Рак простаты. Часть 1

Касаясь лечения отдельных нозологий, мне бы хотелось начать с другого, но поступил запрос на рак предстательной железы. Вопрос действительно актуальный, настолько, что скрининг ПСА (одного из самых информативных маркеров в онкологии) вошел в стандарты диспансеризации во всем мире. Так ли он нужен?

Анализ крови на ПСА – простат-специфический антиген – действительно чувствительный метод для определения рака простаты, и превышение его свыше 4 нг/мл (эта цифра является нормой только для людей, не получавших лечение от рака простаты!) может с высокой степенью вероятности свидетельствовать о развитии болезни. Почему я усомнилась в ценности его определения у всех категорий мужчин? Дело в том, что рак простаты стратифицируется на группы риска (см табличку) в зависимости от трех показателей: уровень ПСА, количество баллов по шкале Глисона (это особая классификация, которая касается только рака простаты и отражает практически ту самую степень дифференцировки, о которой мы говорили ранее, просто шкала другая) и местное распространение болезни в простате.

Так вот, выяснилось, что рак простаты низкого риска (6 баллов по Глисону), распространение в пределах T1- T2a (классификация TNM см в более ранних публикациях), уровень ПСА до 10 нг/мл) особенно у возрастных мужчин (ожидаемая продолжительность жизни в пределах 10 лет, это как правило 70+) –течет настолько медленно и «доброкачественно», что любые методы лечения его не приводят к увеличению продолжительности жизни больного и могут только ухудшить ее качество. У этой категории мужчин установление рака простаты низкого риска не приводит ни к чему, кроме стресса у больного. Опять же, не все больные согласны с тактикой «активного наблюдения» , которая рекомендуется в таких случаях и заключается в регулярной биопсии и взятии крови на ПСА. Поэтому среди больных этой возрастной категории скрининг ПСА – дело сомнительное. Однако у остальных – нет. И поэтому в целом ежегодное определение ПСА - must have для мужчин в возрастной категории 50-70 лет.

Что делать больным низкого и промежуточного рисков? Это T1-2, Глисон 6-7 и ПСА до 20.

Мужчинам, ожидаемая продолжительность жизни которых выше 10 лет (обычно это моложе 70 лет, но сопутствующие заболевания тоже учитываются), надо лечиться. Ранее возрастным больным назначали гормонотерапию, теперь от этой практики, слава Богу, отошли, и следует выбирать один из вариантов так называемого дефинитивного лечения. И на консилиумах предлагают – выбирайте. Больные обычно недоумевают – как так, это Вы, доктор, должны мне сказать, что лучше! Так вот, по результатам многочисленных исследований на многих тысячах больных, ни один из методов не показал приоритет у этой категории больных над другими. И поэтому Вам придется выбрать. А выбор широк:

a) то, что называется полным хирургическим стадированием. После удаления простаты мы знаем точную градацию по Глисону (а она может отличаться от биопсийной), степень вовлечения органа (одна или две доли), выход за пределы его капсулы (это важно!), поражение семенных пузырьков и, что важно, после качественно выполненной операции – вовлечение лимфоузлов таза, поскольку радикальная простатэктомия предполагает тазовую лимфодиссекцию. И если заинтересованность капсулы, семенных пузырьков, поражение долей мы можем уточнить по МРТ, то поражение лимфоузлов – уже сложнее, поскольку МРТ видит метастазы только в случае уже макроскопического увеличения узлов и изменения их формы, а ранние их изменения – нет. ПЭТ-КТ с PSMA или холином в стандарты первичной диагностики простаты, насколько мне известно, не входит, да и не особо нужна, поскольку очаги размером менее 5 мм также проблематичны для нее. Справедливости ради надо отметить, что метастазы в лимфоузлы таза при низком и промежуточном риске выявляются довольно редко, что даже допускает отказ от лимфодиссекции при низком риске болезни.

Б) вторым плюсом операции является то, что называется, приверженность больных. Это национальная черта русского характера – пусть мне лучше все отрежут! И при такой стадии – вполне резонно. Но, однако, есть и некоторые особенности, о которых не все больные знают:

1) проблемы с потенцией после операции. Для того, чтобы с этим бороться, разработаны и внедрены специальные методики, в том числе нервосберегающая простатэктомия, которая, тем не менее, при продвинутых процессах затруднительна. Здесь лучше разговаривать с хирургом. К хирургам же адресую вопрос роботизированной простатэктомии, которая в последнее время набирает обороты – скажу лишь, что в России пока опыт ограниченный, и я видела примеры, когда после таких операций остаточная ткань простаты составляла примерно ее половину. Это, конечно, исключение, но… в общем – идите на опытного хирурга. Да, проблемы с потенцией могут возникнуть и после лучевой терапии. Однако там проблемы набирают обороты медленно (и не всегда), после оперативного вмешательства это случается одномоментно.

2) проблемы c неудержанием мочи. Обычно они заканчиваются в течение 1-2 мес после операции, но есть «несчастливцы», которых эта проблема сопровождает потом длительное время.

А) #низкодозная брахитерапия – это когда в условиях операционной, и как правило, эпидуральной анестезии, через промежность в простату внедряются зерна радиоактивного йода. Важно распределить их по всему объему простаты, обойдя уретру. В данном случае облучение проводится «изнутри» простаты, т е источники находятся внутри ее (и остаются там на всю жизнь). Преимущество этого метода - быстро. Вам единожды внедряют источники, и через несколько дней Вы свободны. Правда, придется немного подождать, пока активность источников внутри Вас не упадет до безопасного для окружающих уровня. Зерна радиоактивного йода отдают свой «заряд» примерно в течение 3 месяцев, и в течение этого времени детей на колени сажать не следует. Еще один плюс – в зоне опухолевого роста, непосредственно вокруг источников, достигается высокая доза излучения. Однако, этот же плюс является и минусом, потому что установка источников вокруг уретры чревата поздними стриктурами (сужением) уретры, в связи с чем этот метод не рекомендуется при предсуществующих травмах уретры и простаты (например, если в анамнезе ТУР – трансуретральная резекция по поводу аденомы простаты) и проблемах с мочеиспусканием (скорость потока мочи ниже 10 мл/сек). Метод показан при градации по шкале Глисона 6 или 7 (3+4), уровне ПСА до 15, локализации процесса в пределах капсулы и объеме простаты не более чем 50 куб см. Имеют значение и анатомические особенности пациента (взаиморасположение простаты и лобковой кости). Кроме того, этот метод рукозависимый, и доступ к нему бывает ограничен, что, однако, не делает его хуже остальных.

Б) #высокодозная брахитерапия – она при раке простаты низкого и благоприятной группы промежуточного риска показана в самостоятельном виде (без дистанционного облучения) и используется относительно редко, поскольку требует как минимум два внедрения игл с промежутком в неделю, и четыре фракции облучения (т.е. дважды придется дважды переночевать с внедренными в промежность иглами). Отличие ее от низкодозной заключается в том, что источник заводится в простату на время и «путешествует» по заранее внедренным каналам по определенной, заранее созданной программе. Мощность такого источника намного выше, чем зерен йода, но и время «отдачи» радиоактивного заряда намного меньше. Есть и другие отличия в этих методах, но они видны специалистам, и тут мы их касаться не будем

В) наконец, традиционный метод лучевого лечения – #дистанционнаялучеваятерапия. Это процесс бескровный, но достаточно долгий – современные стандарты предусматривают 27-28 фракций 5 раз в неделю, то есть это почти 6 недель ежедневного посещения ускорителя (кроме выходных). Это основной минус данного метода. Переносится он в целом неплохо и в силу практически полного отсутствия специальных условий наиболее распространен (из лучевых методов) не только в России, но и за рубежом. Иногда онкологи пугают больных – Вам все сожгут и не вылечат! Какие у них для этого основания? Дело в том, что рак простаты – достаточно упрямый вид рака, для излечения которого требуются высокие дозы, при низком Глисоне достигающие 78-80 Гр классического режима. Рядом же с простатой находится мочевой пузырь и прямая кишка, которые (и особенно кишка) такие дозы не любят и выдерживают намного меньше. Поэтому раньше, когда мы ориентировались только по 1-2 срезам КТ (#2D планирование) и не имели в руках такого волшебного инструмента, как #IGRT(#image guided radiation therapy), частенько так и получалось – мочевой пузырь и прямая кишка получали слишком много, и в итоге, по истечении 6-12 мес мы имели симптомы хронического цистита или ректита или, упаси Боже, язвенного поражения прямой кишки и мочевого пузыря. Частота осложнений превышала 10%, особенно до массового перехода от гамма-аппаратов к ускорителям. Вопросы имелись и к показателям локального контроля – не всегда удавалось достичь излечения болезни. На сегодняшний день дело обстоит иначе:

• во первых, мы планируем в режиме 3D – то есть у нас есть набор срезов КТ всего малого таза, и мы точно знаем топику мочевого пузыря и прямой кишки относительно простаты

• во вторых, у нас есть рекомендованные дозно-объемные ограничения (то есть мы знаем, что для того, чтобы оставаться в пределах 1-2% возможности осложнений – приемлемый уровень токсичности – нам не следует допускать, чтобы определенный объем прямой кишки получал более такой-то дозы). Такие же ограничения разработаны для мочевого пузыря, головок бедренных костей, тонкого кишечника, они известны, опубликованы, и их необходимо соблюдать при создании плана облучения. Получены эти рекомендации в течение долгого времени клинической практики и статистической обработки планов уже пролеченных больных. Их соблюдение сводит риск осложнений почти к нулю. Кроме ограничений, касающихся критических органов, есть определенные требования к «покрытию» мишени необходимой дозой облучения, и соблюдение этих требований значительно повышает вероятность полного излечения.

• самое главное, у нас есть возможность проверять соответствие того красивого плана облучения, который мы создадим, реальному положению дел на ускорителе (#IGRT). Дело в том, что простата – орган очень подвижный, положение его зависит от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, и если наполнение мочевого пузыря можно стандартизировать (например, помочившись и выпив стакан воды за 45 минут до разметки и в последующем каждой укладки на аппарате), то наполнение прямой кишки стандартизировать намного сложнее. Именно (но не только) поэтому Вас просят соблюдать диету со сниженным содержанием газообразующих продуктов и опорожнять прямую кишку перед разметкой и сеансами облучения. Что мы делаем на ускорителе? Мы делаем «пристрелочную» КТ прямо на лечебном столе и смотрим, действительно ли положение внутренних органов и костей таза соответствует таковому на разметке (сравниваем нашу КТ с той, которая использовалась при создании плана облучения). Мы убеждаемся в том, что, условно говоря, в том месте, где должна быть простата, не находится внезапно «прилетевший» из вышележащих отделов в прямую кишку газовый пузырь, мочевой пузырь не перерастянут, и контуры простаты совпадают с таковыми в плане облучения. И главное, если мы обнаружим несоответствие , мы можем исправить положение, подвинув стол ускорителя. Иногда этого бывает недостаточно, и нужно снять больного со стола, чтобы он «накопил» мочу в мочевом пузыре или наоборот, помочился, или, извините, выпустил газ из кишки. Так вот, такие проверки при раке простаты в оптимуме следует делать не реже двух раз в неделю, а в идеале ежедневно. Это требует времени, и в мире есть мало клиник, которые это могут себе позволить. Однако, существуют ускорители, в которых такие «проверки» запрограммированы перед каждым сеансом, и весь процесс, вместе с сеансом облучения, проходит значительно быстрее. В любом случае, любой современный ускоритель предусматривает возможность такой проверки, главное, чтобы доктор и оператор такой возможностью пользовались. По факту получается, что лучевое лечение опухолей такой же рукозависимый метод, как и все прочие J

Кроме перечисленных методов, есть дистанционная лучевая терапия в гипофракционированном режиме, когда вся необходимая доза отпускается всего за 5 сеансов. Это быстро, удобно и так же эффективно, как и обычный протрагированный (долгий) курс, однако имеет ограничения по показаниям, во-первых, и особые требования по проведению, во-вторых. При использовании разовой очаговой дозы 7 Гр необходимо следить за простатой не только перед началом сеанса лечения, но и в его процессе, что, как правило, требует внедрения в простату специальных рентгенконтрастных маркеров (технически это похоже на биопсию и выполняется за 7-10 дней до разметки). Технически это возможно сделать на продвинутых ускорителях, например, последней версии Varian True Beam, и на Киберноже.

Протонная лучевая терапия. Не внедняясь в детали, ее особенность – возможность отпустить дозу с 1-2х полей и сократить объем тканей, получающих низкую дозу (так называемая «low dose bath»). Преимуществ с точки зрения локального контроля этот метод не имеет, а стоит намного дороже. Протонная лучевая терапия – прекрасная опция, но в полной мере ее преимущества реализуются при лечении детей и при повторном облучении.

Еще раз подчеркну, что при раке простаты низкого и промежуточного рисков ни один из локальных методов, включенных в стандарты, не показал преимущества перед другими.

Есть еще HIFU, но с Вашего разрешения, на сегодня уже слишком, и в стандарты этот метод не входит.

1) ПСА

2) МРТ малого таза (при раке простаты – лучше с контрастом), с обозначением объема простаты

3) УЗИ (а лучше КТ с контрастом) брюшной полости, КТ легких. В идеале (и особенно при уровне ПСА выше 20) – сцинтиграфия костей скелета. Основные «слабые» места при раке простаты высокого риска – это кости и забрюшинные лимфоузлы. Зарубежные исследователи считают, что обследование на отдаленные метастазы при низком риске заболевания можно опустить, но если ПСА приближается к 20, а Глисон 7 и выше, это нужно сделать.

4) Многоточечная биопсия простаты. Причем именно в этой последовательности – сначала МРТ, а потом биопсия. При последней простата травмируется, и получить достоверную картинку распространенности по МРТ невозможно.

5) Лучше иметь такое исследование, как урофлоуметрия – параметры мочеиспускания. Дело в том, что рак простаты часто сочетается с аденомой, или сам по себе вызывает ухудшение мочеиспускания. При плохом качестве струи мочи или большом объеме простаты лучевые реакции могут вызвать острую задержку мочи, а для того чтобы ее избежать (но не только для этого), перед лучевым лечением на 3-4 месяца назначается гормонотерапия. Это входит в стандарт лечения рака промежуточного риска. При раке простаты высокого риска гормонотерапия продолжается до 2х-3х лет.

Перед принятием решения всегда постарайтесь выслушать мнения нескольких сторон – пусть это будет оперирующий уролог, лучевой терапевт, онколог общего профиля. Читайте. Стандарты лечения выложены в рекомендациях #RUSSCO и американских гайдлайнах #NCCN. Все это имеется в широком доступе. И, естественно, в Вашем конкретном случае могут быть факторы, которые склонят чашу весов в пользу конкретного метода. И таким фактором может быть даже Ваше внутреннее продпочтение. Это нормально.

P.S. Распределение больных по группам риска несколько сложнее, чем показано на картинке ниже, но для упрощения восприятия я показала именно эту картинку. Группы «низкого» и «очень низкого», а также «высокого» и «очень высокого» рисков, равно как и неблагоприятную и благоприятную подгруппу промежуточного риска, на мой взгляд, необходимо различать специалистам. Но будут вопросы – с удовольствием отвечу.

В следующих выпусках я расскажу о лечении рака простаты высокого риска, а также мониторинге после лечения и понятии биохимического рецидива...

Автор статьи Тер-Арутюнянц Светлана Андреевна Врач-радиотерапевт, врач-онколог Клиники К+31