Парапротеинемия. Алгоритм диагностики.

1. Термином “диспротеинемия”здесь обозначается группа расстройств, которые развиваются вследствие секреции патологических иммуноглобулинов клоном опухолевых плазматических клеток, происходящих из В клеток. К другим, часто используемым терминам для обозначения диспротеинемий относятся: дискразия плазматических клеток, гаммопатии, парапротеинемии, иммуноглобулинопатии и моноклональные гаммопатии. Диспротеинемия диагностируется при определении зубца гомогенного иммуноглобулина на электрофореграмме белков сыворотки (ЭФБC). Повышенный уровень сывороточного глобулина или низкий анионный уровень является обычно ключом к диагностике.
2. При исследовании костного мозга можно выявить плазмоцитоз с патологическим клоном плазматических клеток с разрушением костного вещества. Окончательный диагноз множественной миеломы, болезни “тяжелых цепей” и макроглобулинемии Вальденстрема основывается на наличии этого плазмоцитоза. Доброкачественные гаммопатии не характеризуются вовлечением в процесс костного мозга, и костный мозг обычно остается в норме.
3. Для определения класса иммуноглобулина, образующего моноклональный зубец, или М-градиент на электрофорезе сыворотки, необходимо выполнить иммуноэлектрофорез сыворотки (ИЭФС). М-градиент может образовываться иммуноглобулинами IgG, IgM, IgD, IgA и IgE; только “легкими цепями” (малой молекулярной массы) или только “тяжелыми цепями” (большой молекулярной массы). Тяжелые и легкие цепи, входящие в состав иммуноглобулинов, часто синтезируются в неравных количествах опухолевым клоном клеток. Обычно легкие цепи синтезируются в избытке и могут выводиться с мочой вследствие своего низкого молекулярного веса. Моноклональные легкие цепи, которые обнаруживают в моче в связи с бластной трансформацией плазматических клеток, известны как белки Бенс-Джонса. Развернутый анализ мочи не позволяет определить белок Бенс-Джонса. Его можно обнаружить только при использовании специальной методики, при которой характеристики растворимости белка зависят от нагревания и охлаждения мочи. Электрофорез белков мочи (ЭФБМ), вероятно, является лучшим методом определения наличия белка Бенс-Джонса.
4. При макроглобулинемии IgM образует градиент на ИЭФС. Первичная макроглобулинемия или макроглобулинемия Вальденстрема развивается вследствие первичной дис-кразии плазматических клеток. Протеинурия Бенс-Джонса сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема примерно у 10-30% пациентов. Диагноз макроглобулинемии Вальденстрема ставится при наличии характерных клинических признаков: симптомов повышенной вязкости, обусловленной циркуляцией IgM, концентрации IgM, превышающей 30 г/л, значительного количества плазматических клеток и плазматических лимфоцитов при исследовании костного мозга. К типичным клиническим признакам макроглобулинемии Вальденстрема относятся утомляемость и кровотечения, а также неврологические симптомы, главным образом обусловленные повышением IgM вязкости.
5. Диагноз множественной миеломы основан на выявлении плазмоцитоза в костном мозге, разрушении опухолевыми клетками окружающих тканей (например, лизиса кости или поражений мягких тканей) и достоверного М-гра-диента на ЭФБС. IgG составляет М-градиент более чем в 50% случаев миеломы. IgA составляет М-градиент в 25% случаев, и свободные легкие цепи — в 20% случаев. IgM, IgD HlgE образуют М-градиент реже чем в 5% случаев множественной миеломы. Иммуноглобулины, обнаруживаемые при миеломе, встречаются так же часто, как они обнаруживаются в крови в норме. Кроме того, примерно у 1% пациентов развиваются плазмоклеточные опухоли, вырабатывающие два или более моноклональных белка, так называемые биклоновые гаммопатии. Наиболее часто при биклональной гаммопатии обнаруживается сочетание IgG и IgA, что встречается примерно в 30% этих случаев. Менее чем у 1% пациентов, у которых миелома подозревается по клиническим признакам, но нет лабораторного подтверждения, имеет место миелома “легких цепей”, которые выводятся почками. Миелому бывает трудно диагностировать, если это миелома “легких цепей”, поскольку отсутствует заметный моноклональный пик на ИЭФС. У двух третей пациентов с IgG или IgA миеломой также обнаруживается белок Бенс-Джонса в моче. Этот белок у пациентов с миеломой “легких цепей” можно определить менее чем в 50% случаев. Белок Бенс-Джонса также можно определить в моче пациентов с первичным амилоидозом и примерно у 20% пациентов с макроглобулинемией.
6. Болезнь “тяжелых цепей” представляет собой редкое заболевание, обусловленное секрецией тяжелых цепей или фрагментов тяжелых цепей иммуноглобулина клоном опухолевых клеток. Синтез тяжелых цепей соответствует пяти подклассам иммуноглобулинов. Наличие тяжелых цепей в моче невозможно определить тестом на растворимость, используемым для выявления белка Бенс-Джонса, но ЭФБм помогает обнаружить наличие тяжелых цепей.
7. Термином “вторичная макроглобулинемия” обозначается макроглобулинемия, случайно обнаруженная при лимфоме, карциноме, инфекциях и других воспалительных состояниях. Уровень IgM бывает значительно ниже, чем при макроглобулинемии Вальденстрема.
8. Известная ранее как доброкачественная моноклональная гаммопатия неизвестной природы (МГП) означает наличие IgM в качестве М-градиента на ИЭФС без диагностических симптомов макроглобулинемии, миеломы или другого плазмоклеточного расстройства. Болезнь может протекать недоброкачественно, так как у большинства пациентов через некоторое время развивается макроглобулинемия или миелома. У пациентов с МГП обнаруживаются более низкие количества IgM в сыворотке, чем у пациентов с множественной миеломой, а в моче у них отсутствует белок Бенс-Джонса. При исследовании костного мозга обычно выявляется менее 5% плазматических клеток. МГП можно выявить примерно у 1% пациентов старше 50 лет и примерно у 3% — старше 70 лет. Если по данным начального исследования компонента IgM выставляется диагноз МГП, то пациент должен находиться под наблюдением с интервалами в 3 месяца без лечения; ИЭФС необходимо повторять при каждом обследовании. Если количество моноклональных IgM повышается более чем на 50% при повторном ИЭФС, то необходимо провести полную повторную оценку, включая исследование костного мозга. В предшествующих исследованиях МГП было показано, что примерно у 60% пациентов уровни белка остаются стабильными после 5-летнего периода наблюдения. Примерно у 11% пациентов с МГП развивается макроглобулинемия, миелома или амилоидоз.
9. Миелома мягкого течения развивается примерно у 5% пациентов с диагностическими критериями миеломы, но с более вялым течением. Протеинурия Бенс-Джонса отсутствует.
10. Амилоидоз представляет собой комплекс заболеваний, при которых к- и А-, легкие цепи иммуноглобулинов накапливаются в различных тканях человека. Большинство дис протеинемий, связанных с секрецией легких цепей, могут также сопровождаться отложением амилоида. На ИЭФС М-градиент определяется примерно только у 50% пациентов с первичным амилоидозом, тем не менее у 90% выявляется белок Бенс-Джонса в моче. Если амилоидоз связан с миеломой, на ИЭФс определяется М-градиент примерно у 75% пациентов. Диагноз амилоидоза необходимо подтвердить наличием отложения амилоида в тканевом биоптате.

Источник: Хили П.М. "Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход»