Ультразвуковая диагностика Сarotid-Web с использованием технологии V flow

Описание случая

Пациентка Ф. 1982 г р (40 лет) обратилась с жалобами на преимущественно одностороннюю головную боль (дебют с области лба и периорбитальная области или затылочной области), монотонного характера, которая сопровождается тошнотой, фоно- и фотофобией, осмофобией, усиливается при поворотах головы. Головная боль беспокоит с 16-летнего возраста с учащением частоты приступов последние 10 лет. Триггерами служат менструальный цикл и прием алкоголя. При оценке соматического и неврологического статуса патологии не выявлено. При МРТ головного мозга ‒ очаговой патологии нет. При УЗИ брахиоцефальных артерий (в поликлинике по месту жительства) ‒ диссекция левой внутренней сонной артерии или атеросклеротическая бляшка со стенозом 30%? Клинический диагноз врача невролога ‒ «Мигрень без ауры».

Ультразвуковое исследование - серошкальный режим

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных и позвоночных артерий проводили на ультразвуковом аппарате Resona 7 (Mindrаy, Китай) с использованием линейного датчика L9-3U. При исследовании в В-режиме в области бифуркации общей сонной артерии с двух сторон по задней стенке визуализировалась гиперэхогенная линейная структура (несколько расширяющаяся у основания) с четкими ровными контурами, без признаков флотации, имеющая наклон в сторону внутренней сонной артерии и выступающая в просвет сосуда: справа на 1,5 мм, слева на 3,1 мм (рис. 1). Структурных изменений в других сонных и позвоночных артериях выявлено не было.

Ультразвуковое исследование – допплеровские режимы

В режиме цветового допплеровского картирования в бифуркации левой общей сонной артерии по задней стенке сразу за гиперэхогенной линейной структурой визуализировалась анэхогенная зона с ровной поверхностью, протяженностью около 1 см (рис. 2а), которая частично заполнялась кровотоком синего цвета (в противоположность красному цвету в остальных частях сонных артерий) (рис. 2b). Aliasing-эффекта над зоной выявленных изменений не выявили. В спектральном допплеровском режиме в бифуркации общей сонной артерии скоростные показатели кровотока были в пределах нормы, участков с локальными изменениями гемодинамики не выявлено (рис. 3).

Ультразвуковое исследование – векторный анализ кровотока режим (V Flow)

При активации режима векторного анализа (V Flow) четко прослеживалось полное заполнение просвета левой общей сонной артерии в области бифуркации цветными векторными стрелками. Сразу за линейной гиперэхогенной структурой регистрировались следующие изменения: 1) более короткие цветовые стрелки по сравнению со стрелками от основного потока крови в сосуде; 2) стрелки имели другой цветовой паттерн (зеленые, синие, желтые) в отличии от красных и оранжевых стрелок основного потока; 3) короткие стрелки имели разнонаправленное, вихреобразное направление в отличии от ламинарного потока, который определялся над патологическим участком сосуда с гиперэхогенной линейной структурой (рис. 4). Учитывая отсутствие признаков флотации гиперэхогенных линейных образований и топическую симметричность расположения, было предположено, что данные изменения характерны для каротидной сети (КС; англ. carotid web).

Компьютерно-томографическая ангиография

С целью уточнения выявленных на ультразвуке изменений, пациентке была проведена компьютерно-томографическая (КТ) ангиография экстракраниальных артерий с внутривенным контрастированием препаратом Омнипак 350 в количестве 50 мл на аппарате SOMATOM Definition AS (Siemens, Германия). По результатам исследования в бифуркации общей сонной артерии с двух сторон определялись структуры линейной формы, приводящие к полкообразному дефекту заполнения просвета сосудов в сагиттальной плоскости сканирования, более выраженному слева (рис. 5).

Заключение: КТ ангиографические признаки интимального варианта фиброзно-мышечной дисплазии (Carotid Web).

Обсуждение

Первичный осмотр

Отсутствие специфических жалоб и очаговой неврологической симптоматики, связанных со стенозирующим поражением каротидного синуса с двух сторон, не позволяло клинически заподозрить патологию в сонных артериях на экстракраниальном уровне. Жалобы, анамнез заболевания и принадлежность к женскому полу давало основание для постановки диагноза «Мигрени без ауры (простая мигрень)». Однако с целью оценки состояния сосудов, кровоснабжающих головной мозг, пациентке было назначено УЗИ брахиоцефальных артерий, при котором была заподозрена диссекция левой внутренней сонной артерии. Для уточнения характера выявленных изменений пациентка была направлена в специализированное учреждение, занимающееся сосудистой патологией головного мозга (Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии»).

В-режим, допплерография

Результаты УЗИ в ФГБНУ НЦН. По данным серошкального и допплерографических ультразвуковых режимов были выявлены гиперэхогенные линейные структуры в бифуркации общих сонных артерий с двух сторон, с большим сужением просвета сосуда слева, что могло быть признаком отслоения интимы и предполагать диссекцию или локальную форму фиброзно-мышечной дисплазии. За гиперэхогенной структурой в дистальном направлении слева в режиме ЦДК определялся анэхогенный дефект окрашивания просвета сосуда, который частично заполнялся цветом (синим) противоположным по направлению основному потоку при изменении настроек прибора и фазы сердечного цикла. Поскольку полностью прокрасить цветовым потоком анэхогенный дефект не удавалось, при этом не заливая цветом просвет общей сонной артерии с прилежащими к нему структурами, то нельзя было исключить наличие атеросклеротической бляшки в типичном месте ее формирования с визуализируемой в проксимальной ее части покрышкой или, но менее вероятно, пристеночного тромба. Отсутствие повышения скоростных показателей кровотока и локальных изменений гемодинамики указывало на гемодинамическую незначимость структурных изменений в сонных артериях с двух сторон.

Ультразвуковой векторный анализ кровотока

Режим V Flow позволил четко увидеть полное заполнение просвета сосуда цветными стрелками непосредственно за гиперэхогенным линейным образованием слева. Направление, цвет и размер стрелок в данной области интереса четко давали информацию о замедленном по скорости, ретроградном и затем вихреобразном потоке крови в сосуде, что объясняло плохое заполнение цветом просвета сосуда непосредственно за гиперэхогенной линейной структурой в режиме цветового допплеровского картирования, вследствие высокой зависимости последнего от скорости и направления движущихся частиц (эритроцитов) крови. Технология векторного анализа кровотока позволила исключить наличие атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба.

Таким образом, ультразвуковая дифференциальная диагностика проводилась между диссекцией с отслоением интимы и локальной атипичной формой фиброзно-мышечной дисплазии по типу каротидной сети (carotid web). Симметричность и не типичность расположения для спонтанной диссекции, выступающих в просвет сосуда гиперэхогенных линейных структур, отсутствие указаний на травматическое повреждение шеи (операция, падение и др.), а, главное, отсутствие признаков их флотации, указывало на жесткость образований и исключало расслоение сосудистой стенки.

Компьютерно-томографическая ангиография

Результаты исследования подтвердили заключение УЗИ о наличии у пациентки каротидной сети с двух сторон с большим стенозированием слева.

Ключевые моменты

Каротидная сеть (carotid web) – это редкая форма фокальной фиброзно-мышечной дисплазии, представляющая собой тонкую протрузию интимы линейной формы, чаще всего локализующуюся в области синуса внутренней сонной артерии [1,2]. КС выступает в просвет сонной артерии, вызывая локальное нарушение кровотока и образование тромбов, что может приводить к последующему ишемическому инсульту [3]. В настоящее время КТ-ангиография является предпочтительным методом неинвазивной визуализации для диагностики каротидной сети, однако УЗИ в сочетании с КТ-ангиографией или магнитно-резонансной томографией дополняют друг друга в характеристике каротидных сетей [4]. Широкая осведомленность и настороженность в отношении данной патологии специалистов ультразвуковой диагностики может способствовать ранней диагностике и предотвращению фатальных церебральных осложнений.

У представленной пациентки с мигренозными головными болями при УЗИ были выявлены асимптомно протекающие однотипные структурные изменения (более выраженные слева) в области бифуркации общих сонных артерий, приводящие к гемодинамически не значимому стенозированию просвета сосудов. Комплексная ультразвуковая оценка, включая современную технологию V Flow, давшую очень важную информацию о локальных характеристиках потока крови в сосудах, позволила установить диагноз «Каротидной сети», который был в последующем подтвержден данными КТ ангиографии. Учитывая гемодинамическую незначимость, это дало основание скорректировать лечение, добавив к основной антимигренозной терапии антиагрегантный препарат (клопидогрел 75 мг 1 раз в день, длительно) для профилактики тромбообразования в области каротидной сети и взять пациентку под регулярное (ежегодное) динамическое ультразвуковое наблюдение.

Список литературы:

1. Gouveia EE, Mathkour M, Bennett G, et al. Carotid Web Stenting // Ochsner J 2019; 19(1): 63-66. doi: 10.31486/toj.18.0143.

2. El Mesnaoui R, Nikiema S, Massimbo D, et al. The carotid diaphragm, an often overlooked cause of stroke by cardiologists // J Surg Case Rep 2022; 2022(7): rjac350. doi: 10.1093/jscr/rjac350.

3. Guglielmi V, Compagne KCJ, Sarrami AH et al. Assessment of Recurrent Stroke Risk in Patients With a Carotid Web // JAMA Neurol. 2021. Jul 1; 78(7): 826-833. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.1101.

4. Zhu С, Li Z, Ju Y et al. Detection of Carotid Webs by CT Angiography, High-Resolution MRI, and Ultrasound // J Neuroimaging. 2021. 31(1): 71-75. doi:10.1111/jon.12784.