Проблемы кросс-контаминации в современной респираторной терапии и способы их решения

Борьба с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) у пациентов в ОРИТ, является одной из основных задач современной медицины критических состояний. Возбудителями ИСМП могут быть: бактерии, риккетсии, вирусы, прионы, грибы, простейшие, эктопаразиты. Наиболее часто этиологическими агентами ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы из группы ESCAPE: Enterococcus, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile, представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Proteus spp.).

Наиболее распространенным примером ИСМП в отделениях интенсивной терапии является вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), важную роль в развитии которой играют аппараты искусственной вентиляции легких. Аппараты ИВЛ являются основой для респираторной поддержки пациентов в критическом состоянии. Ненадлежащая обработка и дезинфекция аппаратов ИВЛ и их комплектующих приводит к повышению риска перекрестного инфицирования больных, получающих респираторную терапию в ОРИТ.

Согласно рекомендациям ВОЗ все биомедицинские устройства, используемые в респираторной терапии, должны подвергаться очистке и дезинфекции путем удаления органических веществ с внешних и внутренних поверхностей с помощью воды, моющих средств или ферментных продуктов. Однако в рекомендациях не указано, какие чистящие и дезинфицирующие средства следует использовать в ситуациях, когда загрязнения трудно удалить. На практике с целью дезинфекции в ЛПУ используется целый перечень химических веществ, таких как этиловый или изопропиловый спирт, гипохлорит натрия, перекись водорода, моющие средства на основе солей четвертичного аммония, фенольные растворы и йодофоры.

Проблема поиска метода наиболее эффективной обработки аппаратов ИВЛ и их комплектующих с целью предотвращения кросс-контаминации наиболее остро встала в период пандемии вирусом Covid-19. Согласно различным исследованиям, проведенным в последние годы, однократная обработка химическими растворами приводит к периодическому выявлению постдезинфекционной бактериальной контаминации (группа ESCAPE) аппаратов ИВЛ, используемых у пациентов, коинфицированных бактериями SARS-CoV-2 и ESCAPE.

Между тем, обработка аппаратов искусственной вентиляции легких является необходимым условием эффективного предупреждения перекрестного инфицирования больных и профилактики внутрибольничной инфекции. Микрофлора с потоком выдыхаемого воздуха при работе по реверсивному дыхательному контуру свободно проникает в линию вдоха. При работе по открытому или полуоткрытому нереверсивному дыхательному контуру линия вдоха также подвергается бактериальному загрязнению. Этому способствует диффузия водяных паров, содержащих микроорганизмы, пульверизационный эффект газового потока, кашель больных внутрь аппарата и др.

Интубация или трахеостомия, а также искусственная вентиляция при недостаточном увлажнении и обогреве вдыхаемого воздуха может влиять на состояние слизистой оболочки и активность мерцательного эпителия дыхательных путей. Это увеличивает опасность перекрестного инфицирования и обосновывает необходимость обеззараживания аппаратов искусственной вентиляции легких. Сложность устройства аппаратов ИВЛ, наличие в их конструкции труднодоступных участков, а также различных по физико-химическим свойствам материалов зачастую ограничивают применение широко используемых методов и средств дезинфекции и стерилизации. Специальные антибактериальные, антивирусные и очистительные фильтры, защищающие легкие от инфицирования при вдохе и предотвращающие вирусное обсеменение аппаратов и окружающей среды при выдохе, требуют частой замены.

Среди компонентов аппарата искусственной вентиляции легких, имеющих ключевое значение в проблеме возникновения кросс-контаминации, эксперты выделяют дыхательный контур пациента, поскольку он подвергается постоянному контакту с пациентом или медицинским персоналом. Согласно исследованиям, проведенным в США, было зафиксировано больше случаев контаминации линии вдоха, чем линии выдоха. Основными причинами остаточного постдезинфекционного обсеменения конмпонентов ИВЛ могут являться неэффективность чистящих средств, а также труднодоступность отдельных частей и комплектующих аппаратов.

Таким образом, обнаружение возбудителей, вызывающих ВАП, после дезинфекции аппаратов ИВЛ подчеркивает важность проведения эпидемиологического надзора путем проведения обязательных микробиологических тестов. Помимо обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации, аппараты ИВЛ также должны гарантировать отсутствие бактериальных патогенов, способных вызывать ВАП. При этом необходимо учитывать, что распространение внутрибольничных возбудителей, в том числе SARS-CoV-2, происходит за счет их устойчивости на пластиковых поверхностях и поверхностях из нержавеющей стали — материалах, из которых изготовлены аппараты искусственной вентиляции легких; поэтому процесс очистки и дезинфекции имеет решающее значение.

На сегодняшний день среди наиболее эффективных методов обработки аппаратов ИВЛ описываются использование спиртовых растворов, двойная ротации ферментных моющих средств, а также паровая стерилизация. Перечисленные методы подтверждают свою эффективность против как вирусного, так и бактериального обсеменения в различных исследованиях. Поскольку дыхательный контур пациента является наиболее уязвимой частью системы с точки зрения возникновения рисков перекрестного инфицирования современные производители медицинского оборудования оснащают свои модели аппаратов ИВЛ съемными клапанами выдоха, которые могут подвергаться как химической дезинфекции, так и паровой стерилизации.

Однако, проблема постдезинфекционного обсеменения линии вдоха остается крайне актуальной в том числе и потому, что как правило клапаны вдоха аппаратов ИВЛ не являются съемными, а следовательно, не могут быть подвергнуты эффективной обработке. С учетом данных исследований, указывающих на более высокий уровень бактериального и вирусного загрязнения линий вдоха, представляется целесообразным использовать у пациентов ОРИТ аппараты ИВЛ, оснащенные съемным клапаном вдоха.

Так, например, аппараты ИВЛ компании Mindray моделей SV300, SV600, SV800 оснащены съемными клапанами как вдоха, так выдоха, которые в том числе могут подвергаться паровой стерилизации для максимального эффективного устранения бактериального и вирусного обсеменения. Таким образом, наличие съемных стерилизуемых клапанов вдоха и выдоха аппарата ИВЛ, использование одноразовых дыхательных контуров, а также бактериальных фильтров сводит вероятность перекрестного инфицирования пациентов на искусственной вентиляции легких в ОРИТ практически к нулю.

Тем не менее, проблема кросс-контаминации и высокой частоты ВАП у пациентов в ОРИТ остается крайне актуальной. Обеззараживание аппаратов искусственной вентиляции легких является необходимым условием эффективного предупреждения перекрестного инфицирования больных и профилактики внутрибольничной инфекции. Это требует, безусловно, проведения дальнейших исследований в данной области, а также постоянного эпидемиологического мониторинга и внедрения новых протоколов дезинфекции аппаратов ИВЛ.

Информация предназначена только для специалистов в области здравоохранения.