Алгоритм диагностики при волдырях.

1. Волдыри — это отечные папулы или бляшки розового цвета с четкими границами, которые сопровождаются выраженным зудом. Волдыри при крапивнице недолговечны и обычно исчезают в течение 6 ч. Волдыри, существующие более 24 ч, характерны для отека Квинке, лекарственной крапивницы и аллергических васкулитов кожи. Отек Квинке отличается от крапивницы отеком более глубоких слоев дермы и отеком слизистых. Оба заболевания обусловлены дегрануляцией тучных клеток, в результате которой высвобождается гистамин и факторы хемотаксиса.

2. Крапивницу делят на острую и хроническую. При крапивнице с неизвестной причиной в углубленном обследовании нет необходимости, так как заболевание обычно самостоятельно разрешается в течение нескольких месяцев. Однако при сочетании крапивницы с другими симптомами, такими как лихорадка и артралгия, показано дальнейшее обследование. Оно необходимо при хронической крапивнице (более 6-8 нед). Причину острой и хронической крапивницы выявляют редко. Хроническая крапивница в 70% случаев является идиопатической.

3. В 5% случаев введения рентгеноконтрастных веществ возникает крапивница. Крапивницу могут вызывать опиоиды и антибиотики. Патогенез лекарственной крапивницы сводится к дегрануляции тучных клеток и базофилов. Крапивница может быть обусловлена НПВС (включая аспирин), азокрасителями, солями бензойной кислоты и тиазидами. При этом патогенез крапивницы, вызванной упомянутыми веществами, окончательно не выяснен. Аспирин может ухудшать течение хронической крапивницы, вызванной другими причинами.

4. Контактная крапивница развивается при соприкосновении с определенными веществами, включая химические вещества, крапиву и волоски на теле членистоногих.

5. Сывороточная болезнь проявляется лихорадкой, волдырями, увеличением периферических лимфоузлов, артралгией и миалгией. Волдыри выявляют в 70% случаев сывороточной болезни. Заболевание развивается через 1-3 нед после введения лекарственного препарата, чаще всего чужеродной сыворотки. В основе сывороточной болезни лежит васкулит, обусловленный иммунокомплексными аллергическими реакциями.

6. Волдыри могут возникать в продромальной стадии острого гепатита В. В основе такой сыпи лежит некротический васкулит, обусловленный активацией комплемента.

7. Существует ряд заболеваний кожи, которые проявляются волдырями и напоминают крапивницу. Отличить эти заболевания от крапивницы помогает гистологическое исследование.

8. Отек Квинке характеризуется отеком дермы и подкожной клетчатки, а также отеком слизистых, например отек Квинке в отличие от крапивницы длится до 72 ч. В диагностике отека Квинке помогает определение компонентов комплемента в сыворотке. Сначала определяют уровень С4. Если уровень С4 низкий, определяют уровень Cl, С2 и СЗ, а также активность ингибитора С1-эстеразы. Недостаточность ингибитора С1-эстеразы свидетельствует о наследственном отеке Квинке, который может представлять угрозу жизни. Низкий уровень Clq наблюдают при паранеопластическом синдроме, протекающем с отеком Квинке.

9. Волдыри, которые сохраняются длительное время, наблюдают при аллергических васкулитах кожи. При этом возможны артралгия, артрит, гломерулонефрит и боль в животе.

10. Пигментная крапивница — это кожное проявление мастоцитоза. Пигментная крапивница обусловлена накоплением тучных клеток в коже. Заболевание проявляется желтовато-коричневыми папулами. При растирании папул на их месте возникают волдыри, что обусловлено дегрануляцией тучных клеток. Биопсия очага поражения выявляет скопления тучных клеток в дерме.

11. Крапивницу, вызванную надавливанием, делят на немедленную (возникает через несколько минут после надавливания) и замедленную (возникает через 4-6 ч после длительного надавливания). В диагностике замедленной крапивницы от давления помогает локализация высыпаний — на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после физической работы и на стопах после бега.

12. Холодовая крапивница возникает после употребления холодной пищи или жидкости. Заболевание может сопровождаться головной болью, головокружением и удушьем. Выделяют приобретенную и наследственную холодовую крапивницу. Последняя передается по аутосомно-доминантному типу. Менее чем у трети больных холодовой крапивницей выявляют криоглобулины, включая холодовые агглютинины.

13. Солнечная крапивница возникает под действием солнечного света или искусственных источников ультрафиолетового излучения. В диагностике помогает локализация сыпи на открытых участках тела. Солнечная крапивница может быть проявлением СКВ, эритропоэтической протопорфирии и лекарственной фотосенсибилизации.

14. Тепловая крапивница возникает при воздействии на кожу тепла. Заболевание встречается редко.

15. Роль пищевых продуктов в патогенезе крапивницы сложно оценить. Наиболее часто крапивница связана с употреблением клубники, моллюсков, орехов, рыбы и яиц. При подозрении на пищевые продукты показана гипоаллергенная диета.

16. Если причину хронической крапивницы установить не удалось, ее называют идиопатической. Роль пищевых продуктов и инфекции оценить сложно из-за того, что крапивница может быть обусловлена несколькими факторами одновременно. Иногда хроническая крапивница служит проявлением злокачественного новообразования. Течение хронической крапивницы непредсказуемо. В большинстве случаев она разрешается в течение 3-6 мес.

ИСТОЧНИК: Джекобсон Э., Хили П. "Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Алгоритмический подход" 2014