ScreeningTales #11: меланома и опухоли кожи
Каждый слышал такие страшные слова, как «меланома» и «рак кожи». Нередко эти термины отождествляют, и люди приходят в ужас, когда сталкиваются с такими диагнозами.
На просторах интернета часто можно встретить, что меланому называют «королевой злокачественных опухолей». В этом выпуске мы решили разобраться, что же представляет собой меланома и рак кожи, а также зачем нужен скрининг.
Содержание
- Что такое меланома и рак кожи
- Зачем вообще нужен скрининг опухолей кожи?
- Что по факторам риска?
- Диагностика опухолей кожи
- Работает ли скрининг меланомы?
- Профилактика меланомы
- Бонус: топ-3 стыдных вопроса о меланоме кожи
- Для тех, кто все пропустил
Что такое меланома и рак кожи?
Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо вспомнить строение кожи. Она состоит из 3 слоев: эпидермис, дерма и гиподерма. Эпидермис представлен 5 слоями:
- Роговой (stratum corneum);
- Блестящий (stratum lucidum);
- Зернистый (stratum granulosum);
- Шиповатый (stratum spinosum);
- Базальный (stratum basale).
Злокачественные опухоли кожи разделяют на эпителиальные (базальноклеточный, плоскоклеточный рак) и неэпителиальные (меланома).
- Базальноклеточный рак (базальноклеточная карцинома, базалиома) – наиболее распространенная форма рака кожи, которая происходит из клеток базального слоя эпителия и его придатков. Эти опухоли ранее назывались «эпителиомами» из-за их низкого метастатического потенциала. Тем не менее, термин карцинома уместен, поскольку они являются местноинвазивными и агрессивными по отношению к коже и окружающим структурам, включая кости.
- Плоскоклеточный рак – злокачественная опухоль, возникающая из эпидермальных кератиноцитов. Плоскоклеточный рак кожи является вторым по распространенности раком кожи после базалиом (около 20% от всех случаев рака кожи).
- Меланома относится к злокачественным опухолям, которые развиваются из меланоцитов, поэтому меланому нельзя отнести к раку кожи.
Меланоциты представляют собой крупные отростчатые клетки, являющиеся производными нервного гребня. Наиболее широко меланоциты представлены в коже, а именно в эпидермисе и волосяных фолликулах, и, в меньшей степени, в дерме. Данные клетки также находятся в мягкой мозговой оболочке, в слизистой оболочке носа, полости рта, среднего уха, прямой кишки, шейки матки и влагалища. Таким образом, локализация меланомы далеко не всегда ограничивается кожей.
Меланома представляет собой агрессивное заболевание с высоким метастатическим потенциалом. Данная опухоль ассоциирована с более плохим прогнозом и оправдывает свой статус «королевы злокачественных опухолей».
Зачем нужен скрининг злокачественных опухолей кожи?
Анализ данных исследований «Nurses' Health Study» (1986–2006 гг.) и «Health Professionals' Follow-up Study» (1988–2006 гг.) показал, что в США за последние 20 лет заболеваемость базальноклеточным раком возросла с 519 случаев на 100 000 населения до 1019 случаев на 100 000 населения среди женщин, и с 606 случаев до 1488 случаев на 100 000 населения – среди мужчин.
Точная распространённость плоскоклеточного рака кожи неизвестна. В Великобритании в период с 2013 год по 2015 год заболеваемость составляла 77 случаев на 100 000 населения, со средним ежегодным увеличением количества новых случаев на 5%. Рост заболеваемости может быть связан с более частым пребыванием на солнце, распространенностью соляриев, совершенствованием методик выявления рака кожи.
Ежегодная заболеваемость злокачественной меланомой в Европе колеблется от 3–5 случаев на 100 000 населения в странах Средиземноморья до 12–35 на 100 000 в странах Северной Европы, тогда как в Австралии и Новой Зеландии она может достигать более 50 случаев на 100 000 населения. В CША меланома занимает 5 место среди онкологических заболеваний у мужчин и женщин.
Учитывая статистические данные, невозможно отрицать, что меланома и рак кожи – это социально значимая проблема.
Что относится к факторам риска?
- Ультрафиолетовое излучение
В настоящее время ни для кого не секрет, что солнечное воздействие на кожу ассоциировано с повышенным риском развития меланомы и рака кожи. Метаанализ 51 исследования показал, что получение солнечных ожогов в детском возрасте почти в два раза повышает риск развития меланомы во взрослом возрасте.
Проведены работы, доказывающие, что переезд в течение первых 10 лет жизни в регионы с высоким ультрафиолетовым индексом приводит к повышенному риску развития меланомы и рака кожи до показателей, сходных с таковыми у жителей, родившихся в этих же регионах; и, наоборот, переезд в более позднем периоде жизни связан с пониженным риском развития рака кожи по сравнению с коренными жителями этих регионов. Также было установлено, что регулярное использование солнцезащитного крема с SPF 15 в течение первых 18 лет жизни уменьшает риск возникновения базальных и плоскоклеточных карцином кожи на 78%.
2. Фототип кожи
Существует шкала оценки фототипов кожи по Фитцпатрику. Она включает 6 разновидностей, представленных на картинке ниже. Шкала задумывалась как способ оценки реакции различных типов кожи на воздействие ультрафиолетовым излучением.
В настоящий момент установлено, что обладатели кожи с I и II фототипами имеют более высокий риск возникновения меланомы.
Дело в том, что меланоциты синтезируют два типа меланина: феомеланин и эумеланин. Последний прежде всего оказывает солнцезащитное действие, снижая проникновение солнечного излучения сквозь эпидермис, а также обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов. В то время как феомеланин неустойчив к солнечному излучению и является фототоксичным: способен окисляться, в результате чего образуются свободные радикалы кислорода, повреждающие окружающие структуры клеток. Соотношение содержания в коже двух типов меланина определяют ее окраску и формирует различные этнические особенности.
В случае I и II фототипов содержание феомеланина выше по сравнению с V и VI фототипами.
3. Наличие меланомы или рака кожи в семейном анамнезе.
Около 10% меланом являются наследственными.
Как интересный пример, можно выделить FAMMM — синдром семейной атипичной множественной меланомы, которая развивается из меланоцитарных невусов кожного покрова. Представляет собой аутосомно-доминантный генодерматоз, обычно характеризующийся наличием большого числа (более 50) меланоцитарных невусов и семейной историей меланомы. Данный синдром связан с мутацией гена CDKN2A и показывает низкую пенетрантность и переменную экспрессию.
4. Хроническое воспаление, травматизация кожи (более характерно для рака кожи).
5. PUVA – терапия.
Данный метод лечения тяжелых форм псориаза заключается в использовании фотоактивного вещества (псоралены — класс фурокумаринов) совместно с облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением (UVA), что ассоциировано с повышенным риском возникновения меланомы в будущем.
6. Лекарственные препараты (применение BRAF-ингибиторов и т.д.) и др. факторы.
Были опубликованы клинические случаи с описанием вторичной кожной меланомы у пациентов, получавших только ингибиторы BRAF или их комбинацию с ингибиторами MEK. Неясно, основана ли эта связь на прямом эффекте ингибирования BRAF или на выявлении синхронных меланом, которые могли уже присутствовать на момент начала лечения.
Диагностика в рамках скрининга
Дерматоскопия — неинвазивный метод исследования кожных образований. Этот метод за счет уменьшения отражения лучей света на границе раздела «роговой слой – воздух» и увеличения изображения позволяет визуализировать структуры образований, недоступные при осмотре невооруженным глазом.
После нанесения иммерсионной жидкости на кожу (это могут быть бесцветное прозрачное масло, вода или спирт) контактная плата дерматоскопа прижимается к месту поражения и производится визуальная оценка картины.
В настоящее время существует большое количество моделей дерматоскопов. С целью повышения информативности дерматоскопия может дополняться люминесцентными методиками и спектральным анализом. Необходимо понимать, что дерматоскопия является всего лишь дополнительным методом обследования, позволяющим повысить качество визуальной диагностики опухолей кожи. Заключительный диагноз устанавливается исключительно на основании данных патоморфологического исследования.
Традиционно для оценки вероятности меланомы оцениваются следующие параметры образования (правило ABCDE):
- Asymmetry – пигментное образование необходимо мысленно разделить пополам и оценить симметричность одной половины по отношению к другой);
- Border irregularities — неровные края образования;
- Color variegation – наличие нескольких оттенков красного, синего, черного, серого или белого;
- Diameter — диаметр ≥6 мм
- Evolution – изменение размеров, формы, цвета пигментного образования в динамике.
Для простоты запоминания в России были выведены аналогичные правила, названные «ФИГАРО»:
— Форма: возвышающаяся над уровнем кожи
— Изменение размеров, ускорение роста
— Границы: неправильные, края изрезанные
— Асимметрия: одна половина опухоли отличается от другой
— Размеры: крупные – диаметр опухоли обычно превышает 5мм
— Окраска: неравномерная
В рамках данного обзора мы не будем вдаваться в тонкости дерматоскопии, в особенности разделения паттернов (рисунков) пигментных образований. Достаточно будет сказать, что при дерматоскопическом анализе обращают внимание на мультикомпонентный паттерн (название говорит само за себя).
Для лучшего восприятия прикрепляем серию «страшных» картинок меланомы.
Меланома #1
Меланома #2
Меланома #3
Базалиома #1
Плоскоклеточный рак #1
Эффективность регулярного скрининга меланомы
Учитывая плохой прогноз меланомы при обнаружении на поздних стадиях, кажется очевидной эффективность и польза скрининга новообразований кожи.
При изучении данного вопроса все оказывается не так просто, так как в настоящий момент не проведено ни одного крупного рандомизированного исследования, которое бы подтвердило или опровергло влияние скрининга на смертность от меланомы, а на основании существующих исследований трудно сделать однозначные выводы.
В 2000-е годы на территории Северной Германии было проведено исследование SCREEN, посвященное эффективности скрининговой программы меланомы кожи. В рамках этого исследования обследовано около 360 тыс. лиц в возрасте старше 20 лет. Скрининг проводился 116 дерматологами и 1673 врачами общей практики, предварительно прошедшими 8-часовый тренинговый курс. Через пять лет после проведения скрининга, смертность от меланомы среди взрослых в рамках данного пилотного исследования была почти на 50 процентов ниже по сравнению с показателями остальной части Германии. Однако снижение смертности, наблюдавшееся на пятилетней отметке, не было устойчивым; два года спустя показатели смертности вернулись к доскрининговому уровню. Другие обсервационные исследования не выявили однозначной связи между клиническим осмотром кожных покровов и выживаемостью при меланоме.
Не стоит забывать, что эффективность скрининга заболеваний кожи напрямую зависит от множества факторов. Например, большую роль в диагностике имеет человеческий фактор, а именно способность клинициста идентифицировать заболевание на ранней стадии, а также способность патолога верифицировать и гистологически верно определить стадию заболевания.
Несмотря на то, что польза скрининга остается недоказанной в исследованиях, в ходе теоретических рассуждений (наличие семейной истории меланомы; появление атипичных образований, на которое можно обратить внимание только специалист и т.д.) доводы становятся достаточно весомыми. Таким образом, право на то, проходить ли ежегодное обследование кожных покровов или нет, остается за вами.
Профилактика меланомы
К профилактическим мерам можно отнести использование солнцезащитных средств (SPF 30 и выше), планирование времени, проведенного на солнце, избегание получения солнечных ожогов, динамическое наблюдение пигментных образований.
По инициативе дерматологов из Бельгии разработана акция «День диагностики меланомы», которая с 1999 года и по настоящее время регулярно проводится в странах Европы, с 2004 г. в России (23 мая). Основной целью этого мероприятия является профилактика и своевременная диагностика опухолей кожи на ранних стадиях.
«День диагностики меланомы» — это отличный компромисс между противоречиями популяционного скрининга и общественной необходимостью в контроле над заболеваемостью. Лишенный обязательных элементов и построенный на добровольной основе, этот проект стал хорошей возможностью не забывать о своей коже. Рекомендуем и вам помнить об этом мероприятии и раз в год проходить профилактический осмотр кожных покровов:)
Топ-3 вопроса
- Если я травмировал родинку, то теперь у меня будет меланома и я умру?
Данный вопрос длительное время оставался дискуссионным, но на основании существующих данных в настоящее время можно сказать, что травматизация родинки (невуса) не является фактором риска развития меланомы.
2. Как жить после прочитанной информации, если у меня много родинок?
Спокойно жить дальше. По желанию — наблюдать за пигментными образованиями на коже и посещать ежегодные Дни профилактики меланомы в мае. При подозрении на изменения родинки – обратиться к врачу.
3. SPF – что это? И зачем это нужно использовать? Куда мазать?
Значение SPF, или sun protection factor, основывается на соотношении возникновения эритемы на защищенной солнцезащитным кремом коже по сравнению с незащищенной кожей. Вы можете определить эффективность солнцезащитного крема, умножив SPF на время, необходимое вам для того, чтобы получить солнечный ожог без солнцезащитного крема.
При этом стоит отметить, что солнцезащитные кремы с более высоким SPF действуют или остаются эффективными на коже не дольше, чем кремы с низким SPF, поэтому их необходимо постоянно наносить в соответствии с указаниями — обычно каждые два часа. Солнцезащитные средства с SPF 15 обычно рекомендуются для ежедневного использования, в случае длительного пребывания на солнце – c SPF 30 и выше.
Итоги
- К факторам риска возникновения новообразований кожи относят: ультрафиолетовое излучение, светлые фототипы кожи по Фитцпатрику, наличие меланомы или рака кожи в семейном анамнезе, хроническое воспаление, травматизация кожи (более характерно для рака кожи), PUVA – терапия, некоторые лекарственные препараты и др. факторы.
- Основным неинвазивным методом диагностики новообразований кожи является дерматоскопия.
- К настоящему моменту не проведено ни одного крупного рандомизированного исследования, которое подтвердило бы или опровергло влияние скрининга (как, впрочем, и программ активного выявления) на смертность от меланомы.
- 23 мая - день профилактики меланомы. Запишите в календаре!
Что стоит еще почитать
- US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K., Grossman D.C. et al. Screening for Skin Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016. 26;316(4):429-35. doi: 10.1001/jama.2016.8465;
- Mitchell T.C., Karakousis G., Schuchter L. Chapter 66: Melanoma. In: Niederhuber J.E., Armitage J.O., Doroshow J.H. eds. Abeloff’s Clinical Oncology, 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2020;
- Ribas A., Read P., Slingluff C.L. Chapter 92: Cutaneous Melanoma. In: DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A., eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
- В тексте использованы материалы из архива СНО по онкологии СПбГУ (автор презентации – Полина Шило) и иллюстрации из «Дерматоскопия новообразований кожи» (автор – Гетьман А.Д.)