и команда в ФНКЦ ФМБА. Малая берцовая кость забирается, устанавливается там, где не хватает части кости, сосуды малой берцовой сшиваются с сосудами шеи или лица — в зависимости от того, куда мы пересаживаем, а через полгода-год туда начинают устанавливать дентальные имплантаты, что-то еще.

Наша уникальная технология в том, что мы сразу на ноге устанавливаем имплантаты, тут же — зубы и потом переносим уже готовую челюсть, неочелюсть, в область лица. Смысл в том, что мы годы реабилитации пациента, четыре операции, объединили в одну, делаем все за один раз.

На сегодняшний день по такой технологии нами прооперировано около сорока пациентов. Это уже технология, которая в наших руках зарекомендовала себя. Этой технологии уже два с половиной года, мы опубликовали статью, зафиксировали свой приоритет. Есть хирурги, которые досконально изучили какую-то технологию и все время ее применяют. Я думаю, что это неправильно, нужен индивидуальный подход. Если бы мы подошли формально, мы бы этой пациентке пересадили малую берцовую кость, мы это можем делать уже с закрытыми глазами. Но мы пошли по пути усложнения и именно для этой пациентки разработали специальный план. Требующая замены костная область оказалась шесть сантиметров всего. Мне стало жалко забирать малую берцовую кость. Изучив все кости опорноскелетного аппарата пациентки, мы пришли к выводу, что самым лучшим по размеру и кривизне будет край лопатки.

— Как вы это делали, это какой-то алгоритм ищет?

— Есть специальные программы. Мы смотрим по размеру, по сосудистой ножке. Там вообще много тонких моментов. Нам же надо не только кость забрать, нам нужно забрать ее с сосудами, чтобы интраоперационно мы могли пустить кровоток, обеспечить жизнь в этом месте. Сложилось так, что в данном случае у лопатки была хорошая сосудистая ножка, питает край лопатки артерия circumflexa scapulae. Длина сосудистой ножки была не очень большая (четыре с половиной сантиметра), но нам этого хватило, чтобы реваскулировать фрагмент со стороны полости рта. Если бы стояла задача дотянуть эти сосуды до шеи, я бы не смогла этого сделать. Но мы владеем технологией сшивания сосудов со стороны полости рта, нам это оказалось доступным. То есть мы пошли по оптимальному пути. Мы не забирали всю кость, мы всего лишь аккуратно выпилили часть лопатки. И до нас этого никто не делал — мы в край лопатки сразу установили зубы. Все это было спланировано еще на этапе 3D-моделирования. И все это четко, как фрагмент пазла, встало на место. Потом мы присоединили сосуды — артерии и вены, они меньше миллиметра диаметром, это микрохирургия очень тонких сосудов. Нервные окончания не были задеты. Со стороны лица ни одного разреза.

— Почему всего две команды в России это умеют?

— Есть те, кто считает, что нельзя сразу в кость ставить имплантаты, что надо сначала пересадить кость, дать ей адаптироваться в новом месте. Но мы показали, что так делать можно. Достичь этого нам позволило четкое 3D-планирование, которое учитывает необходимость установки имплантатов под нужным углом, выбор фрагмента кости, чтобы он встал как в пазл, чтобы сосудистая ножка входила в нужной позиции. Все это должно быть спланировано суперточно. Многие сомневались в том, что установка имплантатов нарушает кровоснабжение кости, но мы доказали, что малая берцовая кость имеет две системы кровоснабжения — наружную мышечную и внутреннюю эндостальную. Причем внутреннее является вторичным, поэтому мы можем смело устанавливать туда имплантаты, не нарушая кровоснабжение.

Автор: Виталий Лейбин