Особенности применения транзиентной эластографии под визуальным контролем (ViTE) у пациентов с циррозом печени

Введение

В хирургическое приемное отделение поступил пациент Б., 39 лет, с предварительным диагнозом "Хронический панкреатит - стадия обострения", а также подозрением на "Цирроз печени" в исходе повторяющихся эпизодов алкогольной интоксикации. Жалобы на общую слабость, тупую, тянущую боль в верхней части живота, тошноту и рвоту после приема жирной и жаренной пищи. Пациент также отмечает прием алкоголя накануне – 0,5 литра коньяка.

Клинико-лабораторные данные

Объективно: живот твердый, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Выявлен лейкоцитоз 11,2 × 109/л, амилаза крови составляет 586 Ед/л. Пациент госпитализирован в хирургическое отделение для дообследования и лечения.

Инфицирование вирусами гепатита С и B, ВИЧ не установлено. Результаты лабораторных исследований позволили выявить анемию легкой степени тяжести (эритроциты - 3,3 * 1012/л, гемоглобин 110 г/л), тромбоцитопению (тромбоциты - 109 * 109/л), снижение синтетической (альбумин 26 г/л, МНО 1,25) и детоксикационной функции печени (аммиак 108 мкмоль/л при норме 18-72 мкмоль/л). Повышение аммиака крови в сочетании с тремором пальцев рук и галитозом расценено как проявление 1 стадии печеночной энцефалопатии. Выделительная функция почек сохранна (клиренс креатинина 91 мл/мин). Другие лабораторные показатели крови: общий билирубин - 48 мкмоль/л, связанный билирубин - 23 мкмоль/л, протромбиновое время 5,8 с.

Опросники

Опросник оценки хронической алкогольной интоксикации CAGE (Cut-annoyed-Guilty-Eye) — 3 балла.

Тест AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test) для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя — 16 баллов.

Серошкальный и допплерографические режимы

Заключение ультразвукового исследования печени в В-режиме: увеличение размеров печени, диффузные изменения паренхимы печени (по типу цирроза печени) – повышение эхогенности, расширение v. portaе до 15,6 мм, с замедлением кровотока по ней (ССК<16-20 см/с), формирование двухфазного спектра, свободная жидкость в брюшной полости в умеренном количестве до 1000 мл (рис. 1).

Транзиентная эластометрия печени под визуальным контролем (ViTE) и количественная стеатометрия

Исследование проведено на оборудовании Mindray Hepatus 6 с соблюдением всех требований действующих клинических рекомендаций и консенсусов мировых и европейских экспертов по эластографии печени по подготовке пациента и методике проведения исследования:

· не менее 4 часов голодания;

· положение пациента лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой или с легким поворотом на левый бок (не более 30°);

· получение стабильного изображения в В-режиме в интеркостальном доступе;

· задержка дыхания в нейтральном состоянии без предварительного вдоха;

· расположение ультразвукового датчика перпендикулярно капсуле печени;

· расположение зоны интереса в печени параллельно ее капсуле;

· оценка измерений на глубине не менее 15-20 мм от капсулы печени в зоне интереса вдали крупных сосудов, желчных протоков, связок, очаговых образований;

· соблюдение внутреннего контроля качества оборудования: индекс стабильности движения (M-STB), индекс давления (P);

· получение данных, при которых IQR/Med ≤ 30%.

Показатели транзиентной эластометрии печени под визуальным контролем соответствуют циррозу печени F4 – модуль Юнга 69 кПа, IQR/Med 14,5% (выбор используемой системы измерений кПа или м/с определяет специалист ультразвуковой диагностики – обе системы измерения могут быть задействованы). С учетом отсутствия повышения показателей печеночных ферментов АЛТ и АСТ более чем в 5 раз, показатели эластометрии признаются достоверными (рис. 2).

Показатели количественной ультразвуковой стеатометрии печени соответствуют отсутствию или минимально выраженному стеатозу печени S0-S1 (<11% гепатоцитов с жировой инфильтрацией) — коэффициент затухания ультразвуковой волны 207 дБ/м, IQR/Med 5,6% (рис. 2).

Двумерная эластография сдвиговых волн (2D-SWE)

Показатели двумерной эластографии сдвиговых волн соответствуют F4 стадии фиброзного процесса (исследование проведено в области, где перигепатически отсутствует свободная жидкость) — жесткость 35,96 кПа, максимальное значение – 77,76 кПа – цирроз печени, что соответствует данным, полученным с использованием транзиентной эластографии под визуальным контролем (рис. 3).

Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости

Контуры печени бугристые, неровные, диффузная неоднородность паренхимы, расширение v. portae, свободная жидкость в брюшной полости (рис. 4).

Гистологическое исследование микропрепарата печени

Биопсия печени проведена с учетом наличия показаний (выраженная неоднородность паренхимы, подозрение на гепатоцеллюлярную карциному) и отсутствием абсолютных противопоказаний. Структура печени нарушена. Гепатоциты преимущественно крупных размеров, подверженные белковой (гидропической) и жировой дистрофии – цитоплазма мутная, зернистая. Встречаются двухъядерные, а также многоядерные гепатоциты. Участки паренхимы разделены широкими полями соединительной ткани, которая при окраске по ван Гизон окрашивается в красный цвет. В соединительнотканных полях массивная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, среди полей фиброза (F4 METAVIR) встречаются единичные гипертрофированные гепатоциты. (рис. 5).

Обсуждение

Клинико-лабораторные данные

Свидетельствуют о наличии у пациента комплексной патологии органов гепато-панкреато-дуоденальной области.

В – режим, допплерография

Обнаружены ультразвуковые признаки диффузных изменений печени по типу цирроза печени.

Эластография

В режиме транзиентной эластографии печени под визуальным контролем определен цирроз печени (F4)

Количественная ультразвуковая стеатометрия

По данным оценки коэффициента затухания ультразвуковой волны в тканях в дБ/м определен минимально выраженный стеатоз печени (S0-S1)

Диагноз

На основании результатов проведенных клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования был сформирован диагноз: «Цирроз печени. Хронический панкреатит, обострение».

Ключевые момент

Использование транзиентной эластографии печени под визуальным контролем у пациента с циррозом печени продемонстрировало высокий уровень корреляции с данными двумерной эластографии сдвиговых волн и гистологическим исследованием микропрепаратов печени. Необходимо рассмотреть возможность включения ViTE в инструментальный блок клинических рекомендаций по ведению пациентов с циррозом печени.

Авторы:

Шестакова Д. Ю., Борсуков А. В., Борсуков С. А.

Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Информация предназначена только для специалистов в области здравоохранения.