TALENTOP: готова ли конверсионная хирургия изменить лечение рака печени?

Конверсионная хирургия при распространённом раке печени: что действительно доказало исследование TALENTOP

В еженедельной подборке «Мировые новости высокотехнологичной хирургии» мы обратили внимание на результаты рандомизированного исследования III фазы TALENTOP.

В исследование включали пациентов с гепатоцеллюлярным раком, макроваскулярной инвазией и без внепечёночных метастазов. После начальной терапии атезолизумабом и бевацизумабом пациенты со стабилизацией заболевания или частичным ответом, у которых стала возможна радикальная резекция, были рандомизированы в две группы: хирургическое лечение с последующей терапией либо продолжение лекарственного лечения.

Из 489 пациентов, начавших индукционную терапию, до рандомизации дошёл 201 пациент. Медиана времени до неудачи лечения составила 20,4 месяца при хирургической стратегии и 11,8 месяца при продолжении лекарственной терапии. При этом данные по общей выживаемости пока остаются незрелыми.

Первоисточник: Hui-Chuan Sun и соавт. Liver resection after atezolizumab and bevacizumab versus maintenance therapy for locally advanced hepatocellular carcinoma (TALENTOP): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial.
Публикация в PubMed
Карточка исследования NCT04649489

Главный вопрос заключается в том, доказало ли TALENTOP клиническую пользу конверсионной резекции — или пока только показало преимущество по промежуточной конечной точке у исключительно тщательно отобранных пациентов.

Мнение эксперта

Алексей Владимирович Чжао -
доктор медицинских наук, профессор, специалист в области абдоминальной хирургии, трансплантологии и хирургической онкологии, один из специалистов, стоявших у истоков развития трансплантации печени в России.

Ответы профессора А.В. Чжао приводятся без изменений.

1. Какие критерии, помимо отсутствия прогрессирования по RECIST, должны определять возможность резекции после атезолизумаба и бевацизумаба: тип сосудистой инвазии, распространённость тромба, биологический ответ, уровень AFP, функциональный резерв печени?

Возможность выполнения операций при местнораспространенном первичном раке печени после неоадьювантной возможен лишь:

- при ответе на лечение в виде стабилизации процесса или частичном ответе

- при возможности R0 резекции без необходимости выполнения сложных реконструктивных вмешательств на сосудах

- Снижении уровня AFP или PIVKA II

- Достаточном функциональном резерве печени по данным ICG теста, отсутствии цирроза печени Чайлд-Пью В -С.

2. Достаточно ли увеличения времени до неудачи лечения с 11,8 до 20,4 месяца, чтобы менять практику до получения зрелых данных по общей выживаемости? Насколько корректна эта конечная точка, если в хирургической группе измеряемая опухоль физически удалена?

После удаления опухоли целесообразно частоту безрецидивной и общей выживаемости в сроки 1-3-4-5 лет , оценивать медиану общей выживаемости, при условии слепой рандомизации сравнивают общую выживаемость в группах консервативного и оперативного лечения после неоадьювантной химиотерапии

3. Только 201 из 489 пациентов дошли до рандомизации. Как отделить истинный эффект операции от отбора больных с наиболее благоприятной биологией опухоли?

Истинный эффект от операции на прямую связан со стадией болезни, наличием циркулирующих в крови опухолевых клеток, молекулярно-генетическим профилем опухоли и ее биологией, а также множеством эпигенетических и неподдающихся анализу индивидуальных факторов, поэтому отделить истинный эффект от операции не возможно.

4. Какие технические и периоперационные риски наиболее существенны после комбинации атезолизумаба и бевацизумаба — кровотечение, заживление, печёночная недостаточность, оптимальный интервал отмены препаратов? В каких центрах такую стратегию можно применять безопасно?

Основными побочными эффектами являются кровотечения и артериальная гипертензия, лекарственный гепатит с подъемом АСТ и АЛТ, ЩФ, билирубина, что требует своевременной коррекции и, в ряде случаев, временной отмены препаратов. Целесообразно завершить медикаментозное лечение за 3-4 недели до предполагаемой операции

5. Насколько результаты китайского исследования применимы к российской практике с иным этиологическим спектром заболеваний печени, доступностью лекарственной терапии и организацией онкологических консилиумов? Следует ли пока ограничить эту стратегию протоколами и экспертными центрами?

Протокол лечения первичного рака печени стандартизирован и выбирается онкологическим консилиумом, опыт китайских коллег, несомненно, может быть учтен при лечении пациентов с гепатоцеллюлярным раком.

Редакционный вывод

Комментарий профессора Чжао подтверждает, что конверсионная резекция может рассматриваться только после объективного ответа на лекарственную терапию, при возможности R0-резекции и достаточном функциональном резерве печени. Одновременно эксперт обращает внимание на невозможность полностью отделить эффект операции от биологических особенностей тщательно отобранных пациентов и считает необходимой оценку отдалённой безрецидивной и общей выживаемости.

Таким образом, TALENTOP создаёт серьёзное основание для дальнейшего изучения хирургической стратегии, но пока не позволяет автоматически переносить её на всех пациентов с гепатоцеллюлярным раком и макроваскулярной инвазией. На современном этапе решение должно приниматься индивидуально онкологическим консилиумом с учётом ответа опухоли, технической резектабельности и функционального состояния печени.