❗34-летний мужчина с тромбоэмболией и острой печеночной недостаточностью из-за употребления кокаина.
Как известно кокаин вызывает вазоконстрикцию и оказывает протромботическое действие. Длительное и интенсивное употребление кокаина также может вызвать воспаление и повреждение печени. Кокаин, стимулятор, можно вводить интраназально (нюхая), внутривенно и ингаляционно. В зависимости от пути введения он может вызывать различные легочные осложнения, включая отек легких, легочное кровотечение, астму, гиперчувствительность легких и расслоение аорты [1–4]. Кокаин также вызывает повреждение печени, оказывая прямое токсическое воздействие на гепатоциты и нарушая ее антиоксидантную систему за счет истощения запасов глутатиона [5]. Недавние исследования показывают, что он может иметь первичные протромботические эффекты [6,7].
История болезни
34-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с прогрессирующей одышкой, которая в течение 1 месяца стала серьезной за последние 2 дня. Пациент сообщил о симптомах, подобных COVID, примерно месяц назад, но его анализ назального антигена SARS-CoV-2 был отрицательным. Семья и прошлый медицинский анамнез не имели значения. Он отрицал употребление запрещенных наркотиков.
При осмотре он был в сознании, ориентировался во времени, месте и человеке, имел острую респираторную недостаточность. Физикальное обследование выявило бледность. Сердечные и легочные исследования были нормальными. Показатели жизненно важных функций: температура: 36,9°С; частота пульса: 115 уд/мин; частота дыхания: 24/мин; артериальное давление: 155/101 мм рт.ст.; и насыщение O2: 97% в воздухе помещения. Результаты его лабораторных анализов были значимыми: гемоглобин составил 5,6 мг/дл и повышенный уровень D-димера 1445 нг/мл. Компьютерная томография (КТ)-ангиограмма грудной клетки выявила острую тромбоэмболию легочной артерии со значительной двусторонней тромбоэмболией и инфильтратами в верхней и нижней долях правых органов, что указывает на пневмонию (рис. 1, 2).
КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием выявила острый тромбоз в левой наружной подвздошной и общей бедренной венах, а также тромб в правой почечной вене (рис. 3).
Его лечили капельницей с гепарином, цефтриаксоном и азитромицином от внебольничной пневмонии и 2 единицами эритроцитарной массы.
Его перевели из отделения неотложной помощи в отделение интенсивной терапии. В отделении интенсивной терапии эхокардиограмма показала сильно увеличенный размер камеры правого желудочка, умеренное снижение систолической функции и расчетное систолическое давление в правом желудочке 68 мм рт. ст. (давление в правом предсердии 15 мм рт. ст.).
Также дополнительно исследовали причину его тромбоэмболии. (Таблица 1).
На 5-й день ситуация еще более осложнилась повышением уровня ферментов печени (рис. 4).
Хотя такая тенденция ферментов печени чаще всего наблюдается при ишемическом гепатите, его проявления не соответствовали этому диагнозу. У него не было эпизодов гипотонии, набухания яремных вен, болезненности правого подреберья или повышения уровня лактатдегидрогеназы. Результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии также были в норме. Кроме того, УЗИ печени и магнитно-резонансная томография не выявили каких-либо признаков застойной гепатопатии. Тесты на вирусный гепатит, аутоиммунные заболевания печени и токсичность ацетаминофена были отрицательными (табл. 2).
На 8-й день пациент признался, что имел привычку нюхать кокаин раз в 1–2 недели в отсутствие родителей, последний раз за 5 дней до госпитализации. Хотя это и редкая причина, был поставлен вероятный диагноз венозной тромбоэмболии, вызванной употреблением кокаина. Ему также был поставлен диагноз «повреждение печени, не вызванное приемом ацетаминофена». Состояние пациента стабилизировалось, и он был выписан на пероральный апиксабан по 5 мг в течение 3–6 месяцев и кислород. Его общий анализ крови и функциональные пробы печени контролировались до тех пор, пока не пришли в норму. Ему посоветовали воздержаться от дальнейшего употребления кокаина.
Обсуждение
Случай этого пациента демонстрирует венозную тромбоэмболию у молодого человека, единственным известным фактором риска которого было употребление кокаина. Хотя первоначально были опасения по поводу нарушения свертываемости крови, у него не было семейного анамнеза нарушений свертываемости крови, и его анализ коагуляции был отрицательным. Случай еще больше осложнился тяжелым повреждением печени. Наблюдаемую тенденцию к ферментам можно увидеть при многих состояниях, включая ишемическое повреждение печени, токсичность ацетаминофена, вирусный гепатит, аутоиммунные заболевания и лекарственное повреждение печени. Первоначально у пациента предполагалось ишемическое повреждение печени, хотя типичные признаки повышенного давления в яремных венах, болезненности правого подреберья и повышенного уровня лактатдегидрогеназы отсутствовали. После исключения других причин и после того, как пациент в конечном итоге признался в употреблении кокаина за 5 дней до его госпитализации, было заподозрено повреждение печени, не вызванное приемом ацетаминофена, что является редкой причиной трансаминита. Он нюхал кокаин раз в 1–2 недели, каждый раз приобретая его у разных торговцев.
Кокаин может быть изготовлен с использованием примесей, таких как местные анестетики (лидокаин, бензокаин), сахара (маннитол, лактоза, сахароза), стимуляторы (кофеин, эфедрин), токсины (хинин, стрихнин), кальций, аспирин, левамизол, фенацетин, ацетаминофен. и гидроксизин, а также инертные соединения, такие как инозитол, тальк, кукурузный крахмал, кремнезем и мука [8]. Кроме того, интраназальный и ингаляционный пути введения могут особенно влиять на сосудистую сеть легочной артерии, вызывая интенсивный вазоспазм, гипертензию легочной артерии и, возможно, даже инфаркт легкого [1].
Систематический обзор протромботических эффектов кокаина подробно описывает его роль в активации процесса свертывания крови за счет увеличения ингибитора активатора плазминогена, фактора фон Виллебранда (ФВ), гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов и фибриногена [6]. Даже долгоживущие метаболиты кокаина, бензоилэкгонин и кокаэтилен [7], являются сильнодействующими средствами секреции ФВ [7,9]. Меньше известно о влиянии кокаина на венозные эндотелиальные клетки, хотя существуют и другие случаи легочной эмболии, вызванной кокаином [6,7]. Было обнаружено, что примеси, такие как левами-соле, присутствующие в 69% образцов кокаина, вызывают повреждение легких, включая фиброз легких [10–12].
Считается, что кокаин-индуцированная гепатотоксичность обусловлена главным образом N-окислительными метаболитами кокаина и истощением внутриклеточного и митохондриального глутатиона, что ослабляет антиоксидантную систему печени [5]. Это может лежать в основе эффективности N-ацетилцистеина при повреждении печени, не вызванном препаратами ацетаминофена [13–15].
В литературе сообщалось о двух случаях, когда у пациентов с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ в анамнезе, была диагностирована острая молниеносная печеночная недостаточность посредством скрининга мочи на наркотики на ранних этапах исследования, в результате которого причиной было выявлено употребление кокаина [13,14]. Philips и соавт. обсуждали пациента в описании случая, похожего на наш, в котором употребление наркотиков, по словам пациента, было обнаружено поздно, а кокаин был основной причиной вызванного наркотиками повреждения печени [15]. Таким образом, использование данных, сообщаемых самими пациентами, может привести к ограничениям, например, к пропуску периода окна для выявления наркотиков в скрининговых тестах из-за задержки сообщения пациентов.
На сегодняшний день зарегистрировано 2 случая легочной эмболии, вызванной кокаином. В обоих случаях у пациентов были ранее существовавшие факторы риска, такие как семейный анамнез нарушений свертываемости крови [16], ишемическая болезнь сердца, диабет 2 типа, гипертония и гипертриглицеридемия, в дополнение к употреблению кокаина [16,17]. Тем не менее, Шах и др. опубликовали отчет о молодой пациентке, у которой не было предшествующего медицинского анамнеза, кроме употребления кокаина, и у которой были диагностированы вызванное кокаином диффузное альвеолярное кровоизлияние и тромбоз легких in situ [18].
Согласно представленным описаниям случаев, существуют существенные признаки того, что употребление кокаина потенциально может привести к тромбоэмболии легочной артерии и острому поражению печени. Следовательно, при расследовании причин венозной тромбоэмболии и повышения уровня АЛТ/АСТ следует уделить внимание оценке употребления кокаина с помощью скрининга на наркотики в моче или уровня в плазме. Другие потенциальные тесты включают определение сывороточных уровней долгоживущих метаболитов бензоилэкгонина и кокаэтилена. При получении истории употребления наркотиков может помочь непредвзятое и непредвзятое обсуждение – особенно без присутствия членов семьи – поскольку это может дать раннее представление о текущих медицинских проблемах.
Использованная литература:
1.. de Almeida RR, de Souza LS, Mançano AD, High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: A state of the art review: Lung, 2014; 192(2); 225-33
2.. Meisels IS, Loke J, The pulmonary effects of free-base cocaine: A review: Cleve Clin J Med, 1993; 60(4); 325-29
3.. Mohamed MA, Abraham R, Maraqa TI, Elian S, Cocaine-induced type-A aortic dissection extending to the common iliac arteries: Cureus, 2018; 10(1); e2059
4.. Terra Filho M, Yen CC, Santos Ude P, Muñoz DR, Pulmonary alterations in cocaine users: Sao Paulo Med J, 2004; 122(1); 26-31
5.. Graziani M, Antonilli L, Togna AR, Cardiovascular and hepatic toxicity of cocaine: Potential beneficial effects of modulators of oxidative stress: Oxid Med Cell Longev, 2016; 2016; 8408479
6.. Wright NM, Martin M, Goff T, Cocaine and thrombosis: A narrative systematic review of clinical and in-vivo studies: Subst Abuse Treat Prev Policy, 2007; 2; 27
7.. Hobbs WE, Moore EE, Penkala RA, Cocaine and specific cocaine metabolites induce von Willebrand factor release from endothelial cells in a tissue-specific manner: Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2013; 33(6); 1230-37
8.. Karila L, Petit A, Lowenstein W, Reynaud M, Diagnosis and consequences of cocaine addiction: Curr Med Chem, 2012; 19(33); 5612-18
9.. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Cocaine: An updated overview on chemistry, detection, biokinetics, and pharmacotoxicological aspects including abuse pattern: Toxins (Basel), 2022; 14(4); 278
10.. Salabei JK, Khan S, Khan A, ANCA-associated intrahepatic duct injury associated with levamisole-adulterated cocaine: Case Reports Hepatol, 2020; 2020; 8867183
11.. Fan T, Macaraeg J, Haddad TM, A case report on suspected levami-sole-induced pseudovasculitis: WMJ, 2017; 116(1); 37-9
12.. , Agranulocytosis associated with cocaine use – four States, March 2008-November 2009: MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009; 58(49); 1381-85
13.. Dolkar T, Hamad AM, Han MM, Cocaine and opioid-induced acute liver injury: A rare case report: Cureus, 2022; 14(3); e23630
14.. Ansari M, Arshed S, Islam M, Sen S, Yousif A, A case of reversible drug-induced liver failure: Clin Case Rep, 2017; 5(7); 1181-83
15.. Philips CA, Chooracken MJ, Mahadevan P, Augustine P, S(n)orting out the problem: Fever of unknown origin and unexplained abnormal transaminases in a young male: Cureus, 2017; 9(8); e1543
16.. Sharma T, Kumar M, Rizkallah A, Cocaine-induced thrombosis: Review of predisposing factors, potential mechanisms, and clinical consequences with a striking case report: Cureus, 2019; 11(5); e4700
17.. Griffin D, Cha S, Cocaine: a provoking risk factor in venous thromboembolism: Cureus, 2019; 11(12); e6520
18.. Shah R, Patel A, Mousa O, Manocha D, Crack lung: Cocaine-induced lung injury: QJM, 2015; 108(9); 749
ИСТОЧНИК: